SELECCIÓN DEL SITIO EX ACTO PAR A L A COLOC ACIÓN DE BR ACKETS Y B AND AS

La lite ratura repo rta alguna s diferencias entre los au tores en cuanto a la se lección de l sitio e xacto en la co rona dentaria, en el que deben colocarse los brac kets y otro s aditamentos ortodóncicos. Gen eralmente se habla de un punto e specífico pero recientemente W atanabe 20012 8 propone definirla como un área denominada “zona de posicionamiento del bracket” para disminuir e l margen de error. Las prin cipa les d ifere ncias se encuentran en la referencia ve rtical utilizada para el posicionamiento d e los aditamentos y la cua l depende en gran medida de los criterios que se utilicen y de la prescripción o filosofía del tratamiento.

Algunos autore s como Strang,5 Andre ws,1 1 Ro th,9 Gre goret,2 3 se inclinan por el cemen tado de los brackets en el centro de la coro na clín ica con a lgunos ajuste s, otros como Tweed8, Ricketts6 , 5 5, McLaugh in g y Bennet1 2 , 1 3, Heiser y Schendell, 20012 2 prefieren usar tablas de referencia y los bordes in cisales u oclusa les y ha y quienes utilizan lo s rebordes marginales de lo s dientes po steriores como Kalan ge, 19995 6

describirán a lgun as considera cion es genera les im portantes descritas en la literat ura tan to para brackets standa rd como preajustado s.

Angle4 7 en 1926 y poste rio rmente Strang en 19 575 conside raban que la colocación de lo s brackets deb ía ser en el tercio medio de la corona clín ica de todos los d ientes , aunque Stran g re comiend a hacer a lg unos ajustes en lo s incisivos latera les superiore s , en los que deb ía ser 0.4mm mas gingiva l y en los canino s sup erio res e in feriore s 0.8mm mas gin gival. Tabla I D i e n t e 6 5 4 3 2 1 S u p . 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o - 0 . 8 m m 1 / 3 m e d i o - 0 . 4 m m 1 / 3 m e d i o I n f 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o 1 / 3 m e d i o

Tabla I. Colocación de brackets en la corona clínica según Strang. Tomado de Strang 19575 Tweed en 19668 cementaba los bra ckets mid iendo 3.5 mm desde el borde incisa l del d iente ha sta el bo rde in cisa l del bracket, con e xcep ción de lo s in cisivos late rales superiores que eran cementados a 3mm. Las bandas en los molares eran colocadas en la unión del te rcio superio r y e l te rcio medio ocluso -gin giva lmente de tal manera que la po rción m e sial del

tubo quedara e n línea con la cúspide mesio vestibula r, encontrándose e l tubo molar a 4.5mm apro ximadamente . Tabla II

D i e n t e 6 5 4 3 2 1

S u p . 4 . 5 m m 3 , 5 m m 3 , 5 m m 3 . 5 m m 3 m m 3 . 5 m m I n f 4 . 5 m m 3 , 5 m m 3 , 5 m m 3 . 5 m m 3 . 5 m m 3 . 5 m m Tabla II. Colocación de los brackets en la corona clínica según Tweed. Tomado de Tweed 19668

El luga r sele ccionado por And rews1 0 , 1 1 y poste riorme nte usado por Roth9 y otros pa ra la colo cación ideal de los brackets lo constitu yó el centro de la coron a clínica denta ria, sobre el punto EM anterio rmente descrito.

Sin embargo, And re ws1 1 so sten ía que el ojo humano era ra zonablemente preciso al ju zgar el centro de la coron a clínica de un diente completamente erupcionado o anatómicamente normal, pe ro en la practica clín ica e xisten mucho s factores que pueden afectar el tamaño de dicha co rona clínica ,1 2 ra zó n por la cual re comienda visualizar en el mod elo de estudio del paciente , el eje ma yo r de la corona clín ica (EMCC), su punto medio (EM) y su re lación con el eje rad icu lar y marcar con un lápiz d e grafito de tal manera que el centro de la base del bracket co incida con el punto EM loca lizado y sus lados mesiales y distales sean parale los al eje EMCC . Fig.43

Fig. 43. Localización del EMCC, EM y Plano de Andrews en los modelos de estudio. Postgrado de Ortodoncia UCV

Posteriormente, Ricketts6 lle gó a la conclusión que la ve rdadera línea d e oclusión pasaba a tra vés de lo s puntos de contacto y que po día identificarse claramente p or medio de una línea que toca ra los rebordes m argina les de los dientes posteriores y los puntos de contacto de los dientes anterio res (Fig.44) y basán dose en estos conceptos , creó medidas ve rticale s de referencia pa ra ser usadas desde los bordes incisale s. Fig.45 y Tabla III

Fig.45. y Tabla III Posicionamiento vertical de brackets según Ricketts. Tomado de Muchitsch y cols 199055

Debido a las deficien cia s ve rticale s observadas en la colocación in icial de los brackets y en un inte nto por individualiza r su colocación, McLaughing, Bennet y Tre visi1 2 , 1 3 , 1 9 calcu laron e stad ísticame nte la a ltura ideal a la que de bían se r colocados los brackets , basándose en una investigación realizada en cua tro partes entre 1992 -1997 y crearon la denominada “tabla recomendada de colocación de brackets” para ser utilizada como referenci a durante la colo cación inicia l de estos aditamentos.

Para obtene r d icha tabla, estos autores dete rmina ron primero la altura d e la corona anatómica de los dientes usando el promedio obten ido de medidas pro ven ientes de los e studios de

D i e n t e 6 5 4 3 2 1 S u p . 3 . 5 m 4 m 4 m 4 . 5 m 3 . 5 4 m I n f . 3 . 5 m 4 m 4 m 4 m 3 . 5 m 3 . 5 m

W oelfel 1990 y d e Zweine r 1994, referidos por Mcla ughin g y Bennet1 2 , 1 4 se gu id amente , determinaron la altu ra de la corona clín ica, cu ya medida promedio fue obtenida de 120 modelos de estudio pretratamiento con oclusione s ideales ; en base a estas medidas, se diseñó la “tabla teórica para la colocación de Brackets” con valores de desviación standard entre +0.5mm y + 1mm para dientes largos y -0.5 y -1 mm para dientes p equeños.

Entre los ha lla zgos más importantes d e sus in ve stigacion es se puede destaca r que e l centro de la co rona clínica se desvía consistentemente en los p remolare s superiores 0.5 mm más hacia o clusa l, en lo s se gundos molare s supe rio res de 0.5 a 1 mm más gin gival y en los caninos y primeros molares inferio res unos 0.5mm más gin giva l, lo que les lle vó a tomar e stas va riab l es como punto de referencia para la co locación de lo s b ra ckets en estos diente s. Fig. 46

Fig.46. Centro de la corona clínica de dientes superiores e inferiores Tomado de McLaughing y Bennet 199712

Sus halla zgos pe rmitieron desarro lla r y u sar un siste ma milimétrico de medida para la lo calización vertica l de los brackets, en el qu e se dispone de va lore s de altu ra estándar asignados pa ra cad a bracket se gún el tipo de diente .

La aplicab ilidad cl ínica de esta tabla es servir de gu ía p ara coloca r lo s bra ckets a una altu ra co rrecta en sentido vertica l, con las compensa cio nes específicas para a lguno s dientes , eliminando así la mayo r cantidad de erro res y la nece sidad de hacer reposición de bracke ts ;1 2 , 1 3 , 1 9 aunque e l tamañ o de las coronas va ría de un individuo a otro, lo mas importante es la relación e xistente entre los d iferentes grupos dentario s y los ajustes que se ha gan individualmente por d iente y po r caso. A continuación se presentan los va lore s teó ricos promedios recomendados por Bennet y McLaugh ing .1 2 Tabla IV

Tabla IV. “tabla recomendada de colocación de brackets” Tomado de McLaughing y Bennet JCO 199519

Esta tabla recomen dada1 2 , 1 7 se usa de la siguiente mane ra:

 Se mide y se re gistra la altu ra de las coronas clínicas dentarias en los m odelos de e studio divid iendo entre dos para busca r el centro de la co ro na clínica (EM). Se selecciona en la tab la , la fila que contenga el mayo r número de valo res co incide ntes c on estas mediciones; las me didas de diente s con anomalías de tamaño y forma deben especificarse pa ra cada paciente.

Aunque se re comienda esta tabla en todos los caso s, la tendencia es a utiliza rla como refere ncia e individualizarla para cada paciente, re alizando l os ajustes que sean ne cesario s en caso de d ientes co n anomalía s de forma y de tamaño, casos de mordida ab ierta y sobremordida, de e xtracciones, entre o tros. En el caso de mordid as abiertas ante rio res se colo can los brackets de incisivo s y can inos 0.5 mm mas gin giva l ó en el caso de extracción de prim eros p remola res se ajusta la d iferencia vertica l entre los rebo rdes marginales de l ca nino y el se gundo pre molar para e vitar e scalon es entre los mismos.1 2 , 1 3

En el postg rado de Ortodoncia de la Facultad de Odontolo gía de la Universidad Central de Vene zuela, lo s brackets son colocados sigu iendo la s referencia s ve rticales que se muestran a co ntinuación, medid os a partir de lo s bordes incisale s o plano o clusa l de lo s dientes hasta la ranura o centro del bra cket, como puede ve rse en la siguiente tabla:

D i e n t e 6 5 4 3 2 1

S u p . 4 m m 4 m m 4 m m 4 . 5 m m 3 . 5 m m 4 m m I n f 4 m m 4 m m 4 m m 4 . 5 m m 4 m m 4 m m

Tabla V. Referencia vertical para la colocación de los brackets standard en el Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UCV.

En el caso de b ra ckets standard pu ede decirse que esto funciona b ien puesto que el o rtodoncista inco rpora en lo s arcos dobleces de pri mer o rden (po sición ve stíbulo -lin gual) segund o orden (in clinación mesiodista l) terce r orden (torque )1 2 , 1 3 , 2 3 y otros (intrusión y e xtru sión) para compensar lo s errore s que se puedan produci r po r posición incorrecta de estos aditamentos.

Gre goret2 3 usa co mo referencia el centro del eje ve rtical que b isecta la cúspide mesio -vestibu lar de lo s p rimero s molares superio res e inferiores (la m itad de la corona clín ica, Fig.47 ) y traslada esta me dida al se gundo molar y a los segundos premolare s. Fig.48

Fig. 47. Referencia vertical de la mitad de la corona clínica del primer molar superior. Tomado de Gregoret 2003

En cuanto al sector anterior, e ste autor2 3 usa co mo referencia el centro de la co rona clín ica del incisivo central superio r pa ra la colocación de lo s brackets anteriores, con

se colocan 0.5mm mas hacia in cisa l para n ivela r su s bordes incisale s y obtene r una gu ía incisiva a decuada y funciona l y e l de los caninos entre 0.5 a 1 mm mas gingiva l pa ra e xtruirlos un poco, lo cual favo rece la funcion alidad de la gu ía canina (re lación de la cúspide del canino inferio r con la ca ra palatina del canino supe rio r) Fig.48 y 49

Fig.48. Posición vertical de los brackets y tubos según Gregoret23

Fig.49. Colocación de los brackets en incisivos centrales superiores y efecto sobre la guía incisiva (izq). Posición del bracket del canino para una mejor guía canina y relación funcional con su

antagonista (der).Tomado de Gregoret 200323

Kalange5 6 colo ca p rimero la banda de l p rimer molar , la cual debe quedar para lela a sus rebo rd es marginales y luego la distancia que e xiste desde el rebo rde marginal a la ranura de la banda que es apro x. de 2 a 2.5mm, la traslada a los p re molares y

segundos mo lare s, tomando como referencia tamb ién sus rebordes ma rgina les de manera qu e esa medición sea igua l; luego se toma otra medida desde la cúspide ve stibu l ar de los premolare s a la ranura del bracket y la misma se usa como referencia para la colocación vertical de los brackets en los dientes anteriores. En promedio los brackets de los incisivos centra les supe rio res deben queda r a 4.5 mm y lo s de los inferiore s a 4mm haciendo a lgunas modificaciones de -0.5mm (mas oclusa l) pa ra los incisivos late rales superiore s y de +1mm (mas gin giva l) para los caninos sup erio res e inferiore s y lo grar así una re lación in cisa l y gin gival ade cuada. Fig.50

Fig.50. Secuencia de colocación de Brackets tomando en cuenta el primer molar y su reborde marginal, según Kalange 199956

Heise r y Schendell2 2 y Mann i y cols5 7 también recomiendan el uso de los d ientes posterio res com o referencia, p rimero ubican

el bracket lo más gin giva l posib le , en el diente poste rio r más pequeño, genera lm ente el segundo pre mola r . La diferen cia está en la forma en que esa medida se traslada a los dientes anterio res y el p unto de referencia que cada uno toma en conside ración, de tal manera que Heise r y Schendell2 2 recomienda n medir la distan cia de sde la ranura del bracket colocado en ese diente (se gundo pre molar mandibula r) hasta la cúspide y traslada r esta medida a los demás dientes , a partir del borde incisal y la s cúspides co rre spo ndientes en sentid o vertica l y para lelo a los b ordes mesiales y distale s de cada d iente en sentido a xial, mien tras que Mann i y cols5 7 usa una formula , en la que X representa la distancia que e xiste desde la ran ura del bracket a l rebo rd e marginal del se gundo premola r maxila r o mandibular y la tra slada a l resto de lo s diente s posteriores, lue go dicha formula la a plica a cada d iente anterio r de la siguiente forma: los caninos a X + 0.5 mm (mas gin giva l), los incisivos latera les a X-0.5 mm(mas oclusal) y los incisivo s centrales a X mm. Fig.51

Fig.51. Secuencia de colocación de Brackets tomando en cuenta el segundo premolar y sus rebordes marginales, según Manni y cols 200457

Eliades y cols,5 9 demostraron en un estudio comparativo entre premola res que el cementado de brackets sigu iendo los rebordes marginales de los dient e s posteriore s con ducía a oclusiones mas funcionale s y que la forma y tamaño de la corona clín ica de los premolares a ltamen te variable así como el posicionamiento d e la banda propuesta anterio rmente de los primero s molare s2 3 , 5 6 pod ía dete rmin ar la coloca c ión de l bra cket mas hacia gin giva l u oclusa l, dependie ndo del caso. Fig.5 2