ERRORES VERTIC ALES

La posición ve rtica l del bracke t es otra de las caracte rística s importantes que se d ebe conside rar al momento de colocarlos . Los problemas de altura se refieren a la extrusión o intrusión de uno o varios dientes en re lación con los vecinos lo que puede ocasion ar sob remordida o por el contra rio co nducir a falsas mordidas abierta s , creando e videntes problemas estético s, contactos prematu ros, gu ía anterior incorrecta y alte ración de la información de to rque inco rporada e n la apara tolo gía, ya que el

mismo va ría a dif erentes alturas de los bracke ts, y es por eso que And re ws1 1 recomienda en los ca sos que el b racket colocado interfiera con la oclusión, prose gu ir hasta que la misma sea corregida y permita coloca rlo s en una posición adecuada. Fig.87

Fig.87. Representación esquemática de la dirección vertical del error del bracket. Tomado de Maclaughing y Bennet 1997

Canut 2 y Gre gore t 2 3 entre otros, re comienda n el uso de calib radore s y tablas i nd ividua lizadas de colocación para aumentar la prec isión en la coloca ción de lo s b rackets en este plano. Los erro res en este plano son los má s comunes y pueden afectar no só lo la altu ra del dien te sino también el lo gro adecuado del torqu e.2 0 , 3 9 , 6 4 En la Fig.88 se observa la diferencia de altura vertica l en tre lo s in cisivos centra les con brack ets standard y p reaju stado y en la Fig.89 , la corrección del erro r luego de rea liza r u n doble z de in trusión en el 21.

Fig.88. Ilustración clínica de diferencias en el cementado vertical de brackets de incisivos centrales superiores standard (izq) y preajustados (der). Postgrado de Ortodoncia UCV.

Fig.89. Ilustración clínica de error vertical de brackets antes (izq) y después de realizar doblez de intrusión del 21 (der).Postgrado de Ortodoncia UCV.

La alta frecuencia de los errores d e colocación de los brackets en sentido vertica l se debe , en la mayoría de los casos , a que la s referencias usada s para la selección de la altura po r lo genera l son lo s bo rdes incisal e s o la s cúsp ides vestibu lares de los d ientes, que suelen pre sentar ab rasione s, fractu ras coronarias, restauraciones , etc., y dificultan o pueden confundir la visualización co mpleta de la coro na clínica .1 2 , 2 3 , 3 La Fig.90 muestra clín icame nte la fractura del borde incisal del 21 y su posterior rest au ración.

Fig.90. Caso clínico con fractura del 21 y posterior restauración Postgrado de Ortodoncia UCV

En caso de e xistir fracturas o abrasiones que in volu cran una pequeña parte del borde incisal de la corona dentaria Gre goret2 3 Ma cLaughin g y Ben net1 2 , 1 3 recomien dan su remodelación o re stauración, se gún sea el caso , antes de la colocación o despu és de la remoción de los b rackets. Fig.91

Fig.91. Borde incisal del 41 con fractura mesial. Cementado de bracket siguiendo eje mayor. Postgrado de Ortodoncia UCV

Varela2 4 refiere qu e en casos donde el bo rde incisa l e ste desgastado el cementado de los brackets debe hacerse siguiendo su eje lo ngitudinal como si éstos estu viesen íntegros , lo que conducirá a rebordes inci sa les irre gula res que necesita rá n restau racione s estéticas po sterio res , pero se mantendrá n con un

adecuado parale lismo radicula r y armonía de lo s márgenes gingiva les. Fig.90, 91, y 92

Fig.92. Dibujo esquemático de brackets colocados según el eje longitudinal del diente y necesidad de restauración posterior. Tomado de Varela24

Kokich3 6 , 3 7 , 4 0 , 6 3 refiere que lo s márge nes gingiva les son un buen indicador pa ra eva luar las re laciones ve rticales de los dientes ma xilare s y mandibulares en la dentición ado lesce nte, no gastada, no restau rada y no compro metida periodontalmente. Si los márgenes gin giva les de 2 dientes adyacente s se encuentran al mismo n ive l en tonces la s cú spid es, la s fosas, su s uniones cemento-esmalte y el hueso adyacen te estarán al mismo nivel, produciendo una situación periodontal saludable. Fig.93

Sin embargo , en los paciente s adultos con prob le mas periodonta les , p érdidas ó seas, abrasione s de ntaria s y restau racione s e xistentes, los márge nes gin givales no son una buena gu ía pa ra e l posicionamiento ve rtical . En esto s casos e l clín ico debe basa rse en el nive l de h ueso entre los d ie ntes para determinar la posici ón ve rtical correcta del d iente y en o casiones es venta joso e xtru ir el d iente que tiene la pe rdida ó sea como parte del tratamie nto, lo que nivelará el hueso, re ducirá la profundidad del saco y e limina rá e l defecto óseo. De allí la importancia de tomar en cuenta este tipo de conside raciones al instala r la aparato logía o rtodóncica. Fig.94

Fig.94. Márgenes gingivales irregulares en pacientes adultos. Postgrado de Ortodoncia UCV.

Para determina r si lo s bord es incisales han sido abrasionados o no , se e va lúa e l d ie nte desde una pe rspectiva oclusa l, si este e s más ancho ve stíbu lo-lin gua lmente que e l diente ad yacente o si e xisten facetas de desga ste . Fig.9 5

Fig.95. Arriba: Imágenes clínicas de bordes incisales de incisivos superiores desgastados pretratamiento y postratamiento. Abajo: Colocación de brackets en dientes anteroinferiores

abrasionados siguiendo eje longitudinal. Postgrado de Ortodoncia UCV

Cuando se de sea intruir d ientes ab ra sionados y mo ve r los márgenes gin givales apica lmente co n el objetivo de m ejora r la posibilidad de restaurar estos d iente s cortos sob reerup cionados , se procede a colo car el b racket en el incisivo lo má s cerca del borde incisal que se pueda y el resto de los brackets en su posición norma l, de esta forma se crea el espacio pa ra restau rarlo .3 7 En e stos ca sos e s importante la interconsulta con el periodoncista y el p rotesista , así como también e xp licar a l paciente la p resen cia de estos desgastes , pre vio al tratamiento ortodóncico puesto que con el mo vimiento dentario se pueden producir cambio s que resultaran antiestéticos a l reve lar e l ve rdadero alcan ce de la pé r dida de tejido dentario y la s

recesiones gin giva les pre sentes e nmascaradas por la maloclusión .2 4 En la Fig.9 6 se obse rva como el 21 el cual se presentaba ab rasionado y con una lige ra d iferencia de su reborde gin gival, se intru yó y p osteriormente se restau r ó protésicamente.

Fig.96. Tratamiento de rebordes gingivales irregulares y desgaste dentario. Postgrado de Ortodoncia UCV

Este punto es particula rmente i mportante puesto que durante la etapa d e finaliza ción de l tratamiento o rtodón cico , la expo sición gin gival y la simetría gin giva l se puede alterar en un margen de ap ro x. 1mm por la intrusión o extrusión se lectiva de cualquie ra de los dientes anteriores , bien sea mediante e l recementado del b racket o por la re aliza ción de dob le ces en el arco. En gene ral, los bordes incisale s irre gu lares reflejan

relación de la altura gin gival dete rminará los mo v imientos o ajustes a realiza r e n sentido ve rtical . 3 2 , 3 6 , 3 7 , 6 3

En la Fig.97 se muestra la co locación del bracket del 11 mas gin gival con la finalidad de igua la r su margen gin gival con el diente contralate ra l . Las diferencias de los bordes in cisales se pueden corre gir co n desga stes se lectivo s co rre spondientes .

Fig.97. Recementado del bracket del 11 mas gingival (izq) para igualar los rebordes gingivales (der). Postgrado de Ortodoncia UCV

En caso de dientes con anomalías d e forma y tamaño muy frecuentes en incisivos centra les y laterales , también es posible realiza r pequeño s desgastes y en estos casos, la altu ra ve rtical del bra cket debe ser a justada a cada diente ind ividu almente, para poder coo rdin arlos adecuadamente entre sí y con seguir una gu ía incisiva adecu ada. Fig.98

Mclaugh in g y Benn et1 2 con side ran qu e e n líneas gene rales , el tamaño de la co rona de lo s in cisivos varía considera blemente entre ind ividuos, pudiendo encontra rse caso s con coronas clín icas propo rcio nalmente grandes y la rgas en comparación con el resto de la dentición , o po r e l con trario coronas mas corta s , afectándose la estética y la función. En el primer caso, se pueden producir interferencias o clusa les po r lo que se recomienda co loca r lo s bra ckets más hacia incisa l (ve r Fig.99 - izq), a pesar de las implica cione s vertica les en e l torque. (Fig.100). En e l segundo ca so , no se lo gra contacto de los dientes con sus antagonistas po r lo que se hace n ecesario coloca r los b rackets mas hacia gingiva l (Fig.99 -de r) pa ra alcan za r una función y e stética id ea l.

Fig.99. Izq: Coronas clínicas grandes: brackets cementados mas incisales, der: coronas clínicas cortas: brackets cementados mas gingivales. Postgrado de Ortodoncia UCV

Fig.100. Dientes con diferente tamaño de corona clínica y brackets colocados a la misma altura. Tomado de Mclaughing y Bennet 199519

Los caninos jue ga n un papel importante en la obtención de una buena oclusió n ya que funcion al y e stética mente forman parte importante de la sonrisa y p or esta ra zón alcanza r su posición idea l dentro del arco , puede lle ga r a se r un reto , puesto que esto s diente s tienen ra íces lar gas que son dif ícile s de move r.1 2 , 1 3 A menu do muestran in icialmente , posiciones rectas o inclinadas hacia distal y pre senta n va ria ciones de forma y tamaño, pudiendo ser estrechos y pun tia gudos o anchos y aplanados (Fig.10 1 ) por lo que algu nos autores1 2 reco miendan reconto rnear lige ra mente la cúsp ide d e estos d ientes si son mu y largas y puntia gud as antes de la co lo cación del b racket o en todo caso, cementar el bracket ligera mente mas gin giva l para extru irlo, pe ro teniendo la pre caución de no ocasionar contactos prematuros se vero s o trauma oclusa l (Fig.102 ). A su ve z, lo s caninos que p rese ntan coronas pe qu eñas o malformadas deben ser restauradas con algún materia l estético antes de ubicar e l

(Fig.103). Se gún Gre goret2 3 só lo en la fase de finalización es recomendable hacer ajuste s de e xtru sión o desgastes de la cara palatina de lo s dientes para perm itir un conta cto y estética adecuados.

Fig.101. Diferentes formas y posiciones de caninos pretratamiento. Postgrado de Ortodoncia UCV

Fig.102. Canino superior cuya cúspide fue remodelada. Postgrado de Ortodoncia UCV

Fig.103. Canino restaurado incisalmente y bracket reposicionado. Postgrado de Ortodoncia UCV

Se debe tomar en cuenta también la rela ción que tiene la posición ve rtica l del bracket con la expre sión d el torque

contenido en la p r escripción, cuando e l arco llena comple tamente la ranu ra del bra cket. McLau gh in g y Bennet ,1 2 Sondhi2 0 y Van Loenen6 4 coincide n en este particular y conside ran que cuando dicho aditamento se colo ca má s gingival, el d iente tiende a extru irse y a tener mayo r to rque radicu la r vestibula r (to rque negativo) y viceve rsa. Específicamente , Van Loenen6 4 recomienda coloca r e l b racket prea ju stado en incisivos y can inos a una altura de 4mm del borde incisal para e xpresa r el torque de forma más precisa y p ropone una ta bl a en la que re la ciona e l efecto de la altura de los b racket s con distintas p rescripcione s, en el torque obtenido en estos dientes . Por ejemplo en el caso de la pre scrip ción de Ricketts para obtener un to rque ideal de +22º en incisivos centra les superiores y de +7º en ca ninos, se tendrá que coloca r el b racke t a una distancia de 4mm y 4.5m m respectivamente pa ra lo grarlo . Tabla VI

P r e s c r i p c i ó n I n c i s i v o C e n t r a l s u p e r i o r C a n i n o s u p e r i o r R i c k e t t s ( 1 9 7 6 ) A l t u r a ( m m ) G r a d o s A l t u r a ( m m ) G r a d o s 3 . 5 2 4 . 0 4 . 0 2 2 . 0 4 . 0 9 . 3 4 . 5 1 9 . 8 4 . 5 7 . 0 5 . 0 1 7 . 6 5 . 0 4 . 3 5 . 5 1 5 . 1 5 . 5 1 . 2

A fines práctico s y en términos gene ra les a medida que un bracket se colo ca mas incisal, e l torque se hará ma s positivo (torque lingua l de raíz) y se irá hacie ndo mas negativo a medida que se co loque mas gin giva l (to rque vestibula r de la ra íz), principalmente en los caninos.2 0 , 6 4 Fig.104

Fig.104. Izq: Colocación del bracket del 13 a una altura determinada, Med: recementado 1mm mas gingival, Der: 2 mm mas gingival. Ver efecto extrusivo y cambios en el torque del canino.

Tomado de Sondhi 2003 20

También se deben conside rar las implicaciones que tiene la colocación de lo s bra ckets en el plano vertical co n la sobremord ida del paciente , po r tanto en casos de sob remordida aumentada resulta útil colo car lo s brac kets en incisivo s y caninos medio milímetro más incisa l y por el contra rio , en el caso de mordidas ab iertas medio milímet ro más gin gi va l. Fig. 105

Esta considera ció n es aplicab le y muy noto ria para los premolare s po r su con ve xidad ya que un bra cket pre ajustado ubicado más hacia oclusa l in tru irá al d iente y se p roducirá mayo r torque positivo (lin gual radicula r) pu diendo ocasiona r contactos prematuros con los antagonistas o durante los movimientos funcionales. En general, la lite ratu ra refiere que este tipo de erro res se magn ifican cuando el bracket de l premolar se encuentra más distante de la cú spide de mantenim iento de céntrica (pa latina superio r y ve stibular inferio r) , produ ciéndo se un descenso ma yor de esta cú spid e lo que facilita contactos prematuros en la función. Po r e l con trario un bracket colocado más gin giva l e xtru ir á el p remola r, au mentará el to rque negativo (vestibula r rad icula r) con e l consigu ie nte descenso de la cúsp ide ve stibu lar e igualmente producirá interferencias du ra nte los movim ientos de lateralidad. Fig.106

Fig.106. Variaciones del torque en premolares al variar la posición del bracket. Rojo: posición mas gingival, gris: medio, verde: mas oclusal. Tomado de Gregoret 2003

En algunos casos , los errore s en el asentamiento de la base del bra cket a l diente pueden alte rar el torque. El e xceso de material adhesivo en la porción incisal de la base del bracket va ria e l torque de positivo (lin gual radicula r) a negativo (vestibula r rad icu lar) como se muestra en la Fig.107 y vice ve rsa .2 3

Fig.107. Exceso de adhesivo en la porción incisal de la base del bracket del incisivo central causa disminución del torque. Gregoret 200323

Por otro lado , existen a lgunas situaciones clínicas específicas que dificultan la visua liza ción completa de la corona clín ica del diente y en consecuen cia , la ubicación ve rtica l del sitio e xacto para la colocación de lo s aditamentos orto dóncicos como es e l ca so d e dientes parcia lmente erupcionados , gingivitis marg inal en pacientes jóvenes y d ientes con la s raíce s despla zadas hacia palatino ó lingua l , en los cuale s el tejido gingiva l cub re gra n porción de la corona; en estos casos la corona clín ica apa rente es más pequeña y la tendencia es a coloca r el b racket demasiado i ncisa l1 2. Fig.108

Fig.108. Arriba: Representación esquemática de dientes parcialmente erupcionados. Tomado de Mclaughing y Bennet12,13 Abajo: Imagen clínica de canino parcialmente erupcionado antes y

después de la colocación del bracket. Postgrado de Ortodoncia UCV.

Por el contra rio , lo s dientes con raíces despla zada s ha cia vestibu lar tienden a mostrar coronas clínicas más largas, y la tendencia es a colo car e l bra cket más gingiva l .1 2 Fig.109

Fig.109. Representación esquemática de la corona de un incisivo A. normal, B. desplazada hacia palatino, C. desplazada hacia vestibular. Tomado de Maclaughing y Bennet 199519 Por supuesto, en estos casos anteriormente mencionados , es importante e l tratamiento periodo ntal p re vio a la colocación inicial de los b ra ckets y e s re le va nte tomar en cue nta estos elementos al momento de recolocar los en diferentes fases del

tratamiento, princip almente en pacientes poco colabo rad ores con su higiene bu cal. Fig.110

Fig.110. Paciente poco colaborador con su higiene y con necesidad de múltiples recementados. Postgrado de Ortodoncia UCV.

La coloca ción in ve rtida de Brackets prea justados en latera les supe rio res es recomenda da para mejora r el torque radicu la r de positivo (pala tino radicular) a ne gativo (ve stibu lar radicu la r) y permitir el desp la zamien to de l a raíz hacia labial, reduciendo la can tidad de dob leces en el a lambre .1 2 , 1 3 , 1 9 La Fig.111 muestra la colocación de un bracket de Ricketts inve rtido en el 12, para mejorar la posición de la ra íz que se en contraba despla zada hacia palatino in icialm ente . A su ve z se puede observa r como este bracket fue colo cado demasiado incisal.

Fig.111. Ilustración clínica de incisivo con raíz desplazada hacia palatino e inversión del bracket. Postgrado de Ortodoncia UCV

3.6. ERRORES COMUNES EN L A COLOC ACIÓN DE TUBOS Y