ERRORES AX I ALES

La posición a xi a l corre cta de los b rackets está relaciona da con la inclinación dentaria en sentid o mesiodista l, de tal manera que e l eje ma yo r ve rtical del b racke t debe coincidir co n el eje longitud inal de l d iente , e igua lmente las aletas del b ra cket deben estar e quid istantes y para lela s a dich o eje .1 2 , 1 9 Se gún Nanda, e n cuanto al posicio namiento a xia l d e los b racke ts, e s común encontrar e rro res en la inclina ció n mesiodista l de incisivo s latera les supe riore s, premola res en e specia l lo s inferiores, y en dientes ad yacen tes al sitio de e xtra cción.3 2 , 3 9 , 6 2

Cuando el bracke t se ubica con una inclina ción axial inadecuada , se p roduce una altera ció n en la posición m esiodistal de los dient es que se hace evidente desde las primeras fases del tratamiento, es decir du rante la nive la ción. Fig.64

Fig.64. Representación esquemática de error axial. Tomado de McLaughing y Bennet19 e ilustración clínica del mismo en 11 y 21. Postgrado de Ortodoncia UCV

Este tipo de erro r puede producir p roblemas estéticos y funcionales que afectan tanto el sector anterior como el posterior, punto s d e contacto inadecu ados, rebo rdes ma rgina les desiguale s, falta de paralelismo ra dicula r, trián gu los negro s interp ro ximales , Fig.65

Es necesa rio recordar además qu e un diente inclinado re querirá ma yor espacio en la arcada para su co locación , mientras que uno más vertica l re quie re menor esp acio .4 , 1 4 , 2 3 , 2 4 , 3 6 , 3 7

Fig.66

Fig.66. Errores axiales. izq: incisivo lateral superior derecho (12) que requiere mayor espacio en el arco y der: menor espacio en el arco. Tomado de Gregoret 200323

En la Fig.67 se observa como la in clin ación a xia l e xa ge ra da del in cisivo centra l supe rio r izquie rd o ( 21) produce un efecto antiestético de asimetría .

Fig.67. Imagen clínica y radiográfica de error axial de colocación en 21. Postgrado de Ortodoncia UCV

Durante la fase de nivela ción , si los b rackets utilizado s son standard, los dientes antero -supe rio res se vertica lizan , lo que da

un aspecto de “teclas de piano”, debido a la ausencia de dobleces a rtístico s en el a rco . En ocasione s se re comienda recementar los brackets pa ra mejo rar la in clinación a xial de la ra íz, o bien e xa ge rar esto s doble ces , con e l objetivo de corre gir una discrepancia d e Bolton pre sente .2 , 7 , 1 1 , 1 4 , 1 9 Fig. 68

Fig.68. Dibujo esquemático del efecto de los dobleces artísticos en incisivos superiores. Tomado de Holdaway14

La Fig.69 izquie rda muestra la imagen clínica y radio gráfica de la inclina ción axial inadecuada de los in cisivo s laterales superio res (12 y 2 2), y la de la de recha muestra la corre cción luego de recementar estos brackets e n una posición co rrecta.

Fig.69. Izq: Imagen clínica y radiográfica de los Incisivos 12 y 22 con inclinación axial inadecuada, Der: Inclinación correcta posterior a la recolocación de los brackets. Postgrado de Ortodoncia UCV

En el caso d e brackets prea justados, es impo rta nte cementarlos co rre ctamente para que la información axia l contenida en ellos se exp rese de manera adecuada. En la Fig.70 izquie rda se pued e observa r la co locación in correcta de los brackets con prescripción de Ricketts en los incisivos centrales superio res (11 y 21) y a la derech a el resultado posterior al recementado d e lo s mismos en una p osición adecuada.

Es importante e va luar la imp licación que la inclinación a xial pueda tener en el aspecto estético , ya que pequeñas diferencia s no gene rarán gra ndes prob lemas, pero si son ma yores , los dientes lucirán antiestético s y pod rán aparece r lo s deno minados trián gu los ne gro s , como se apre cia en la figura 71 y 72.1 1 , 1 2 , 2 4 , 3 6 , 3 7 , 6 3

Fig.71. Izq: Esquema que ilustra la inclinación axial inadecuada de 21 y aparición de triángulos negros. Tomado de Varela24

Fig.72. Imagen clínica y radiográfica de inclinación mesiodistal exagerada en 11 y 21 y aparición de triángulos negros. Postgrado de Ortodoncia UCV

En casos de d ientes con alte racione s de forma y tama ño y bordes in cisales d esga stados, se de be tomar en cuenta alguna s conside raciones especiale s al momento de colocar los brackets

ya que las referencias que se u sa n normalmente co mo gu ía pueden conducir a errore s en la colocación de los brackets y en consecuencia de la s posiciones denta rias.

En este sentido Heise r y Schendell2 2 observaron qu e la colocación de los brackets en dientes anteriores mu y acampanados o triangula res , para lelos a la cara mesial , dicho aditamento no que da ba paralelo a l eje axial de l diente sino mas bien inclinado de tal manera que se ve mas gin giva l en mesial y mas oclusa l en distal, lo que oca sion a un movimiento d el diente en sentido horario, (dista l de la coron a y mesial de la ra íz) como puede ve rse en e l 11 y 21 de la Fig.73 y en este caso el borde incisal de esto s d ientes queda con u na inclina ción irre gula r po r lo que la tendencia ser ía a re staura rlos. Si po r el con trario e l bracket se co loca paralelo a la cara dista l, se aumenta la inclinación en sentido antihora rio de estos dientes y se favorece la aparición de triángulo s ne gro s en tre e llos. Fig.74. El auto r recomienda esta r conscientes que aú n colocando los brackets de la forma con vencio nal pueden producirse esto s prob lemas y se rá necesario vale rse de otros procedim ientos tales como desgate s interp ro ximales o restauraciones estéticas po sterio rmente . Fig.75

Fig.73. Representación esquemática del cementado según el borde mesial, Izq: inicial. Der: Final. Tomado de Heiser y cols 200122

Fig.74. Representación esquemática del cementado según el borde distal, Izq: inicial. Der: Final. Tomado de Heiser y cols 200122

Fig.75. Representación esquemática del cementado convencional según Heiser y col, Izq: inicial. Der: final. Tomado de Heiser y cols 200122

Para Vare la2 4 la colocación de los brackets en d ientes desgastados incisa lmente siguiendo e stas gu ía s como re ferencia conlle va a e rro re s a xiales importa ntes y en este caso la eva luación de los márgenes gin giva le s de esos dientes puede ser

la gu ía que oriente hacia una corre cta colocación de los brackets posterior a la etapa de nivela ción. Fig.76 y 77

Fig.76. Representación esquemática de brackets de incisivos colocados según el borde incisal desgatado. Tomado.de Varela24

Fig.77. Imagen clínica de brackets colocados según borde incisal. Postgrado de Ortodoncia UCV.

Gre goret2 3 y Mclau ghin g y Bennet1 2 recomienda n coloca r el bracket del can ino superio r con una inclina ción mesiod istal de 8º apro ximadamente para lo gra r que su cúsp ide se colo que dista l con respe cto al ca nino inferio r y lo grar así una mejor guía canina durante lo s mo vim ientos funciona les . (Fig.78 ) Esto también se puede logra r realizando un tip forwa rd acentuado en el arco de alambre a n ive l de l canino. La Fig.79 izquie rda correspo nde a la imagen clínica del canino supe rio r izqu ierdo (23) con una

inclinación adecua da y a la dere cha el mismo diente bastante recto.

Fig.78. Inclinación mesiodistal del canino de 8º. Tomado de Gregoret 20032

Fig.79. Izq: Imagen clínica de 23 con una inclinación adecuada. Der: 23 bastante recto. Postgrado de Ortodoncia UCV

En casos de tratamientos con extra cción de premola res, Proffit4 y Canut2 re comiendan inclina r las ranu ras de lo s brackets standard y varia r ligeramente la po sición a xial si e l b racket es preajustado , pa ra evita r la tendencia que tienen los caninos y premolare s a inclinarse y ro tar ha cia el espa cio de e xtracción durante el cie rre d e dichos espacio s. La inclina ción re co mendada es en forma de X p ara lo s canino s , es decir, mas hacia incisa l en mesial pa ra los caninos supe rio res e inferiore s (Fig. 80) y en

forma romboidal para los p remola re s, de tal manera que por mesial la ranura de los b rackets d e premola res sup erio res e inferiore s quede más gin gival de scrib iendo un rombo, como se muestra en la Fig. 8 1. Con este cambio se redu ce en gran parte la necesidad de realiza r doble ces de se gundo orden en e l arco, se contro la la inclinación de dichos d ie ntes , se corrige la rotación posterior a la tra slación y finalmente se consigue e l pa rale lismo radicu la r de los dientes ad yace ntes a los esp acios de extracción1 2 , 1 4 .Se muestra en la Fig.82 la radiografía final de un paciente en el cual se tom ó la previsión de angular la ranura de los b rackets stand ard, nótese la in clinación adecuada d el canino post tratamiento co n extraccione s de los primeros p remolares .

Fig.80. Representación clínica de la inclinación de las ranuras de los brackets para paralelizar las raíces de caninos. Postgrado de Ortodoncia UCV

Fig.81. Representación clínica de la inclinación de las ranuras de los brackets para paralelizar las raíces de premolares. Postgrado de Ortodoncia UCV

Fig.82. Inclinación adecuada de los caninos postratamiento con extracciones. Postgrado de Ortodoncia UCV

En el mercado e xisten brackets prea ju sta dos específico s de caninos y p remolares para los casos de extracción, sin embargo, alguno s autores no los recomien dan por sus va lores de inclinación e xcesivos y las repe rcusiones que pueden tener en las fases finales d el tratam iento. Ca nut2 y Proffit4 refieren que, en todo caso, estos bracke ts deben coloca rse con p recaución para e vita r que se produ zcan posicion es dentaria s inade cuadas y sobreco rre gidas. Por el contrario, Von Arx2 5 recomienda prescrip ciones con aumento de la inclina ción de lo s caninos superio res e inferiores para compensar el efecto de in clina ción indeseado p roducto del uso de las e lásticas cla se II y clase III respectivamente. Fig.83

En casos de pérd idas o ausencias d entarias , Mclau ghing y Bennet1 2 , 1 3 recomiendan va ria r la po sición a xia l del b racket de los diente s ad yacentes pre vio al tratamiento para ayuda r a consegu ir el para lelismo radicula r durante el cie rre de los espacios. Fig.84

Fig.84. Inclinación de bracket para lograr paralelismo radicular en caso de cierre de espacios o agenesias dentarias. Tomado de Mclaughing y Bennet12

En la siguiente imagen se observa clínica y radio gráficamente la falta de paralelismo radicula r posterio r al tratamiento o rtodó ncico con e xtra cc ió n de un incisivo inferio r y la consigu iente formación d el trián gu lo negro. (Fig.85 ) Con la Fig.86 igualmente se observa la inclinación axial inadecuada d el 41 una ve z te rminada la nive lación , por colocación inadecuada del bracket en e l mismo .

Fig.86. Imagen clínica y radiográfica que muestra inclinación axial incorrecta del 41 por colocación incorrecta del bracket. Postgrado de Ortodoncia UCV

En resumen , es importante resa lta r que e ste tipo de errores puede ser e valu ad o durante el transcu rso del tra tamiento ortodóncico por medio de ra diograf ía s panorá micas y periap icale s de co ntrol en las que puede ve rse la inclina ció n axial mesio d ista l de los dientes y los rebordes marginales3 2 , 3 9 permitiendo a sí ha cer las co rreccione s pertinentes .