UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLO GÍA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
Caraca s, 21 de Ma yo de l 2007
RELACIÓN EXISTENTE E NTRE LA COLOCACIÓN DE
LOS BRACKETS Y LAS POSICIONES DENTARIAS
DURANTE EL TRATAMIEN TO DE ORTODONCIA
Trabajo Especial de Grado p resentado ante la Ilustre Unive rsidad Centra l de Venezue la por la Odon tólo go Caro lina Ed ith Salinas W alker para optar al títu lo de Especialista en Ortodoncia
VUNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLO GÍA
POSTGRADO DE ORTODONCIA
Caraca s, 21 de Ma yo de l 2007
Autor: Ca ro lina Sa linas W Tutor: Irama Ro jas
RELACIÓN EXISTENTE E NTRE LA COLOCACIÓN DE
LOS BRACKETS Y LAS P OSICIONES DENTARIAS
VEREDICTO
Aprobado en No mbre de la Un ive rsidad Central de Venezue la por e l siguiente ju rado e xa minador:
Firma ____________________________________
Dra Irama Ro jas
Firma ________________________________ ____
Dra Rora ima Hu rta do
Firma ____________________________________
Dra Martha Torre s
Lugar y Fe cha ___ __________________________
Observa ciones
__________________________________________________ __________________________________________________
DEDIC ATORI A
A mi mama A mi hermana
AGR ADECIMIENTOS
A la vida por darm e salud y fuerza s para alcan za r todas las metas que me he p ropuesto
A mi mama por s u apoyo incond icional
A ti Ve ro porque eres mi alma gemela y mi fuente de inspiración
A todos mis com p añeros de l Postgrado por es ta r sie mpre cuando los nece site
A mi tutora que e s una gran profesora , persona y amiga . A todos los profesores , amigos y allegados que de una u otra manera contribuye ron con mi a prendizaje en e ste p ostgrad o
LIST A DE FIGUR AS
Pág.
Fig.1 Arco E de Angle 7
Fig.2 Perno y Tubo 8
Fig.3 Arco de Cinta 8
Fig.4 Forma básica del bracket de arco de canto 9
Fig.5 Bracket de Steiner 10
Fig.6 Representación esquemática de la forma del bracket 16 Fig.7 Brackets no programados o standard 18 Fig.8A Brackets parcialmente programados 20 Fig.8B Brackets completamente programados 20 Fig. 9 Brackets con 11º, 13º, 14º, 15º de inclinación 21 Fig.10 Dif. de espesor y curvatura de la base del bracket 21
de incisivo inferior (izq) y premolar inferior (der)
Fig.11 Rotación mesiodistal de la base del bracket de canino 22 Fig.12 Esquema del Eje Mayor de la corona clínica y EM
Fig.13 Rep. esquemática de la Corona clínica y el Eje 30 Mayor de la corona clínica, Plano de Andrews, EM
Fig.14 Relación clase I molar y canina de Andrews 31 Fig.15 Inclinación mesiodistal positiva de 5º 31 Fig.16 Esquema de valores promedios de inclinación mesio 32
distal descritas por Andrews
Fig.17 Torque coronario de + 7º (izq) y de -7º(der) 33 Fig.18 Esquema de los valores promedios 33
de inclinación bucolingual descritas por Andrews
Fig.19 Alineación de incisivos maxilares, mandibulares y 37 dientes posteriores
y radiografía
Fig.21 Altura ideal de las cúspides vestibulares y linguales 39 en maxilar superior (izq) y mandíbula (der).
Fig.22 Contactos oclusales ideales en los dientes posteriores 39 Fig.23 Relación molar de clase I, II, III 40
Fig.24 Sobremordida y resalte 41
Fig.25 Contactos interproximales estrechos 41 Fig.26 Paralelismo de raíces en una radiografía panorámica 42
Fig.27 Modelos de estudio 45
Fig.28 Radiografías Iniciales 46
Fig.29 Esquema del posicionamiento horizontal mesiodistal 47 Ilustración clínica de la utilización del espejo bucal
Fig.30 Líneas de referencia convencional para la colocación 47 de brackets anteriores y posteriores
Fig.31 Colocación vertical del bracket verticalmente 48 Fig.32 Líneas a tomar en cuenta durante la colocación de 49
brackets posteriores
Fig.33 Posición de brackets anteriores superior e inferior 50 Fig.34 (izq) colocación de la banda paralela al plano oclusal 51
(der) colocación del tubo paralelo al plano oclusal
Fig.35 Localización del tubo en sentido mesiodistal sobre 52 la ranura mesiovestibular
Fig.36 (izq) 10º de rotación del tubo del molar permite 53 rotación mesiovestibular del molar adecuada.
Fig.37 Estrella de Boone y Dougherty, Posicionador 55 de Alexander
Fig.38 Dibujo esquemático del instrumento de GIK 56
Fig.39 Instrumento de Geron 56
Fig.41 Sistema computarizado para colocar el bracket 57 Fig.42 Esquema de la posición del calibrador 58 Fig.43 Localización de EMCC, EM y Plano de Andrews 61
en los modelos de estudio
Fig.44 Línea de oclusión según Ricketts 62 Fig.45 Posicionamiento vertical ideal de Ricketts 63 Fig.46 Centro de la corona clínica según Mclaughing y B. 64 Fig.47 Ref. vertical de la mitad de la corona clínica del 6 67 Fig.48 Posición vertical de los brackets según Gregoret 68 Fig.49 (izq) colocación de los brackets en incisivos superio- 68
res y efecto sobre la guía incisiva (izq).
Fig.49 (der) posición del bracket del canino para mejor 68 guía canina y relación funcional (der)
Fig.50 Secuencia de colocación de brackets tomando 69 en cuenta el primer molar y el reborde marginal
Fig.51 Secuencia de colocación de brackets tomando 71 en cuenta el 5 y su reborde marginal
Fig.52 (izq) Rep. esquemática. de la colocación de los 71 brackets según la altura de sus rebordes marginales
Fig.52 (der) dientes nivelados según rebordes marginales 71 Fig.53 Visualización de errores finalizada la nivelación. 73 Fig.54 Esquema de la dirección del error horizontal 75 Fig.55 Vista oclusal del eje largo de los dientes 75 Fig.56 Sup: bracket del 22 hacia distal. Inf: recolocación 76 Fig.57 bracket standard hacia mesial del 31(izq) y del 44 76
nótese la falta de alineación en el arco
Fig.58 Rep. esquemática de la falta de ajuste y presión 77 Fig.59 Dibujo esq. A. del efecto de cementar el bracket
B. efecto de rotación obtenida 78 Fig.60 Rep. esquemática de la colocación de un bracket en 79
un premolar simétrico de manera convencional
Fig.61 Representación esquemática de la colocación de un 80 bracket hacia mesial según McNamara
Fig.62 Izq: intrusión de premolar en lugar del canino 80 Med: mesiorotación de primer molar y molar superior
Fig.63 Intrusión y mesiorotación del 24 81 Fig.64 Izq: rep. esquemática de error axial 82
der: ilustración clínica del error axial en 11 y 21
Fig.65 Izq: Imagen clínica y radiográfica de inclinación 82 axial incorrecta del 45
Fig.66 (izq) Incisivo lateral superior derecho (12) que 83 requiere mayor espacio en el arco
(der) incisivo lateral requiere menor espacio 83 Fig.67 Imagen clínica y radiográfica de error axial de coloca- 83
ción en el 21
Fig.68 Esquema del efecto de los dobleces artísticos 84 Fig.69 Izq: 12 y 22 con inclinación axial inadecuada 85
der: luego de recementar los brackets
Fig.70 Izq: Brackets con inclinación axial incorrecta 85 der: Posterior a los recementados de 11 y 21
Fig.71 Esq. ilustra inclinación axial inadecuada de 21 86 Fig.72 Imagen clínica y radiográfica de inclinación 86
mesiodistal exagerada de 11 y 21
Fig.73 Rep. esquemática del cementado según borde mesial 88 Izq: inicial der: final
Fig.74 Rep. esquemática del cementado según borde distal 88 Izq: inicial der: final
Fig.75 Rep. esquemática del cementado convencional 88 Izq: inicial der: final
Fig.76 Esquema de brackets colocados según borde incisal 89 desgastado
Fig.77 Imagen de brackets colocados según borde incisal 89 Fig.78 Inclinación mesidistal del canino de 8º 90 Fig.79 Izq: inclinación adecuada del canino der: inadecuada 90 Fig. 80 Rep. clínica de la inclinación de las ranuras para 91
paralelizar las raíces de los caninos
Fig.81 Rep. clínica de la inclinación de las ranuras para 91 paralelizar las raíces de los premolares
Fig.82 Inclinación axial adecuada de los caninos 92 postratamiento con extracciones
Fig.83 Rep. esquemática de la inclinación de ranuras para 92 disminuir efecto de elásticas clase II y clase III
Fig.84 Inclinación de bracket para lograr paralelismo radicu- 93 lar en caso de cierre de espacios o agenesias
Fig.85 Imagen clínica y radiográfica de inclinación axial 93 incorrecta de incisivos postextracción de un incisivo
Fig.86 Imagen clínica y radiográfica que muestra inclinación 94 axial incorrecta del 41 por colocación inadecuada
del bracket postnivelación
Fig.87 Rep. Esquemática de la dirección vertical del error 95 en el cementado del bracket
Fig.88 Ilustración de diferencias en el cementado vertical 96 de brackets de incisivos superiores
Fig.89 Ilustración clínica de error vertical antes y después de 96 realizar doblez de intrusión en el 21
Fig.91 Reborde del 41 con fractura mesial. Cementado del 97 bracket siguiendo el eje mayor
Fig.92 Esquema de brackets colocados según el eje mayor 98 y necesidad de restauración posterior
Fig.93 Márgenes gingivales armónicos 98
Fig.94 Márgenes gingivales irregulares en pacientes adultos 99 Fig.95 Arriba: imágenes de rebordes incisales de incisivos 100
superiores desgastados pre y postratamiento
Fig.96 Tratamiento de rebordes gingivales irregulares y 101 desgaste dentario
Fig.97 Recementado del bracket del 11 mas gingival para 102 igualar los rebordes gingivales
Fig.98 Dibujo esquemático de incisivos con anomalía 102 Fig..99 Izq: coronas clínicas grandes, brackets mas incisales 103 Der: coronas clínicas cortas: brackets mas gingivales 103 Fig.100 Esquema de 2 brackets colocados a la misma altura 104
en coronas de diferente tamaño se producirá variación en el torque
Fig.101 Diferentes formas y posiciones de canino pretrat. 105 Fig.102 Canino superior cuya cúspide fue remodelada 105 Fig.103 Canino restaurado incisalmente 105 Fig.104 Izq: colocación del bracket a una altura determinada 107
Med: recementado 1mm gingival Der: recementado 2mm mas gingival
Fig.105 Rep esquemática de la variación del torque en 107 incisivos con la colocación de los brackets
Fig.106 Variación del torque en premolares al variar la 108 posición del bracket mas gingival u oclusal
del bracket causa disminución del torque
Fig.108 Arriba: Esq. de dientes parcialmente erupcionados 110 Abajo: Imagen clínica de colocación del bracket en un
canino parcialmente erupcionado antes y después de la colocación del bracket
Fig.109 Esquema de corona normal (A) con la raíz 110 desplazada hacia palatino (B) y hacia vestibular (C)
Fig.110 Paciente poco colaborador con la higiene y con 111 necesidad de múltiples recementados
Fig.111 Ilustración clínica de incisivo con raíz desplazada 112 hacia palatino e inversión del bracket del 12
Fig.112 Banda del 6 inferior profundizada hacia gingival 113 Fig.113 Esquema de banda profundizada por mesial 113 Fig.114 Esquema de banda profundizada por distal 113 Fig.115 Inclinación del tubo de la banda por anclaje 114 Fig.116 Colocación de banda de molar inferior profundizada 114
por mesial para enderezar al molar
Fig.117 Profundización de banda superior por distal 115 Fig.118 Rebordes marginales desiguales entre 6 y 7 115 Fig.119 Rebordes marginales desiguales entre 36 y 46 por 115
error al posicionar las bandas
Fig.120 Inclinación mesiodistal incorrecta del molar no permite 116 la correcta interdigitación de premolares y caninos
Fig.121 Colocación de banda superior profundizada 117 por mesial ayuda a conseguir mejor la clase II
Fig.122 Izq: Rotación de 10º del molar en casos de clase I 117 der: rotación de 0º recomendada en casos de clase II
Fig.123 Efecto del offset del 6 inferior y rotación distolingual 118 que rompe punto de contacto con el segundo molar
Fig.124 Diferente colocación de bandas derecha e izquierda 119 Fig.125 Rotación mesiolingual del 6 superior en caso de 120
extracciones para obtener mejor interdigitación
Fig.126 Bandas superiores (izq) e inferiores (der) 121 profundizadas por vestibular
Fig.127 Izq: banda inf.cementada hacia gingival por vestibular 121 der: efecto en el torque, aumento de torque negativo
Fig.128 Izq: banda inf. cementada hacia gingival por lingual 121 der: efecto en el torque, aumento de torque positivo
Fig.
129 Torque positivo de los molares superiores por 122 cementación de bandas profundizadas por palatino
Fig.130 Izq: colocación de bandas del 7 bajo los criterios 123 standard genera extrusión de los molares
der: variante en la colocación de tubos y bandas del 7 según Gregoret
Fig.131 Interrelación de la posición de los dientes con la 124 estética de la sonrisa
Fig.132 Izq: 13 ectópico y 12 con raíz en palatoversión 126 der: inflamación e hiperplasia de tejidos blandos
Fig.133 Cirugía periodontal en el 23 para lograr la simetría de 127 los rebordes gingivales de un paciente joven
LIST A DE T ABL AS
Pág.
Tabla I Colocación vertical de brackets según Strang 60 Tabla II Colocación vertical de brackets según Tweed 60 Tabla III Posicionamiento vertical de brackets según Ricketts 62 Tabla IV "tabla recomendada de colocación de brackets" según 65
Mclaughing, Bennet y Trevisi
Tabla V Referencia vertical para colocar brackets standard 67 según Universidad Central de Venezuela
Tabla VI Efecto de la altura de los brackets de la prescripción 106 de Ricketts en el torque de incisivos y caninos
RESUMEN
La ortodoncia tien e como finalidad la obtención de u na oclusión ideal, funcional y estética, basada en los conceptos de las seis lla ves de la oclusión de Andre ws . En un p rincip io esta s posiciones denta ria s se lo graban rea lizando dobleces específico s en los arco s de alambre pero luego con la aparición de la aparatolo gía prea justada cambió el enfoque, tomando gran importancia la escogencia de una prescripción determinada y e l posicionamiento de los brackets en los dientes pa ra logra r la exp resión óptima d e su información , el contro l trid imensional del diente y la obten ción de resu ltad o s idea les, más e stéticos y funcionales sin ma yo res aju stes manuales en los arcos. De allí que la po sición de los aditamentos o rtodóncicos en lo s dientes sea un punto determinante y crucial en el lo gro no so lo de las posiciones denta rias individuales sin o también de los objetivo s genera les de l trata miento ortodóncico . En este orden de ideas se expone de manera descriptiva e ilustrada algunas recomendaciones genera les pa ra coloca r lo s a ditamentos ortodóncicos en los dientes (b rackets, bandas, tubos), los erro res ho rizontales, a xia les y ve rticales comunes que se producen durante el cementado, alguna s consideracione s estética s a tomar en cuenta y como afectan todos estos elementos las posiciones denta ria s.
LIST A DE CONTENIDOS
DEDICATORIA……… ………...…..iv
AGRADECIMIENTOS……… ………...v
LISTA DE CONTENIDOS………..vi
LISTA DE FIGURAS……… ………..viii
LISTA DE TABLAS……… ……….xvi
RESUMEN………..……….…xvii
I. INTRODUCCIÓN………..……….1
II. REVISIÓN DE L A LITERATURA 2.1. Antecedentes……… ………..……..5
2.2. Diferencias ge nerales entre b rackets standard y b rackets preajustado s……….…………..…….18
2.3. Evaluación de las posiciones de los dientes lo grada s con el tratamiento ortodóncico………..……….25
III. COLOCACIÓN DE BRACKETS Y BANDAS 3.1. Crite rio s usad os para la colo cación de los b rackets………..44
3.2. Crite rio s usad os para la colo cación de las bandas y tubos ……….50
3.3. Técnicas e instrumentos para colocar los aditamentos ortodóncicos... ...………..53
3.4. Selección del sitio e xacto pa ra la coloca ción de b rackets y bandas……….…..……58
3.5. Errores comunes en la co locación de brackets………...72
3.5.1. Errore s horizontales………..………..………..74
3.5.2. Errores axiales……….………..……..……..81
3.5.3. Errore s V erticales u o cluso -gingivale s……….………94
3.6. Errores comunes en la co locación de tubos y banda s...112
3.7. Algunas con sideracione s estética s y periodontale s que deben ser tomadas en cuenta par a e l posicionamiento de brackets………..123
IV. DISCUSIÓN……….129
V. CONCL USIONES………..………..138
I. INTRODUCCIÓN
Entre los ob jetivos del tratamiento ortodóncico se p lantea el lo gro de una oclusión idea l, entendiendo como tal, el establecimiento de un balance entre las estructu ras dentarias, su hueso basal y los músculos circunda ntes, así como ta mbié n de una estética facial aceptab le, un a función óptima y una estabilidad adecua da de los re sultad os obtenidos a co rto y la rgo pla zo.
La búsqueda de po siciones denta rias ideales se ha basa do en la p remisa de la s “seis llaves de la oclusión de Andrews”, muy difundida en Orto doncia, que sirvió de base para la aparición posterior de la ap aratolo gía p reaju stada y a pa rtir de la cua l surgie ron otras p re scripciones a lo la rgo de la historia.
Al in icio de la Orto doncia, la s posicio nes dentaria s ideales se lo graban rea lizando dobleces e specífico s en los arcos de alambre y en consecuencia, lo s mejore s resultados lo s alcan zaban los o rtodoncistas mas diestros en la confección de los mismos. Poste riormente, con la e volución de los b rackets y el desarro llo de la a pa ratolo gía p reaju stada, no só lo se simplificó parte del trabajo ortodóncico sino que también cambió el
enfoque, tomando gran importancia la escogencia y la co locación de los bra ckets para lo grar una óptima exp resió n de su información y la ob tención de resul tados ideale s y más e stético s.
En la búsqueda po r lo gra r esto s obje tivos mas fácilmen te, se han desa rro llad o diferentes té cnicas ortodón cica s o filosofías de tratamiento co n una prescrip ció n determinada de brackets preajustado s que incorporan dentro de su estructu ra el contro l trid imensiona l del diente con el objetivo fundamental de reproducir una po sición dentaria óp tima sin mayo res ayu stes manuales en los a rcos, sin embargo independientemen te de la aparatolo gía espe cífica seleccionada, la posición de l b racket y otros aditamentos ortodóncicos en lo s dientes es un p unto de gran re le vancia qu e influye notab lem ente en el lo gro no solo de las posiciones den taria s sino también de los objetivos generales del tratamiento ortodóncico y e s pre cisamente de este planteamiento que surge la motivación para la realiza ción de l presente trabajo , para lo cua l se hace una re visión gene ral acerca de la e volu ción del b racke t en Ortodoncia con el objetivo de lo gra r mejore s posiciones dentarias, se establecen algunas diferencias entre los bra ckets stand ard y prea justados, algunas recomendaciones genera les para colocarlos en el diente y finalmente se de scriben a lgunos erro res comunes que se
producen durante su colocación y la forma como esto puede afectar la posición dentaria.
En base a lo planteado anteriormente, el presente trabajo plantea los sigu ientes objetivos:
Objetivo Genera l:
Establece r la re lación e xistente entre la co locación de los brackets y las po siciones denta ria s durante el trata miento de Ortodoncia con el fin de obtener resu ltados estético s satisfactorios y una oclusión funcional adecuada.
Objetivos espe cíficos:
1. Describ ir la evo lución de los brackets y bandas en Ortodoncia en cuan to a su diseño y co locación inicia l.
2. Caracteriza r los factores a tomar en cuenta para una adecuada colo ca ción de aditam entos ortodóncicos (bra ckets, banda s y tubos) para e l lo gro de posicio nes dentarias con re su ltados estéticos óp timos y una oclusión funcional adecuada.
3. Identificar lo s errores frecuentes que se presentan dura nte la colo cación de ad itamentos ortodón cicos
4. Establece r la rela ción entre la posición de los d iferentes aditamentos orto dóncicos y la s posiciones dentarias logradas du rante e l tratamiento o rtodó ncico.
5. Ilustrar gráficamen te los errore s que se p roducen du ra nte
la colo cación de la aparatolo gía o rto dóncica , en pacien tes atendidos en la clínica de l Postgrado de Ortodon cia de la Facultad de Odontología de la UCV .
II. REVISIÓN DE LA LITER ATUR A
2.1. ANTECEDENTES
Desde principios d el siglo XX, la lite ratura repo rta una serie de trabajos re lacionados con el desarrollo y e vo lució n de los brackets en o rtodo ncia, pa sando por una serie de d iseñ os desde los denominados “standard” hasta los actuales “preajustados” que inclu yen una serie de p rescripcio n es que varían de acuerdo a la casa fabricante, con la finalidad por una parte, de simplifica r el trabajo del ortodoncista en su práctica clín ica diaria, al disminuir la nece sidad de hacer dobleces en el arco de alambre y mejorar su eficiencia biomecánica y po r la otra, de lograr la s posiciones denta rias ideale s desde las etapas iniciales del tratamiento ortodó ncico con las ven tajas que esto tra e en la finalización de lo s casos tratados.
Es importante para el siguiente trab ajo rea lizar un b reve recuento ace rca de la e vo lución histórica que ha ten ido e l diseño del bracket , las bandas y otros a ditamentos ortodó ncicos a tra vés del tiemp o y las modifica ciones introducidas como resultado de las d eficiencia s encontradas en el camin o con la finalidad de facilita r el lo gro de posiciones dentaria s ide ales.
Se le atribu ye a An gle1 , 2 , 3 , 4 , 5 además de la clasificación y el diagnó stico de las maloclusiones que se mantiene vige nte en la actualidad, la cre ación y desa rro llo de los nue vos ap aratos ortodóncicos. Proffit considera que los aparatos fijo s que se utilizan ho y en día, se basan en los diseños rea liza dos por Angle1 a p rin cip ios del siglo XX, lo s cuales ten ían la finalidad de move r lo s diente s hasta lo que é l de nominó “línea de oclusión” o lo que es lo mismo , una línea ima gina ria en la que se producía el mayo r conta cto de ntario, lo grándose así un e qu ilibrio entre la forma y posición de los dientes cu a ndo existe una oclusión normal a tra vés de los planos inclin ados, de manera que cada cúspide y cada fosa dentaria d eb ía contactar con su an tagonista y así las fuerzas masticato rias se trasmitirían adecuad amente a las base s ma xilare s, por lo que se co nsideraba que los aparatos estaban al servicio de la morfología y función del sistema masticato rio conjuntamente con el c ontro l del movimiento dentario.
Angle1 desa rrolló cuatro sistemas para conse gu ir el movim iento contro lado de los dientes. Su primer d ise ño fue el arco E que consistía en una estructura rígida formada por un grueso alamb re ve stibula r de o ro su jeto a los p rimero s molares
por medio de tira s metálicas a justad as a presión y, al cual se ataban los diente s por medio de ligad uras metálicas pa ra que se movie ran en funció n de la forma del arco, sólo con mo vimientos de inclinación . Fig. 1
Fig.1. Arco E de Angle. Tomado de Graber y Swain, 19881
Para solventar la desventaja del ap arato anterior y lo grar movim iento radicu lar, comen zó a coloca r en otro s dientes, bandas con tubos ve rticale s en los que se introducía u n perno que permitía el ajuste adecuado del arco a la corona dentaria. Además de su e xcesiva rigide z, e ra necesa rio modificar la posición de los p ines en cada visita del pacien te, por lo que su constru cción y a ju ste re que ría de gra n destre za.1 Fig.2
Posteriormente, e ntre 1910 y 1916 , modificó los tu bos ve rticale s, a gre ga ndo una ranu ra re ctan gula r vertical, y desarro llando así el primer bracket, en el que se in se rtaba un arco de o ro de sección rectan gu lar, e n forma de cinta p lana, que quedaba su jeto po r pe queños pines o pernos de fijación para contro lar mejo r lo s movimiento s ra dicula res y co ron arios en sentido vestíbu lo -lingual y ve rtica l, pero no en el mesiodi sta l. La resiliencia del arco de cinta no pe rmitía genera r los momentos necesarios para el movimiento de torque ra dicula r ni proporcionaba e l a nclaje adecuado d e los d ientes po sterio res.1 Fig.3
Fig.3. Arco de Cinta. Tomado de Graber y Swain, 19881
Entre 1926 y 1928, crea el apa rato de arco de canto que calificó con orgullo como: “lo último y lo mejor en aparatos de ortodoncia”, denominado por Ricketts6
a rco de canto prima rio. Para supera r las d eficiencia s de sus dise ños anterio res, cambia la orientación de la ranura ve rtical del bra cket h aciéndola horizonta l, pa ra introducir en ella un alambre de sección
rectan gula r de las mismas dime nsiones. Este mecanismo permitió desp la za r los dientes en lo s tres plano s del espaci o y lle gó a con vertirse en la piedra angula r del tratamiento con aparatos fijos. Se conside ra , ho y en día , su última contribución para conse gu ir un aparato ortodón cico sencillo y efica z.1 Fig.4
Fig.4. Forma Básica del bracket de arco de canto. Tomado de Graber y Swain, 19881 Es importante resalta r que ya para 1928 Angle7 recomendaba cambiar la posición de los bra ckets sobre las bandas en luga r d e hacer doblece s e n el alambre, constitu yendo la base del con cepto del arco recto que se d esarrolló posteriormente co mo lo refiere Ma gn ess .7
Después de su muerte , muchos de sus discípu los: Brod ie,6 Strang,6 Ste iner,1 , 2 , 3 , 4 , 5 referido por d istintos auto res, mo dificaron tanto el diseño como el materia l d el bra cket, fabricá ndolo en acero ino xidable, más pequeño, más estable y redondeando sus aletas. Es a Stein er2 , 3 a quien se debe el modelo a ctual de l bracket de arco de canto, llamado también “bracket duro” más resistente a la deformación y más cómodo . El mismo consistía en
la unión de dos brackets simples para formar el bracket “siamés” con el cual se c ontrolaban mejor las rotaciones; y pe riod o al cual Ricketts6 denominó Arco de canto secundario. Fig. 5
Fig 5. Bracket de Steiner. Tomado de Ricketts6
Tweed2 , 4 , 8 uno de los alumnos de Angle, fue el primero en Estados Unidos e n adaptar e l apa rato de a rco de canto al tratamiento o rtod óncico con e xtracciones denta ria s y en consecuencia, ca mbió el diseño del bracket, mejorando las posibilidade s de corregir giro ve rsio nes; denominado también arco de canto terciario ,6 su forma origina l fue mantenida por Begg4 cambiando solo la o rienta ción d e la ranu ra hacia gingival.
Es necesa rio enfatiza r que ya p ara 1928 An gle ,7 , 1 0 Holda wa y1 4 en 1 952 y Ricketts6 en 1962 recomendaban la angula ción del bra cket sobre la ban da en algunas situaciones clín icas durante el cementado inicia l, con la finalidad de evita r la necesidad de hace r doblece s en el a rco y lo grar así la posición ideal de los d ientes con el mo vimiento ortodóncico.
Posteriormente, en los años ’70, se inicia una corriente impulsada po r clín icos como And re ws1 0 , 1 1 , 1 5 , 1 6 qu ienes in troducen en los brackets, la información correspondiente a los dobleces de 1e r o, 2d o y 3e r ord en que se rea li za ban en el alambre hasta el momento, de manera de simplificar el tratamiento y el tiempo de sillón, de allí el nombre de “brackets preajustados” como se les conoce, mientra s que el término de p rescripción se refiere al tipo de información patentada por ca da autor o filosofía, co mo sería la prescripción: de Andre ws ,1 0 , 1 1 , 1 5 , 1 6 Ale xander3, Burstone,3 Ricketts,6 Roth,9 , 1 7 MBT,1 2 , 1 3 Hilge rs ,3 etc.
Los estudio s rea lizados así como la expe rien cia clín ica lle va ron a And re ws ,9 , 1 0 , 1 1 , 1 2 , 1 3 , 1 5 , 1 6 a la formulació n de la primera prescrip ción de brackets p reajustados y una serie de modificaciones po steriores que le p ermitie ron recomendar una amplia gama de brackets ( en total do ce prescripciones para cada arco ), dependiendo de lo s objetivo s y re querimiento s m ecánicos del tratam iento.
Por su pa rte Ricketts6 con side ró qu e su diseño de triple contro l Biopro gresivo repre senta años de esfuerzo para superar las dificu ltades d el arco de canto origina l; c onceb ida por el mismo como el desarro llo cuate rn ario del a rco de canto ,
incorpo ró a lgunas características d e la técn ica de Begg y la combinó con rasgo s nue vos, d iseñó brackets y tubos preajustado s para cada diente con la finalidad de lograr e l contro l total de la s posiciones de los dientes. Igualmente s e fabricaron d istinta s prescripciones d e brackets para caninos y molares, dependiendo del caso: con extraccion es, sin extracciones, u otros.
En 1970, Roth7 , 9 , 1 2 , 1 7 , 1 8 utilizó el aparato standa rd de Andre ws (SW A) pero con side ró que para la fina liza ción de lo s casos, además d e las 6 lla ves d e la oclu sión no rmal, la mandíbula deb ía estar en re lación céntrica gnatoló gica lo que constitu ye un aporte importante en la eva luación funcional de los casos terminados. En 1976, crea su propia p rescripción basada en el concepto de sobreco rr e cción pa ra promo ve r la estabilidad de los resu ltados posterio r es al tratamiento de ortodoncia, recomendando un sólo juego de bra ckets pa ra lo s ca sos con y sin extracciones, descrito como “ la segunda generación de
brackets preajustados”, mu y práctico y amp liamente
aceptado.9 . 1 7 , 1 8
En cuanto a la colocación o posicionamiento de los brackets y bandas en Ortodoncia, Strang en 19575 observó que
al termina r el tratamiento, no había armonía entre lo s bordes incisale s de los dientes anterio res y los caninos qued aban en supraoclusión, impidiendo los movimientos funcion ales de latera lidad lo que perjudicaba la estabilidad de los resultados obtenidos, en consecuencia hizo algu nos ajustes en la posición de los b rackets de los canino s y los latera les colocado s para e l momento en el tercio med io de la corona clínica. Ha y que destacar que una de la s p rimera s referencias en cu anto a la colocación de los aditamentos en la lite ratura re visada , es la de Stran g5, los datos anterio res plantean en forma específica que el luga r e xacto recomendado para la colocación de los bra ckets era el centro de la su perficie labia l del diente propuesto p or An gle como lo refiere Balut en 1992.4 7
Por su parte, Tw eed8 en 1966, re comendaba coloca rlos midiendo desde el borde incisal del dien te ha sta el correspondiente bo rde incisal de l bracket , mientras And re ws 1 0 , 1 1 y poste rio rmente Roth 9 , 1 7 co incidie ro n que el sitio idea l para el cementado de brackets y bandas se gu ía siendo el cen tro de la corona clínica.
Muchos clínicos2 , 3 , 4 , 1 2 , 1 3 , e ligie ro n las puntas de la s cúspides como gu ía para d ecidir la altura o posición del bracket o de la banda, Ricketts6 con side ró que los rebo rdes m argina les
constitu ían referencias mas estables para la normalización de la altura de los ad ita mentos ortodóncico s.
En re lación a la colocación de las b andas también se han hecho modificacion es a tra vés de l tiempo ya que al p rincipio la diferencia de lo s contornos dentario s hacía que la b anda se adaptara al punto de mayor estabilidad del diente lo que producía d istintas ubicaciones en cu anto a su a ltura ve rtical y que servía de referencia para la colocación de l b racke t o tubo, posteriormente los brackets se so lda ban pre viamente y lue go se adaptaban a la altura deseada . F inalmente, con la aparición de las bandas preforma das, el b racket y el tubo ven ían soldado s a una altura prescrita a partir del ma rgen de la banda; todo esto con la finalidad de lle va r los d ientes a la posición dese ada con un arco ideal sin d obleces.6 , 4 7
La mayo ría de lo s estudios re visados hacen hincap i é en la esco gencia de una determinada prescripción y/o filosofía de tratamiento pa ra tratar una malo clu sión, sin embargo , los que plantean como objetivo la colo cació n de los brackets en cada diente se impulsan a partir de 197 5 con M clau gh in g Bennet y Trevisi1 2 , 1 3 , 1 9 , 2 0 en busca de mejorar las deficiencia s clín icas que ellos ob servaban e n su practica d iaria , y a tribuidas en gran parte
a deficiencias en la colocación adecua da de los bracke ts al inicio del tratam iento ortodóncico .
Estos autores1 2 , 1 3 , 1 9 , 2 1 desarro lla ron un tratamiento basa do en una mecánica de deslizamiento con fuerzas lige ras y continuas, utilizan do básicamente los brac kets del aparato del arco recto; sus h alla zgo s fueron publicado s en una serie de artícu los a p rincip ios de los años ´90. Entre los año s 1993 a 1997 rediseña ron los bra ckets , d isminu yendo los valores de inclinación mesiod istal que po se ían e hicieron recomen daciones para su colo cación por grupos de dientes, pa ra lo cua l descarta ron el centro de la corona clínica propuesta po r A ndre ws y de sarrollaron un sistema más pre ciso de colo cación y a juste que se rá descrito p osteriormente
Al in icio , e stos autores recomendaban usar como refere ncia la ranu ra del b racket , pero debido a su inclinación se dificultaba la colo cación en el diente con respecto al plano o clu sal y al e je largo de l mismo; la configura ción rectan gu lar clá sica de lo s brackets standa rd fue sustitu ida po r la romboidal pa ra reducir su vo lumen y en este caso recom ienda usar las aleta s me siale s y distale s del bra cke t como gu ía para a linea rlo con el eje largo del diente con mayo r precisión .1 9 , 6 0 Maclaugh in g Bennet Trevisi1 3 y
Heise r y Schende l2 2 enfatizan que el cambio de la forma de bracket hacia trap ezo idal facilitó el posicionamiento del bracke t sobre la co rona del diente en lo s tre s planos del e spacio . Fig.6
Fig. 6. Representación esquemática de la forma del bracket, 1 rectangular, 2 romboidal, 3 trapezoidal
En gene ral, la intro ducción de los b rackets p reajustado s fue un importante paso dentro de la Ortod oncia puesto que redujo la habilidad y el tie mpo necesario p ara la confección de los dobleces en lo s a rcos de alambre re querido cuando se usan los brackets standard, además de facilitar la co locación de estos aditamentos de u na manera ma s precisa; sin emb argo , es necesario enfatiza r la importancia qu e tiene pa ra e l logro de los objetivo s de l trata miento plan ificado, la coloca ción no solo de los bra ckets sino también de los tubo s y bandas en una posición correcta pa ra que se pueda lo grar la información contenida en ellos.
La tendencia actual en Ortodoncia es individualiza r la mecánica de trata miento para cada caso, la esco gencia de una
prescrip ción dete rminada y su co rrecta co loca ción sobre la corona dentaria , la utilización de menor ca ntidad de arco s, menor tiempo de tratamiento y con sultas más espaciadas 1 2 , 1 3 , 2 0 , 2 3 , 2 4 , 2 5 , 2 6 , 2 7 , 2 8 , 2 9
, de a llí la ne cesidad de p lante ar en el presente traba jo la relación e xistente entre la co locació n de los brackets y la posición denta ria obtenida por est a co locación durante el tratamiento ortodóncico, ya que los erro re s en su colocación , producen en consecuencia errore s en la posición de los diente s que pueden dificultar y a larga r el tiempo de tratamiento entre o tras consecuencias.
2.2. DIFERENCIAS GENER ALES ENTRE BRACKETS
ST AND ARD Y BR ACKETS PRE AJ UST ADOS
En vista de la importancia que tiene para el desar rollo del tema, se presenta n las d iferencias básicas entre los brackets standard pa ra arco de canto y los p re ajustados pa ra arco recto.
En genera l, lo s brackets standa rd denominados también por And re ws1 1 a pa ratos no programados (Fig.7) son aquellos
que se ca racte rizan po r tene r una ranu ra re cta , sin inclinaciones, cu ya base forma un ángulo de 90º con respecto al cuerpo; su diseño permite usarlos ind istintamente en los dientes de cada grupo y e n este ca so , e l lo gro de posiciones d entarias
depende en gran parte de los dob le ces que se realice n en los arcos de a lambre.
Fig.7. Brackets no programados o standard. Tomado de Andrews 199011
Con ésto s b rackets , la posición mesio distal deseada de los dientes se puede logra r mediante la i nclina ción de su ranu ra sobre la superficie dentaria , sin embargo en ocasiones , la base del bracket no se adapta corre ctamente a la anatomía con ve xa del diente y e xiste el riesgo que se produ zca el de nominado “movimiento de balance” durante su colocación.1 1
Esta posición también puede lo grarse incorpo rando dobleces de se gundo orden al arco de alambre .3 9 Ambos mecan ismos son muy usa dos en la clín ica, durante la distaliza ción de los can inos en lo s casos tratados con e xtracciones dentaria s, bien sea inclinando el bracket, de ta l ma nera que quede m as bajo en mesia l para lo s caninos superio re s o mas alto para los inferio re s o también realizando doble ce s de tipforwa rd pa ra lo grar que e sto s dientes se desplacen con movim ientos de tra slación y no de inclinación.
Las diferencias ve stíbulo -lin guales y el torque denta rio se logran po r medio d e los dob leces de primer y te rce r o rd en en el arco de a lambre respectivamente y así con se guir e l contro l trid imensiona l de los dientes durante su mo vim iento. Asimismo los defectos de posicionamien to en los tre s p lanos de l espacio se tratan de compensar con doble ces en el arco .
Autores co mo An gle,4 7 Holda wa y,1 4 Stran g,5 Ricketts,6 Ma gness7, recom iendan hacer cie rtas modificacione s en la posición de estos brackets en el pla no ve rtical y a xia l (se gundo orden) pa ra obtene r posicione s dentarias idea les y e vita r realiza r alguno s doblece s.
En cuanto a los brackets preaju stad os , Andre ws1 0 , 1 1 , 1 6 los clasifica en bra ckets y/o apa ratos parcialmente programados (Fig 8A ), en los cuales e l to rque se encuentra en la ra nura y su base forma un ángulo recto con el cuerpo y los brackets
comple tamente pro gra mados o preajustados (Fig.8 B) cu yo
torque se encuentra en la base y é sta a su ve z se encuentra contorneada y ad aptada para cada diente tanto en sentido horizonta l como ve rtical.1 1
Fig. 8 A. Brackets parcialmente programados con torque en la ranura y B. brackets completamente programados con torque en la base. Tomado de Andrews 199011
En estos b rackets , la ranura se en cuentra inclinada en mayo r o menor proporción depen diendo de la pre scripción utilizada, tipo de d iente, d irección de l mo vim iento y la cantidad de sobrecorrección prevista . La Fig.9 muestra diferentes grados de inclinación de la ranura de un canin o superio r .
Fig.9. Brackets de canino con 11º, 13º, 14º, 15º de inclinación mesiodistal respectivamente. Tomado de Andrews 1990 11
Para compensar la discrepancia ve stíbulo -lin gual de los diferentes tipos de dientes , el cue rpo de estos brackets presenta espesores diferentes entre el centro d e la ranura y la base , además esta puede estar conto rn eada en mayor o menor proporción dependiendo del tipo de d iente. Fig.10
A B
1 2
Fig.10. Diferencias de espesor y de curvatura de la base del bracket de un incisivo inferior (izq) y de un premolar inferior (der). Tomado de Catálogo American Orthodontics.48
A algunos de estos brackets como po r ejemplo el del canino (Fig.11) se le in corporan ciertas modificacione s en el plano horizonta l en sentido mesiodistal d e tal manera que p ermita contra rre star la rotación que pue de producirse durante la distaliza ción en ca sos tratados con e xtracción de p remolares.1 1
Fig.11. Rotación mesiodistal de la base del bracket de canino. Tomado de Andrews 1990.11 A diferencia de los brackets standa rd , con el uso de los preajustado s, la posición in icial ade cuada del bra cket sobre e l diente es un punto importante a co nsidera r , ya que d etermina teóricamente, la in clina ción mesiodistal, el to rque y la rotación final de los diente s ,3 0 siemp re y cua ndo el arco llene la ranura completamente .2 0
mesial distal
En resumen, c on la introducción d el concepto de l a rco recto, And re ws in corporó modifica ciones al grosor del bracket para compensa r la diferencia vestíb ulo -lin gua l que e xiste entre los d ientes y así eliminar los doblece s de primer o rden que e ran realizados en e l a rco, modificó la in clina ción de la ra nura de cada bracket en relación al e je lo ngitudinal de l die nte para logra r su movimien to mesio -distal y a sí e limina r los doblece s de segundo orden y, anguló la base del bracke t de acuerdo a la configura ción de la superficie co ro naria pa ra compensar los dobleces de te rce r orden.2 , 3 , 4
Ho y en d ía e xiste gran cantidad de con figu raciones de brackets disponib les en distintas prescripciones,9 dep endiendo de su creador y la casa comercial qu e los fabrica1 lo qu e hace difícil su elección. Estas pre scrip cio nes están basadas no solo en el diseño del bracket sino también en el planteamiento de objetivo s y principios clín icos para crea r una filo sofía de tratamiento y ju gando un papel importante las p re ferencias personale s de cad a clín ico,2 0 pa ra o btener un mo vimie nto y una posición dentaria a decuada, lo que quiere de cir que e l resultado final del tratam iento en cada una d e estas técn icas no s olo depende del diseñ o y co loca ción de l bracket sino tamb ién de la
aplica ción de los prin cip ios y fundamentos adecuados in volu crados en ca da una de ellas.
La mayo ría de la información p resentada acerca de la eficacia de las d iferentes p rescrip ciones presentada s en la lite ratura se basan en e xpe riencias clínicas ha cie ndo poco énfasis en la colo cación adecuada d e los aditamentos sobre el diente, independie ntemente de la p rescripción utilizad a por lo que en alguno s casos se hace necesario realiza r dobleces d e compensación en el arco de alambre para lo gra r la posición dentaria adecuada a pesar de que la información de inclina ción, torque y rotación e ste inco rpo rada en el bra cket .2 0 , 3 1 , 3 3
2.3. EV ALU ACIÓN DE L AS POSICIONES DE LOS DIENTES LOGR AD AS CON EL TR AT AMIENTO ORTODONCICO
La mayoría de lo s autores refie ren qu e la eva luación de las posiciones de los dientes lo grada co n el tratamiento ortodóncico se realizan una vez finalizada la n ivel a ción o en su defecto durante la etapa de finalización.1 2 , 1 3 , 2 3 , 3 1 , 3 2 , 3 5 , 3 6 , 3 7 , 3 8 Esta etapa en Ortodoncia e s la última fase del tratamiento activo , descrita como un arte y en la cual ya ha sido corre gida la maloclusión como tal, esta basada en percepcione s individua les y p equeño s detalles para lo grar posicione s den taria s co rre ctas a ntes de retirar la aparato logía, por lo qu e en algunos casos se recomienda recolo car a lgunos bra ckets en posiciones ideales ó en ocasiones es necesario h acer dobleces en los arcos.1 1 , 1 3 , 3 0 , 3 2 , 3 5
Para que se lo gre la exp resión total de l a prescripción del bracket, autore s como Mclau ghin g y Bennet,1 2 Gregore t,2 3 Sondhi,3 1 refiere n que se re qu iere que el arco llene completamente la ranura de l bra cket preajustado , sin embargo esta situación con frecuencia no se lo gra y po r lo ge neral se re quie ren igua lmente dobleces compensatorios en el ala m bre.
Esta etapa constituye un reto para el Ortodoncista como lo refiere Kokich,3 6 , 3 7 mientra s que Nanda3 2 y Sondh i2 0 , 3 1 la conside ran como u na de las fases más difíciles de l tra tamiento ortodóncico, ya que el paciente generalmente no aprecia el esfuerzo del clín ico en lo grar lo s p equeños cambios, a vece s imperceptibles y ta mbién porque a l tratar de conse guir pequeñas correcc iones se p ueden produ cir efectos ad ve rsos en dientes adya centes; e l tie mpo suele pro lon garse y finalmente la mayo ría de los pacientes e stán ansiosos e impacientes por terminar su tratamiento.3 2 , 2 0 Carlson y Jhonson3 0 consideran que el tiempo de esta fase de finaliza ción depend erá de la se verida d de los erro res de po sicion amiento inicia l de los brackets.
En Ortodoncia e xiste una p remisa muy d ifundida que se basa en el u so de las 6 llaves de la Oclusión propu esta por Andre ws1 1 , 1 5 en la década de los ´70, para eva luar las posici ones dentarias pre sente s en la malo clusión original y al final de l tratamiento ortod óncico, sin embargo , estos pa rámetros netamente estático s son difíciles de lograr en la ma yo ría de los casos; de hecho en el Po stgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontolo gía de la Unive rsidad Central de Vene zue la se utilizan estos crite rio s in dependientemente que se emplee n brackets
standard en algun os casos y b rackets con la prescripción de Ricketts en o tros.
El enfoque funcion al de la oclusión b asado en el lo gro d e una oclusión m utuamente protegida, ha sido descrita ampliamente en la lite ratu ra por Roth y muchos otros1 3 , 1 8 , 2 3 que le dan gran re le va ncia a e ste aspecto, sin emba rgo, la aplica ción clín ica de e stos conceptos dentro d el Postgrado de Ortodoncia de la Facu ltad de Odontología de la UCV es lim itada y po r lo genera l e l énfasis se co loca sobre la e valuación e stática de lo s casos.
Andre ws1 0 , 1 3 , 3 3 realizó una serie de estudios en los cua les eva luó la o clu sión de manera estática en casos trata dos y no tratados ortodóncicamente, e stos estudios con stitu ye ron los primero s esfuerzos por presenta r una eva luación estru cturada de las posiciones den taria s o de lo s estándares o clusa les ideale s que lo s dientes d eb erían tener al finalizar un tratamiento de ortodoncia y deben considera rse com o objetivos a lo gra r para la obtención de caso s estéticos y esta bles. Se debe destacar que tales medicione s fueron realizadas so bre modelos con o clusiones ideales y en b ase a “promedios” se determinaron las
angula ciones e in clina ciones de la superficie lab ial de cada diente.
Andre ws1 5 e valuó las “seis llaves para la oclusión
normal” en 120 casos no ortodóncicos con oclusiones normales
en los cuales se establecieron medidas de inclina ción mesiodista l, to rque o angulación y p osición vest íbu lo-lingual de los dientes. Esto s halla zgo s sirvieron de base para el diseño del primer sistema d e brackets p reajustados, también llamado aparato “de arco recto de Andrews” (Straight-W ire appliance, manufacturados por la A -Compan y), razón po r la cua l An d re ws es conside rado el pad re del aparato p rea justado, a partir de l cua l se fabricaron otras p rescripciones. 1 1 , 1 2 , 1 5 , 2 3
Se describie ron 6 caracte rística s co munes observadas en este estudio :
1. Relación mola r, ba sada en los concep tos de An gle 2. Inclinación m esiodistal de la co rona
3. Angula ción corona ria vestíbu lo -lin gual o torque 4. Ausencia de rotaciones
5. Ausencia de Espacios o Diastemas 6. Plano Oclusal ó Cu rva de Spee
Se describirá n algunos términos emp leados en el trascu rso de este trabajo y posteriormente las “llaves de la oclusión”, ya que son de re le van cia pa ra el mismo. 1 5 , 2 3
Corona clínica : Es la cantidad de corona visib le intrao ra lmente o
en los modelos d e estudio cuando los d ientes se e ncuentran totalmente erupcio nados y con bue na salud periodo ntal.1 5 , 2 3 Fig.12
Punto del eje may or , E M: Es e l punto medio del e je mayo r o e je
facial de la co rona clín ica que sepa ra la po rción gin gival de la porción o clu sal.1 5 , 2 3 Fig 12
Fig.12. Esquema del Eje Mayor de la corona clínica y punto EM. Tomado de Gregoret 200323
Eje Mayor de la corona clínica , EMCC: Con stitu ye la porción
más prominente de l lóbu lo centra l de la supe rficie vestibular de la corona clín ica con excepción de lo s molares , en cu yo caso se usa el su rco que separa las cúsp ides ve stibu lare s.1 5 , 2 3 Fig.13
Plano de Andrews: Se puede definir como el plano imagina rio
que divide la s coronas de los diente s a la altu ra de sus puntos EM.1 5 , 2 3 Fig.13
Fig.13. Representación esquemática de la Corona clínica y el Eje Mayor de la corona clínica, Plano de Andrews, punto EM. Tomado de Andrews 199011
Las seis lla ves de la oclusión son las siguiente s:
Primera lla ve: Relación molar1 5
Definida bajo los conceptos de Angle, esta basada en la relación ante rop osterio r de clase I del primer mola r y de los caninos pe rmanentes,2 3 And re ws1 5 añade a esta definición la oclusión de la cúspide mesiopa latina del p rime r mola r superio r con la fosa central del primer molar inferio r y la in clina ción necesaria que debía tene r este molar de manera que la ve rtiente distal (superficie distal) de la cúsp ide disto ve stibu lar o el reborde marginal d ista l pue da ocluir sob re la ve rtiente mesia l (superficie
mesial) de la cúspide mesio vestibula r o reborde margin al mesial del se gundo m olar inferior. Fig 14
Fig 14. Relación clase I molar y canina de Andrews. Tomado de Postgrado de Ortodoncia UCV
Segunda lla ve: Inclinación mesio -distal de las c orona s1 5
La Inclinación mesiodistal de la coron a se refiere al án gulo formado por el e je mayo r de la corona clínica y u na línea perpendicu lar a l p lano oclusa l o plano de Andre ws. La in clina ción será positiva cuan do la po rción oclu sal de l EMCC es ta mesial a la porción gin giva l y será ne gativa cu ando es tá dista l. Fig.15
Fig.15. Inclinación mesiodistal positiva de 5º. Tomado de Andrews 197616
Andre ws1 5 , 2 3 llegó a la con clusión que t odas las coro nas debían tene r una inclinación positiva ; la misma determina la
importante tanto e n la oclusión posterio r como en la estética anterio r1 5. A continuación los valo res teóricos p ro med ios que se obtuvieron pa ra éste parámetro :
Fig.16. Esquema de los valores promedios de inclinación mesiodistal descritas por Andrews. Tomado de Gregoret 2004 23
Tercera lla ve: Angulación labiolingual o torque1 5
La angu lación de la co rona o to rque se refie re al á n gulo formado entre una línea pe rpendicu lar al plano oclusa l y una línea pa rale la y ta nge nte a l EMCC e n su punto med io EM. La inclinación es positiva cuando la p orción oclusal de la línea tangente e s ve stib ular a su po rción gingiva l y es ne ga tiva si su porción gin giva l se encuentra más hacia vestibula r que su porción o clu sal. Fig 17
Fig.17. Torque coronario de + 7º (izq) y de -7º(der). Tomado de Andrews 197616
Los in cisivo s centrales y latera les su perio res deben ten er torque positivo y e n los demás diente s del ma xila r y m andíbula ser ne gativos. A continuación enunciaremos los valo res teóricos pro med ios que se obtuvieron pa ra éste parámetro :
Fig.18. Esquema de los valores promedios de inclinación bucolingual descritas por Andrews. Tomado Gregoret 200323
Cuarta y Quinta lla ve: Ause ncia de Rotaciones y es pacios o
Todos los dientes se encontraban a lineados con conta ctos estrecho s y sin rotaciones. La presen cia de rotaciones afecta la estética en el se ctor ante rior , la longitud del arco y puede ocasiona r trasto rn os funcionales en el se ctor po sterior dando luga r a contactos p rematuros e inte rferencia s .1 5 , 2 3
Sexta lla ve: Plano oclusal1 5 o Curva de Spee :1 0
Se considera que debía ser plana o ligeramente re versa como una forma de so bretra tamien to ya que e xiste la tendencia natural de esta curva a profundiza rse con el tiemp o por e l crecimiento d ifere ncial de los ma xilares. Una curva de Spee profunda producirá un acercamiento de las ra íces de lo s dientes del maxilar p ro vo cando altera cione s en el p lano o clusa l e impidiendo una co rre cta in tercu spida ción y por e l contrario una curva de Spee in vertida dete rmina u n e xceso de espacio en los dientes del maxilar pro vocando adem ás falta de gu ía incisiva. 3 4
Posteriormente en 1976, Andre ws1 0 , 1 1 , 1 5 , 1 6 , estudió 11 50 modelos post -trata miento ortodóncico los cuales hab ían sido catalo gados como satisfactorio s por la Sociedad Ame ricana de Ortodoncia , con el propósito de determinar la pre sencia ó no de
existían d iferencia s persistente s en las posiciones d entarias eva luadas, pa ra conclu ir que los ortodoncistas no estaban completamente conscientes de la s posicione s dentarias que deseaban lo gra r , o que hab ía algo en la colo cación de los aparatos que no per mitía alcan za r dichos resu ltados. E ncontró que so lamente el 1% de la muestra cumplía con todas las lla ve s de la oclusión ide al y lo s problema s mas comunes observados en su muestra fueron las siguiente s:
Presencia de uno o mas dientes inclin ados incorrectamente. 9 1%(lla ve II)
Problemas de rela ciones inte rma xila re s. 80% (lla ve I)
Angula ción o torqu e inadecuado. 78% (lla ve III)
Presencia de rotaciones. 67% (lla ve IV)
Presencia de e xce siva Curva de Spee.56% (lla ve VI)
Presencia de espa cios.43% (lla ve V)
Trevisi1 2 , 1 3 refiere que uno de los p rincipale s prob lemas de usar las se is lla ve s de la oclusión d e Andre ws para e valuar lo s casos tratado s una ve z finalizado el tratamiento ortod óncico es que la s medicione s obtenidas se ba san en pro med ios lo que
pudiera e xp licar e l hecho que las mismas se lo gren so lo en 1% de los ca sos como lo refiere el mismo Andre ws en el año ´72
En la búsqueda de parámetro s ma s reales que sirvan p ara éste propósito, alguno s auto res como Polin g,3 5 Kokich,3 7 McLau ghin g y Be nnet,3 9 E l-be ialy y cols,3 8 entre otros, han desarro llado algun as gu ías pa ra ase gu rar que cada aspecto del caso ha ya sido finalizado bajo estánd are s de calidad y recomiendan ap licarlas antes de retira r la apara tolo gía con la finalidad de ayuda r al clín ico a dise ñar un plan de finaliza ción adecuado y e s a sí como surgen las re comendacion es de la Sociedad America na de Ortodoncia (ABO) pub licada s en 1998 por Casko y cols,4 0 en la que se de scriben los objetivo s que se deben alcan zar p ara lo gra r una oclusión estática adecuada, basada en modelos y rad io graf ías ,4 0 , 3 2 , 3 7 sin considerar lo relativo al lo gro d e una oclusión funcional adecuada, como lo enfatizan gran ca ntidad de autores.2 3 , 1 3 , 1 8 , 3 9 , 4 1 , 4 2 Carlson y Jhonson3 0 destaca n la importan cia de e valua r las posiciones dentarias y la de los brackets tridime nsionalmente, re gistra r las deficiencia s encon tradas y hace r lo s recementados que sean necesarios p re vio a un examen clínico y radio gráfico e xhaustivo para lo grar los ob jetivos de tratamien to planteados en cada caso
Basado en esta s considera cione s se de scriben a continuación algu nas ca racte rística s estáticas y funcionale s recomendadas por Casko y co ls,4 0 Kokich,3 7 Ca rlson y Jhonson,3 0 Polin g,3 5 And re ws,1 1 Gre go ret,2 3 Nand a3 2, El-Be ialy3 8 entre otro s.
1) Alineam iento dentario: los bordes in cisa les de los d ientes anterio res deben estar alineados , co n contactos estrechos entre ellos y sin rotaciones, a l igual que las cúsp ides ve stibu lare s de premolares y mola re s mandibulares y las fosas centra les de premola res y mo lare s ma xila r es, independientemente de la forma de arco . 1 5 , 4 0 , 3 2 , 3 7
Fig.19. Alineación de incisivos maxilares, mandibulares y dientes posteriores. Tomado de Casko y cols199840
2) Rebordes Margina les: Los rebo rdes margina les de l os dientes posteriore s deben estar al mismo nive l vertica l , lo cual además puede corrobora rse radio gráficamente .3 5 , 3 8 , 4 0
Fig.20. Izq: Modelo con rebordes marginales a la misma altura. Tomado de Casko y cols 1998 40 Der. Imagen radiográfica. Postgrado de Ortodoncia UCV
3) Inclinación Bu coli n gual o to rque : El torque de los d ientes posteriores debe ser adecuado y se mide colo cando una superficie p lana sobre las caras oclusale s como lo recomienda Koki ch3 7 de tal manera que las cúsp ides lin guale s de los molares mandibulares deben estar al mismo nive l o 1mm más gin giva l que las vestibu lares. En el maxila r, las cúspid es palatinas de los molares pueden e star lige ramente más bajas oclu salmente que las buc a les, lo cual se considera como una relación n ormal, sin embargo si estas se e xceden más de 1 mm resu lta dif ícil a lcan za r un correcto contacto oclusa l entre lo s dientes poste rio res sin que se produ zca n interferencia s en los movimien tos funcionales.4 0 Fig.21
Fig. 21. Altura ideal de las cúspides vestibulares y linguales en maxilar (izq) y mandíbula (der). Tomado de Casko y cols 199840
4) Contactos Oclusa les: Para alcan zar una buena oclusión posterior, debe e xistir conta ctos b ilaterales simultáneos y estables de lo s d ientes posteriore s en una posición de máxima inte rcusp id ación coincidente con relación céntrica2 3 para lo cual se d ebe evalua r las relacione s de contacto entre las cúspide s de mantenimi ento de céntrica y e l ce ntro de fosas y rebo rd es marginale s de molares y p remo la res antagonistas4 0. La e xcepción e s la cúspide lin gual de lo s primero s premola res maxila res que pudiera no estable cer contacto con el primer premola r mandibula r y la cúsp ide disto -lin gual del p rimer y se gundo molar ma xi lar si las mismas son pe que ñas.3 7
5) Relaciones Oclusa les: La rela ción anteroposterior de caninos, p remola re s y mola res se e valúa por med io de la clasificación de An gle ampliamente co nocida .2 , 4
Fig. 23. Relación molar de clase I, II, III. Tomado de Casko y cols 1998 40
6) Sobremordida y Resalte: En el se gmento anterio r , e stos son los factores crítico s para alcan zar una re lación intero clusa l adecu ada; determinan la gu ía ante rio r, la guía canina y en consecuencia , la deso clusión de los die ntes posteriores durante los mo vimiento s de p rotrusiva y de latera lidad respe ctivamente . El contacto de lo s in cisivo s inferiore s debe se r a nivel de l cín gu lum de los superio res, con un espacio lib re de 0.012 mm (también llamado aco ple incisivo) con un to rque positivo de lo s incisivos supe rio res para que los inferiores puedan desliza rse en án gulo , en sincron ía con la eminencia articula r.2 3 , 3 2 , 3 9 , 4 0 , 4 1 , 4 2 Kokich3 7 refiere que al esta r los dientes ante rio res en contacto en oclusión , la posición ve rtical de los mismos
será más estable, sin embargo esto n o ha sido demostra do clín icamente .
Fig. 24. Sobremordida y Resalte. Tomado de Casko y col199840
7) Contactos interp roximales: Todos los diente s deben contactar en tre sí y no debe exis tir espacio entre ellos.
Fig. 25. Contactos interproximales estrechos. Tomado de Casko y cols 199840
8) Angu lación de las ra íces: Debe e xistir pa rale lismo radicu la r ve rificado por medio de radiografías pano rámicas y pe riapica les.
Fig.26. Paralelismo de raíces en una radiografía panorámica. Postgrado Ortodoncia UCV
La mayo ría de los autores1 2 , 1 3 , 1 9 , 2 0 , 2 1 , 3 2 , 3 5 , 3 6 , 3 7 , 3 8 están de acuerdo en que u na de las causas mas frecuente s de lo s problemas de oclu sión du rante e l tra tamiento ortodóncico y más específicamente en la etapa de finaliza ción, es la posición inadecuada de los brackets, part icula rmente en casos de excesivo apiñamie nto dentario, po r lo que algunos recomiendan su re cementado temprano, antes o de spués de finalizada la etapa de nive lación ya que si se espera a la etapa de finaliza ción, se puede alarga r inne cesariamente el tie mpo del tratamiento.
Es importante re sa ltar que ya desde los años ´60 Ricketts6 conside raba que cuanto mas p recisa fuera la co locación de l bracket, mas auto mático se ria e l detalle de a lineamiento final.
Por su parte, Nand a,3 2 Canut2 y Sondhi2 0 , 2 1 consideran que los pe queños a justes re que rido s p ara lo grar las po siciones dentarias finales adecuadas deben s er contemplado s no solo durante el dia gnó stico y p lanificación de tratamiento del caso sino también en la selección y la colo cación de los b rackets.
Para determ inar el tipo de movimiento dentario re que rido, cada diente debe ser e valuado tridimensionalme nte con relación a su posición d e primer, se gundo y te rce r orde n, tanto inicialmente, como dur ante y a l final del tratam iento y en este sentido una adecuada colocación o recoloca ción de brackets conducirá a logra r dichos movimientos y a obtener po siciones dentarias adecuad as.3 2
III. COLOC ACIÓN DE BR ACKETS Y B AND AS
3.1. CRITERIOS US ADOS P AR A L A COLOC ACIÓN DE LOS BR ACKETS
La colocación inicial adecuada de los brackets y band as o tubos en Ortodoncia es uno de lo s pasos mas importante s del tratamiento y e l h acerlo co rre ctamente puede ahorrar tiempo y trabajo po sterior durante el mismo , de allí la importan cia del conocimiento pre ciso de los parám etros recomendad os para realiza r este pro cedimiento y la aplica ción clínica de los mismos.3 0 , 3 9
Estos conceptos a plican tanto para los brackets stand ard como los p reaju stados y e l se gu ir esta s re comendaciones permite lo gra r una posición ade cuad a de lo s dien tes d esde las fases inicia les de l tratamiento e vita ndo en muchos casos, la necesidad de hace r doble ces en los a rcos de alamb re qu e puede alarga r el tiempo de tratamiento con las implicaciones que esto puede traer pa ra el paciente.
colocac ión misma del bracke t para obtener una posició n dentaria adecuada. Este a utor enfatiza que una prescripción sin gu ías específicas para su colocación o sin el conocimiento p re vio de los efectos implícitos que serán e xp resados ta les como los dobleces de prim er, se gundo y te rcer orden , tiene un valo r limitado.
Canut2 , 3 refiere que para coloca r co rrectamente los brackets, es con veniente analizar los modelos de e studio y delimita r con pre cisión e l eje lon gitud inal de cada co ron a clín ica y su re lación con el ej e radicu lar u sando un lápiz fino de grafito así como también las referencias anatómicas para cada diente en función de su morfología , grado de e rupción dentaria, integridad de bordes in cisale s y cúsp ides, ub icación del reborde gingiva l, puntos de contacto y crestas m argina les, la maloclusión existente, e l diseñ o , la pre scripción del bracket y la técnica a utiliza r. Fig.27
