Estrategias alternativas

ro de colonoscopias a causa del aumento de casos positivos. No hay ensayos aleatorios específicos que hayan estudiado la reducción de la mortalidad.

2. Extensión del programa PDSOH (guayaco). 50-69 años, cada dos años

Prueba y frecuencia: PDSOH guayaco, cada dos años.

Población diana: hombres y mujeres de 50 a 69 años de Cataluña (1.470.276 personas) que

haría falta cribar cada dos años (735.138 personas/año).

Posible aceptación en Cataluña: prueba piloto en Hospitalet de Llobregat (población diana

de 65.000 h.). Participación del 17,2% en la primera ronda y del 22,2%, en la segunda. Prueba piloto en Vilafranca del Penedès (población diana de 4.726 h.). Participación del 22,9%. Estudio IMAS (población diana de 2.025 h.). Participación entre el 36,5 y el 57,7%.

Beneficio potencial: 16% de reducción de la mortalidad en diez años con una participación

del 60%.

En el grupo de 55 a 74 años el porcentaje de fallecidos es un 37,6% por cáncer colorrectal.

Recursos necesarios: el recurso más crítico son las colonoscopias (con sedación):

a) Para la investigación de los casos positivos en la PDSOH:

Participación (%) Colonoscopias Colonoscopias cribado por ronda, de seguimiento cada 2 años (n) (a 1, 3 o 5 años)* (n)

1a ronda (2,9% positivos) 30 12.791 3.837

2a ronda y posteriores (1% positivos) 30 4.411 1.897

1a ronda (2,9% positivos) 60 25.583 7.675

2a ronda y posteriores (1% positivos) 60 8.822 3.793

* El 30% de los positivos en la primera ronda y el 43% en la segunda ronda y posteriores.

b) Se han de sumar las colonoscopias adicionales para completar el proceso diagnóstico de la PDSOH positiva (10% de colonoscopias por estudio positivo).

Con respecto a este recurso asistencial, se ha de considerar que las colonoscopias genera- das a través del programa de cribado pueden sustituir una parte de las colonoscopias que ya se hacen y, a más que la posible homogeneización y racionalización del protocolo de seguimiento, de los adenomas en el programa puede tener también impacto en el segui- miento de origen asistencial.

Disponibilidad de laboratorios y personal para procesar las muestras de SOH.

La implantación del Programa puede tener impacto en el APS (consultas, etc.) y, según la rapidez en la implantación, en los servicios de cirugía y oncología que tienen que tratar los casos detectados. Este efecto es esencialmente temporal a causa del avance del momento del diagnóstico.

Pros y contras:

• Estrategia basada en la prueba de cribado de eficacia demostrada al nivel más alto de evidencia (nivel de evidencia 1ª, grado de recomendación A), sencilla y comparativamente barata.

• Experiencia poblacional en Cataluña: prueba piloto en Hospitalet y en Vilafranca, Estudio IMAS con participaciones relativamente bajas.

• Certeza máxima en los beneficios y resultados potenciales y los esperados en Cataluña (mediante ensayos y prueba piloto en Cataluña).

• Limitaciones de la prueba de cribado: sensibilidad moderada beneficio moderado. • Periodicidad bienal del cribado.

• Recursos: la PDSOH es una prueba sencilla. Se ha de disponer de servicios y profesiona- les con experiencia para hacer las colonoscopias con calidad.

• Complicaciones: no derivada de la prueba de cribado sino de las colonoscopias por estu- dios positivos de PDSOH.

Comentarios: un programa de cribado de cáncer de colon y recto puede ser eficiente y efec-

tivo con relación al coste a niveles de participación bajos, especialmente si en sucesivas ron- das participa parte de la población que no lo ha hecho antes. Diversos trabajos indican que para programas que no tienen unos costes iniciales elevados de puesta en marcha o costes fijos elevados, los beneficios suelen ser proporcionales a los costes.

La implantación se puede hacer progresivamente por territorios (y/o por grupos de edad) y según la disponibilidad de los recursos necesarios en el territorio.

Posibilidad de estudiar/introducir una prueba inmunológica con más sensibilidad y, por lo tanto, de reducir más la mortalidad potencial, pero también de aumentar el número de colo- noscopias a causa del aumento de casos positivos (9-10% a la prueba piloto de Australia, primera ronda). No hay ensayos aleatorios específicos que hayan estudiado la reducción de la mortalidad.

3. Sigmoidoscopia cada cinco años (y una vez en la vida)

Prueba y frecuencia: sigmoidoscopia cada cinco años.

Población diana: hombres y mujeres de 50 a 69 años de Cataluña (1.470.276 h.) que debe- ría someterse a cribado cada cinco años (294.055 h./año).

Posible aceptación en Cataluña: pocos datos de Cataluña. Prueba piloto de Villafranca del

Penedés (población diana 2.023 h.). El 16% piden visita previa, el 11,2% se hacen la sigmoi- doscopia.

Beneficio potencial: 70% de reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal en los diez

años siguientes del 65% de los tumores que están localizados en recto-sigma, 45,6% de reducción de la mortalidad con participación del 100% (18% con participación del 40%). En el grupo de 55 a 74 años se da un 37,6% de fallecimientos por cáncer colorrectal.

Recursos necesarios: sigmoidoscopias de cribado y colonoscopias para el estudio de casos

Participación del 20%:

• 294.055 sigmoidoscopias y 23.524 colonoscopias (8% participantes) (en cinco años). • Hay que sumar las colonoscopias de seguimiento (a uno, tres o cinco años) por adeno-

mas detectados (aproximadamente el 8%, 23.524 h. /ronda). Participación del 40%:

• 588.110 sigmoidoscopias y 47.049 colonoscopias (8% participantes) (en cinco años). • Se tienen que sumar:

– las colonoscopias repetidas para finalizar el proceso inicial de diagnóstico y extirpación de pólipos (10%?, 4.700 h.), y

– las colonoscopias de seguimiento (a uno, tres o cinco años) por adenomas detectados (aproximadamente el 8%, 47.049 h./ronda).

Con respecto a este recurso asistencial, se ha de considerar que las colonoscopias genera- das por el programa de cribado pueden sustituir una parte de las colonoscopias que ya se hacen, y también que la posible homogeneización y racionalización del protocolo de segui- miento de los adenomas en el Programa puede tener también impacto en el seguimiento de origen asistencial

Pros y contras:

• Estrategia basada en una prueba de cribado con nivel de evidencia de eficacia menor (nivel de evidencia 3 b, grado de recomendación B) (estudios de casos-controles).

• Sensibilidad mayor (que PDSOH) para cáncer y, sobre todo, para adenomas en recto- sigma. Disminución de la incidencia de cáncer colorrectal.

• Muy poca experiencia poblacional en Cataluña: prueba piloto de Villafranca, participación baja.

• Más incertidumbre (que PDSOH) en beneficios potenciales (hay ensayos aleatorios en marcha) cuyos resultados ya se esperan en Cataluña.

• Recursos necesarios: sigmoidoscopias, prueba de cribado más compleja que PDSOH (pero menos que la colonoscopia), no necesita sedación pero requiere profesionales con experiencia. Colonoscopias con sedación para estudio de casos positivos.

• Limitaciones de la prueba de cribado: sólo se examina el recto-sigma (65% de los tumores). • Muy poco uso de la sigmoidoscopia en Cataluña.

• Periodicidad: cada cinco años.

• Complicaciones: la sigmoidoscopia es una prueba segura pero con un pequeño riesgo de complicaciones (hemorragia 0,3‰, perforación 0,025‰, muerte 0,15%). Colonoscopia por estudio de los casos positivos.

Comentarios: se ha propuesto una estrategia de una sigmoidoscopia única entre los 55 y los

64 años. En éste casos, el beneficio potencial sería el equivalente a una ronda única de cri- bado con sigmoidoscopia y los recursos (sigmoidoscopia y colonoscopia) también. Existen ensayos aleatorios con esta estrategia, habiéndose publicado ya los resultados sobre parti- cipación y detección de cánceres y adenomas, pero no los relativos a la reducción de la mortalidad.

4. Colonoscopia

Prueba y frecuencia: colonoscopia cada diez años.

Población diana: hombres y mujeres de 50 a 69 años de Cataluña (1.470.276 h.) que debe-

rían someterse a cribado cada diez años (147.276 h./año)

Posible aceptación en Cataluña: no hay datos poblacionales en Cataluña.

Beneficio potencial: el 60% de reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal en los diez

años con una participación del 60%.

En el grupo de 55 a 74 años se da un 37,6% de muertos por cáncer colorrectal.

Recursos necesarios:

• 20% participación: 294.055 colonoscopias (en diez años) • 40% participación: 588.110 colonoscopias (en diez años) Se han de sumar:

• las colonoscopias repetidas para finalizar el proceso inicial de diagnóstico y extirpación de pólipos detectados (10%?).

• las colonoscopias de seguimiento (a uno, tres o cinco años) por adenomas detectados (20%? por cada ronda).

Con respecto a este recurso asistencial, se ha de tener en cuenta que las colonoscopias generadas por el Programa de cribado pueden sustituir una parte de las colonoscopias que ya se hacen y, también, que la posible homogeneización y racionalización del protocolo de seguimiento de los adenomas en el Programa puede tener impacto en el seguimiento de ori- gen asistencial.

Pros y contras:

• Estrategia basada en una prueba de cribado con nivel de evidencia de eficacia menor (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación B) (estudios de casos-controles, cohor- tes).

• Mayor sensibilidad mayor (que PDSOH y sigmoidoscopia) por cáncer y, sobre todo, ade- nomas en todo el colon. Disminución de la incidencia de cáncer colorrectal.

• No hay experiencia poblacional en Cataluña (participación, resultados). • Mayor incertidumbre en beneficios potenciales y esperados en Cataluña.

• Recursos necesarios: colonoscopias, prueba de cribado más compleja, necesita sedación y profesionales con experiencia.

• Periodicidad: cada diez años.

• Complicaciones: la colonoscopia es la prueba de cribado que tiene más riesgo de compli- caciones (hemorragia 2,5%, perforación 0,2%, muerto 0,3%).

E.Incidencia y