Estrategia y prioridades
en cáncer en Cataluña
Plan Director de Oncología:
Objetivos 2010
Estrategia y prioridades en cáncer en Cataluña -
Plan Dir
ector de Oncología
Dirección General de Planificación y Evaluación
Dirección de Servicios y Calidad, Servicio Catalán de la Salud
Departamento de Salud
Estrategia y prioridades
en cáncer en Cataluña
Plan Director de Oncología:
Assessorament lingüístic: Servei de Planificació Lingüística del Departament de Salut
Presentación ... 5
1. Situación del cáncer y de la atención oncológica en Cataluña ... 9
• Impacto del cáncer a Cataluña ... 11
• Factores de riesgo del cáncer: estilos de vida ... 28
• Cribado del cáncer en Cataluña ... 31
• Diagnóstico rápido del cáncer ... 32
• Evaluación de resultados del tratamiento del cáncer ... 36
2. Rrevisión del conocimiento actual sobre la prevención y la mejora de la atención oncológica ... 39
• Prevención y control del cáncer en el contexto internacional ... 41
• Prevención primaria ... 42 • Detección precoz ... 46 • Atención oncológica ... 48 • Sistemas de información ... 59 3. Objetivos 2008-2010 ... 61 • Prevención primaria ... 63 • Detección precoz ... 63 • Atención oncológica ... 64 • Sistemas de información ... 66 • Indicadores de seguimiento ... 67 Bibliografía ... 69
Actores del plan ... 79
Documentos anexos... 87
Anexo 4. Propuestas de implantación del cribado de cáncer colorrectal ... 89
Anexo 5. Atención en oncología radioterápica en Cataluña 2008-2012. Plan director de oncología 2008-2010 ... 105
El presente documento constituye el tercer Plan director de oncología (PDO) que despliega el Departamento de Salud (DS) desde el 2001.1; 2
Este hecho nos da una idea del compromiso del Departamento para mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer; junto con el esfuerzo realizado para potenciar la investigación en el campo de la oncología.
La finalidad del PDO a lo largo de estos años ha sido constante: reducir el impacto del cáncer en nuestra población, a través de la promoción de medidas dirigidas a reducir la incidencia y a mejorar el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes. En el PDO 2001-2004, la prioridad fue consolidar la cobertura territorial del cribado de cáncer de mama, definir un modelo de tra-bajo y de referencia de pacientes basado en las regiones sanitarias (RS) y desarrollar las OncoGuías para los principales tipos de tumores, que permitió, entre otras cosas, el desplie-gue del tratamiento del cáncer de mama con ganglio centinela y el establecimiento de un pro-grama piloto de detección precoz de cáncer de cólon y recto. En una segunda etapa (2005-2007), la principal contribución fue el programa de diagnóstico rápido de los cánceres más frecuentes y la definición de los criterios de procedimientos terciarios en oncología, junto con otras patologías. Estos dos planes directores han trabajado de forma conjunta con comités asesores formados por profesionales sanitarios y, en el último, también por representantes de asociaciones de pacientes y voluntarios.
La continuidad del problema de salud y del reto que supone el cáncer para la sociedad, suma-do a la compleja implicación de tosuma-dos los niveles y ámbitos asistenciales que son necesarios para afrontarlo, hace esencial que se siga haciendo el esfuerzo que supone establecer un nuevo plan director. Su principal tarea es definir la arquitectura de prioridades en esta etapa y garanti-zar la continuidad de las iniciadas en las anteriores, implicando las diferentes estructuras, orga-nizaciones y profesionales que trabajan en relación con el cáncer, así como promover una mayor implicación de los pacientes en la definición de las necesidades sanitarias en oncología. Este documento se compone de tres partes: en primer lugar, presentamos algunos datos rele-vantes de la evolución reciente de la incidencia, supervivencia y mortalidad en cáncer, así como las proyecciones de su impacto en los próximos años y de algunos datos que pueden servir para medir las necesidades preventivas y asistenciales. En una segunda parte, revisamos a partir de la literatura reciente, algunas de las principales intervenciones y tendencias en el control del cáncer en Europa, y se concreta su aplicación en Cataluña. Finalmente, se definen los principales objetivos para este periodo de vigencia del PDO.
De forma sintética, los objetivos propuestos de carácter más innovador son:
• Crear un registro de cáncer de Cataluña: disponer para el 2010 de los primeros datos de alcance catalán.
• Expandir el cribado de cáncer colorrectal a toda la población catalana entre 50 y 69 años antes del 2012.
• Extender el programa de diagnóstico rápido a los cánceres de vejiga y de próstata.
• Consolidar el modelo de atención multidisciplinar y su evaluación periódica en los hospitales de Cataluña, de acuerdo con el volumen de casos de cáncer que tratan y su grado de espe-cialización.
• Definir e implantar el modelo de gestión de casos en el marco de la atención multidisciplinar de acuerdo con el volumen de pacientes de cada centro.
• Desarrollar pruebas piloto de relación entre atención primaria y hospital en el seguimiento a largo plazo de los pacientes oncológicos.
• Establecer líneas de actuación específicas para la prevención y tratamiento del linfedema en mujeres tratadas de cáncer de mama con linfadenoectomía axilar.
• Aplicar las recomendaciones de la Comisión de Terciarismo en Oncología y evaluar los resul-tados clínicos de su aplicación.
• Consolidar la atención del cáncer infantil en centros de referencia y crear un equipo PADES para impulsar la atención domiciliaria y cuidados paliativos en coordinación con el Plan director sociosanitario.
• Establecer un mecanismo de revisión periódica de las OncoGuías, que garantice la actuali-zación y evalúe la aplicación clínica.
• Definir el modelo de atención psicosocial y aumentar el número de profesionales adecuada-mente formados, según el volumen asistencial de cada centro.
• Extender la cultura de la evaluación de resultados clínicos a los centros hospitalarios. • Promover el conocimiento de las necesidades de los pacientes en los siguientes ámbitos:
supervivientes de larga evolución y terapias complementarias.
Los objetivos de investigación y de cuidados paliativos se incluyen en el Plan director de inves-tigación del DS y en el Plan director sociosanitario, respectivamente.
Este documento ofrece un marco estratégico para el control del cáncer que estructura las directrices y acciones necesarias para una intervención lo más efectiva y sostenible posible. Es el fruto del conjunto del conocimiento del que se dispone actualmente y del esfuerzo y com-promiso de los profesionales y las instituciones que trabajan en relación al cáncer. Quisiera agradecer a todos los profesionales sanitarios y técnicos del Departamento de Salud su parti-cipación en la elaboración de este instrumento que espero y deseo, contribuya a la mejora de la salud y de la calidad de vida de los ciudadanos de Cataluña.
Marina Geli i Fàbrega
Las medidas tradicionales del impacto del cáncer son la incidencia, la supervivencia y la mortalidad. En este sentido, la incidencia del cáncer en Cataluña comparada con la de otros países europeos nos sitúa en una posición intermedia-alta en los hombres y más baja en las mujeres (Figura 1), de acuerdo con los datos del último volumen publicado por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) en el año 2007 y que corresponden al periodo 1998-2002. La importancia de utilizar esta fuente de datos radica en la metodología similar de todos los registros de base poblacional y que permite la comparación ajustando según las diferentes estructuras de edad. Los datos que se presentan a continuación provie-nen del análisis de los datos de los registros poblacionales de Gerona y Tarragona incluidos en este último volumen del IARC, así como del registro de mortalidad de Cataluña.3-7
Fuente: Cancer Incidence in Five Continents. Vol IX. Referencia:8
Elaboración propia Nota: no se incluyen los casos de piel no-melanoma
Los principales tumores en orden de frecuencia son el cáncer de próstata, seguido por el cáncer de pulmón y el colorrectal en los hombres. En las mujeres, el cáncer más frecuente es el de mama, seguido por el colorrectal con una diferencia notable y el de cuerpo uterino (Figura 2). En esta figura también se presentan los datos de los nuevos casos de cáncer que se calcula fueron diagnosticados el año 2002.
Impacto del cáncer en Cataluña
Figura 1. Incidencia total
del cáncer en Cataluña y en países europeos entre 1998-2002 por sexos. Tasas ajustadas por la edad en la población mundial estándar |por 100.000 personas/año
350 300 250 200 150 100 50 0
Tasa ajustada Tasa ajustada
Hombres Mujeres Francia Italia República Checa Cataluña Suiza Alemania Holanda Eslovenia Noruega España Islandia Reino Unido Dinamarca Finlandia Polonia Suecia Europa 0 50 100 150 200 250 300 350 Islandia Dinamarca Paises Bajos Italia Reino Unido Noruega República Checa Suiza Suecia Alemania Francia Finlandia Eslovenia Cataluña Polonia España Europa
CASOS (%) CASOS (%)
Próstata 3.268 18,0 Mama 3.366 28,1
Pulmón 2.839 16,1 Colorrectal 1.845 15,2
Colorrectal 2.500 13,9 Cuerpo del útero 730 6,1 Vejiga 2.127 11,9 Limfoma no hodgkiniano 495 4,1 Cavidad oral y faringe 789 4,7 Estómago 469 3,8
Estómago 715 4,0 Ovario 453 3,7
Linfoma no hodgkiniano 583 3,3 Vegija urinaria 408 3,3
Laringe 530 3,0 Melanoma de piel 360 2,9
Hígado 481 2,7 Páncreas 344 2,8
Riñón 355 2,0 Cuello uterino 328 2,7
La distribución de la mortalidad por cáncer (Figura 3) nos da una perspectiva diferente. En los hombres, el cáncer de pulmón es claramente el más importante seguido por el colorrec-tal, mientras que el cáncer de próstata se sitúa en tercer lugar. En las mujeres, el cáncer de mama continúa en primer lugar seguido por el colorrectal, mientras que el cáncer de pulmón aparece en tercer lugar como causa de muerte.
CASOS (%) CASOS (%) Pulmón 2.576 27,77 Mama 1.029 17,86 Colorrectal 1.112 11,99 Colorrectal 866 15,03 Próstata 839 9,04 Pulmón 369 6,40 Vegija 577 6,22 Páncreas 360 6,25 Estómago 501 5,40 Estómago 335 5,81 Hígado 473 5,10 Ovario 299 5,19 Páncreas 357 3,85 Hígado 258 4,48 Leucemias 280 3,02 Leucemias 236 4,10
Esófago 269 2,90 Linfoma no hodgkiniano 210 3,64 Cavidad oral y faringe 268 2,89 Sistema nervioso central 174 3,02
La relación entre la frecuencia de la incidencia y la mortalidad se explica por la superviven-cia. En la Tabla 1, se presentan los porcentajes de pacientes que han sobrevivido cinco años o más a una enfermedad causada por uno de los principales tipos de tumores. En el grupo de los tumores con porcentajes de supervivencia más altos (> 75%) se pueden mencionar el cáncer de mama, tiroides, melanoma, linfoma hodgkiniano, de próstata o de testículo. Los tumores con letalidad más elevada son los de pulmón, páncreas, hígado o esófago, todos
Figura 2. Casos
incidentes anuales de cáncer y frecuencia relativa para los diez tumores más frecuentes por sexo. Cataluña, 1998-2002
Figura 3. Defunciones
por cáncer y frecuencia relativa sobre el total de las diez localizaciones tumorales más frecuentes por sexo. Cataluña 2002
Fuente: 3
CIE-10 Hombres Mujeres
Rel. IC 95% Rel. IC 95%
Cavidad oral y faringe 56,7 52,7-61,0 66,3 56,3-78,1
Esófago 9,8 6,3-15,2
Estómago 25,7 22,1-29,9 24,9 20,3-30,4
Colon, recto y ano 53,5 50,8-56,4 50,7 47,7-53,8
Hígado 9,4 6,7-13,3 10,3 6,2-17,1 Páncreas 5,0 2,8-8,9 3,4 1,6-7,0 Laringe 62,4 57,2-68,1 Pulmón 9,2 7,9-10,6 11,7 8,0-17,3 Melanoma de piel 83,1 76,4-90,4 83,9 78,3-90,0 Mama 80,9 79,1-82,8 Cuello uterino 63,1 57,7-69,1
Cuerpo del útero 76,1 72,1-80,3
Ovario 36,9 31,9-42,6 Próstata 76,5 73,8-79,3 Testículo 93,0 86,9-99,5 Riñón 61,2 54,7-68,4 53,4 44,7-64,0 Vejiga urinaria 69,7 66,6-73,0 65,5 58,7-73,0 Encéfalo y SNC 15,8 11,6-21,4 20,7 15,7-27,5 Tiroides 84,2 73,7-96,4 89,5 84,1-95,1 Linfoma hodgkiniano 74,3 64,8-85,1 84,0 74,3-94,9 Linfoma no hodgkiniano 52,2 47,1-57,9 58,5 52,6-65,0 Mieloma múltiple 30,9 23,5-40,7 33,6 26,1-43,2 Leucemias 41,2 35,6-47,7 36,0 29,9-43,3
Todos (exc. piel no-mel.) 46,0 45,0-47,0 56,4 55,3-57,6
Las tendencias recientes de la incidencia y la mortalidad se presentan en las Figuras 4 y 5, respectivamente. Es relevante el aumento espectacular del cáncer de próstata, con un por-centaje de cambio anual del 8,74%, así como el colorrectal, especialmente debido al volu-men de casos nuevos que supone (Figura 4). Estos increvolu-mentos deben ser comparados con los cambios observados en la mortalidad (Figura 5), dónde se observa un descenso de la mortalidad para el conjunto de tumores, más importante en las mujeres (-1,01%) que en los hombres (-0,29%), tratándose, en ambos sexos, de un descenso significativo.
Tabla 1. Supervivencia
observada y relativa a los cinco años de los pacientes diagnosticados en el periodo 1995-1999 en Cataluña (Tarragona y Girona) por localizaciones tumorales seleccionadas y sexo Fuente: 5
Figura 4. Porcentaje de
cambio anual de las tasas ajustadas de incidencia de cáncer por tipos tumorales, total y sexo en Cataluña. Periodo 1985-2002
Figura 5. Mortalidad
por cáncer por localizaciones tumorales, total y sexo en Cataluña. Periodo 1985-2004
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
* Excepto cáncer de piel que no sea melanoma
* Excepto cáncer de piel que no sea melanoma Próstata Testículo Linfoma no Hodgkin Riñón Hígado Tiroides Colorrectal Todas * Melanoma de piel Páncreas Vegija Pulmón Sistema nervioso central Cavidad oral y faringe Esófago Linfoma de Hodgkin Leucemias Mieloma múltiple Estómago Laringe 8,74 7,97 5,39 4,32 4,30 3,93 3,47 2,64 2,53 2,52 2,39 1,67 1,25 0,48 0,44 0,44 -0,35 -0,46 -0,51 -0,77 7,21 5,94 5,83 4,49 4,37 3,28 2,66 2,61 2,48 2,45 1,94 1,81 1,45 1,25 1,18 1,17 0,78 0,56 0,10 -1,01 -1,04 -2,70 Esófago Melanoma de piel Linfoma no Hodgkin Linfoma de Hodgkin Riñón Páncreas Tiroides Pulmón Hígado Mama Colorrectal Todas * Vegija Leucemias Sistema nervioso central Mieloma múltiple Cuerpo de úteror Ovario Cavidad oral y faringe Estómago Cuello uterino Laringe Linfoma de Hodgkin Colorrectal Páncreas Melanoma de piel Sistema nervioso central Melanoma múltiple Pulmón Vegija Todas * Leucemias Cavidad oral y faringe Hígado Riñón Tiroides Esófago Próstata Linfoma de Hodgkin Laringe Testículo Estómago 1,31 1,24 0,85 0,83 0,13 0,08 0,04 -0,24 -0,29 -0,29 -0,49 -0,50 -0,56 -0,72 -0,92 -1,11 -2,44 -2,52 -2,87 -2,89 2,68 2,43 1,45 1,22 0,90 0,86 0,53 0,31 0,18 -0,05 -0,08 -0,25 -0,33 -0,91 -1,01 -1,49 -1,64 -1,79 -2,48 -3,07 -3,41 -3,64 Pulmón Laringe Melanoma de piel Páncreas Linfoma no Hodgkin Cuerpo de útero Riñón Sistema nervioso central Mieloma múltiple Ovario Esófago Cavidad oral y faringe Colorrectal Leucemias Todas * Mama Vegija Cuello uterino Hígado Tiroides Linfoma de Hodgkin Estómago Fuente: 6 Fuente: 4
Algunos datos son muy relevantes para definir las prioridades de la prevención y de la aten-ción oncológica y conviene remarcarlas de forma resumida:
• El cáncer de próstata ocupa el primer lugar en frecuencia, con un crecimiento de la in-cidencia (Figura 6) mayor en el primer periodo analizado (1985-1994) que en el último (1995-2002), lo cual se puede asociar a la difusión de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) y al envejecimiento de la población. Es de esperar que, al igual ha suce-dido en otros países, este aumento de la incidencia se estabilice,9dado que buena parte
es atribuible al avance del diagnóstico relacionado con el uso de esta prueba, lo que explicaría que la mortalidad descienda en el último periodo (Figura 7).
Figura 6. Evolución de la
incidencia del cáncer de próstata en Cataluña, en España y en regiones de Europa. Período 1985-2002 Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 20 30 40 50 60 70 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
Fuente: Cancer incidence in Five Continents. Volúmenes VI al IX. Referencias:8-10
• El cáncer de pulmón es el segundo en frecuencia en los hombres, lo cual ha representado un cambio notable ya que hasta hace pocos años era el más frecuente. La incidencia en los hombres (Figura 8) va en aumento, aunque en menor medida en el último periodo (1995-2002) con respecto al primero (1985-1994), estabilizándose la mortalidad en el últi-mo periodo (Figura 9). En las mujeres, en cambio, se observa un aumento significativo de la incidencia y la mortalidad (Figuras 8 y 9), consecuencia de los cambios en el patrón de consumo de cigarrillos entre los últimos veinte a treinta años.12
No obstante, el bajo núme-ro de casos del que se partía nos obliga a ser prudentes a la hora de confirmar la dimen-sión de la epidemia. 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 2004 10 12 14 26 18 20 T asa a jus ta d a por 100 .000 personas /a ñ o 2003 2001 Figura 7. Evolución de
la mortalidad por cáncer de próstata en Cataluña, en España y en regiones de Europa.
Período 1985-2004
Fuente: WHO Mortality Database. Período 1985-2004. Referencia:11
Elaboración propia Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
Hombres
Mujeres Figura 8. Evolución de
la incidencia del cáncer de pulmón en Cataluña, en España y en regiones de Europa. Período 1985-2002 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 40 50 60 70 80 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2001 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 5 10 15 20 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2001
Fuente: WHO Mortality Database. Referencia:8-10
Elaboración propia Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
Hombres
Mujeres Figura 9. Evolución de
la mortalidad del cáncer de pulmón en Cataluña, en España y en regiones de Europa.
Periodo 1998-2002
Fuente: WHO Mortality Database. Referencia:11
Elaboración propia 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 40 50 60 70 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2002 30 2003 2001 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 5 10 15 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2002 2003 2001 Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
• La incidencia del cáncer de mama aumenta de forma significativa, en especial en el último periodo analizado (Figura 10A), probablemente a causa del efecto prevalencia derivado de la introducción del cribado en Cataluña en estos años. No obstante, la mortalidad des-ciende (Figura 10 B), hecho que indica mejoras en la supervivencia asociadas a los avan-ces logrados en el tratamiento y en el diagnóstico en estadios más precoavan-ces.
Figura 10. Evolución de la incidencia (1985-2002) y de la mortalidad (1985-2004) por cáncer de mama en Cataluña, en España y en regiones de Europa Fuente: 4 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 40 50 60 70 80 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2001 A 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 16 18 20 22 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2002 14 2003 2001 24 B Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
• La incidencia del cáncer colorrectal, lo sitúa como el tercer tumor más frecuente en los hombres y el segundo en las mujeres, aunque en el conjunto es el más frecuente. Crece de forma marcada en hombres y en mujeres (Figura 11), sobre todo en el primer periodo analizado (1985-1994), mientras que la mortalidad se ha estabilizado en el último periodo analizado (1995-2004) (Figura 12). Es destacable que la evolución de la incidencia de este tumor hace que los datos de los registros catalanes se sitúen, en la actualidad, entre los más elevados de Europa. Estos datos de evolución combinados pueden indicar que, parte del aumento de incidencia sea debida a un mejor acceso a las pruebas diagnósticas (principalmente la colonoscopia) que tendría como consecuencia un mejor pronóstico de los cánceres y el consecuente impacto positivo sobre la tendencia de la mortalidad. En cualquier caso, las proyecciones de la evolución de este tumor lo sitúan en una posición por delante del cáncer de pulmón, a consecuencia del mayor impacto del envejecimiento de la población en su incidencia.
Hombres
Mujeres Figura 11. Evolución de
la incidencia del cáncer colorrectal en Cataluña, en España y en regiones de Europa.
Periodo 1985-2002
Fuente: Cancer incidence in Five Continents. Volúmenes VI al IX. Referencias:8-10Elaboración propia
1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 25 30 35 40 45 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2001 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2002 18 22 24 26 28 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2001 20 16 Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
Hombres
Mujeres Figura 12. Evolución de
la mortalidad del cáncer colorrectal en Cataluña, en España y en regiones de Europa.
Periodo 1985-2002
Fuente: WHO Mortality Database. Referencia:11
Elaboración propia 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 15 20 25 30 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2002 2003 2001 1985 Año 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2004 10 12 14 16 T
asa ajustada por 100.000 personas/año
2002 2003 2001 8 Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa Cataluña España Norte Europa Sur Europa Centro-este Europa Oeste Europa
• Los tumores relacionados con el tabaco muestran un patrón de crecimiento inicial más marcado (en concreto en pulmón, cavidad oral, riñón y vejiga), y una estabilización poste-rior de la incidencia y de la mortalidad en los hombres. La gran excepción es el cáncer de pulmón en mujeres.
• Los tumores hematológicos no muestran cambios ni en la incidencia ni en la mortalidad, con la excepción de los linfomas no hodgkinianos en las mujeres, entre las cuales se observa un incremento.
• Con respecto al resto de tumores analizados, cabe destacar que el bajo número de casos de cada uno de ellos obliga a ser prudentes en la valoración de las tendencias obser-vadas.
Las proyecciones de los casos nuevos de cáncer para los próximos años son útiles para prever las necesidades asistenciales futuras. Esta información se puede estimar mediante métodos estadísticos que, a partir de la proyección de las tendencias observadas, tienen en cuenta la evolución por la edad, periodo de tiempo y cohorte a la cual pertenece cada paciente.7 Estas proyecciones ponen de manifiesto en primer lugar un hecho (Figura 13)
esencial que es que el impacto del cáncer crecerá en Cataluña, incluso una vez se hayan ajustado los cambios demográficos (aumento y envejecimiento de la población). La diferen-cia en las tendendiferen-cias de incidendiferen-cia y mortalidad, observadas y proyectadas hasta el 2020, indica un previsible aumento de la supervivencia al cáncer en Cataluña.
Figura 13 Tasas ajustadas (TA) en la población mundial de incidencia y mortalidad observada para el periodo 1985-2004 (línea continua) y proyectadas para el periodo 2005-2015 (línea discontinua) en Cataluña
Figura 13 Tasas ajustadas (TA) en la población mundial de incidencia y mortalidad observada para el periodo 1985-2004 (línea continua) y proyectadas para el periodo 2005-2015 (línea discontinua) en Cataluña. (Continuació)
A: TA para todos los cánceres a excepción del de piel no melanoma; B y C: TA según localización tumoral en hombres
y en mujeres, respectivamente; (a) TU < 1 por 100.000 no se observan en el gráfico; LNH: linfoma no hodgkiniano;
SNC: sistema nervioso central; COF: cavidad oral y faringe; LH: linfoma hodgkiniano; EI & MM: enfermedad
inmunoproliferativa y mieloma múltiple; N: número de casos incidentes
Las proyecciones basadas en las tendencias recientes permiten estimar que desde el 2005 hasta el 2015, el número de casos de cáncer aumentará en más del 30% (Tabla 2), lo cual repercute en el dimensionado y organización de los servicios sanitarios relacionados con la oncología. Por otra parte, se pone de manifiesto el impacto del envejecimiento de la pobla-ción en el aumento de casos en los próximos años para cada tumor y que se ha de tener en cuenta en la planificación de las características de los servicios sanitarios. Este envejeci-miento es más significativo en los hombres (9,7% del 30% de crecienvejeci-miento entre 2005 y 2015) que en las mujeres (6,2%), mientras que el crecimiento de la población influye en ambos sexos de forma similar. También es destacable el papel del aumento de riesgo, más relevante en las mujeres que en los hombres. En este grupo, el tabaco tiene un impacto importante en la evolución del cáncer de pulmón (Tabla 2),13 hecho que apunta hacia la
necesidad de continuar y potenciar la prevención primaria.
El factor principal que explica la evolución de la incidencia del cáncer en Cataluña y las dife-rencias con los países del norte y centro-oeste de Europa es el consumo de tabaco: el inicio tardío del descenso de consumo entre los hombres y el también tardío y, desgraciadamente, entusiasta inicio entre las mujeres explica buena parte de las diferencias globales, visto el impacto de los tumores relacionados con el tabaco entre los hombres, y predice un aumen-to entre las mujeres.14En el caso de las mujeres, el perfil diferente de consumo, el abandono
a una edad temprana y los cambios legales recientes pueden reducir el impacto de la epide-mia.15
Por otro lado, las tendencias observadas en el cáncer de mama y de próstata son consistentes, con un cierto retraso, con los descritos en otros países europeos. Eso permite esperar que se mantengan las mejoras observadas en la mortalidad y que la incidencia se estabilice una vez absorbido el efecto del cribado. El cáncer colorrectal plantea un problema diferente a causa del mayor crecimiento entre los hombres; su impacto futuro, que será muy relevante, lo convierte en una prioridad de la acción sanitaria, a pesar de su visibilidad públi-ca actual, comparativamente baja.
Globalmente, los datos de incidencia muestran un aumento en el periodo analizado, aunque de menor intensidad en los últimos años, mientras que la mortalidad desciende significativa-mente en el último periodo. Este hecho sugiere una mejora del pronóstico de los tumores por ser diagnosticados en estadios un poco más precoces (sobre todo en mama, próstata y colorrectal) y gracias a los avances introducidos en el tratamiento de algunos de estos tumo-res en las últimas décadas. El incremento observado en la supervivencia también indica que una de las prioridades del futuro será cómo organizar el seguimiento a largo plazo, teniendo en cuenta las repercusiones psicosociales para los supervivientes de esta enfermedad.
Variación debida a cambios en Cambio Estructura Tamaño 2005 2015 Total Riesgo poblacional1 poblacional
N N N % % % % Todos H 20.999 27.438 6.439 30,7 7,1 9,7 13,9 M 14.141 18.986 4.845 34,3 14,8 6,2 13,3 Colon y recto H 3.077 4.968 1.891 61,5 34,1 10,2 17,1 M 2.123 2.782 659 31,0 11,4 6,7 12,9 Pulmón H 3.459 4.169 710 20,5 -2,5 10,3 12,8 M 515 974 459 89,1 63,8 6,7 8,7 Vegija H 2.233 2.750 517 23,2 -0,1 10,2 13,1 M 460 603 143 31,1 11,6 6,5 12,9 LNH H 689 1.063 374 54,3 29,5 8,4 16,4 M 712 1.354 642 90,2 65,6 5,8 18,8 Riñón H 551 854 303 55,0 29,0 9,5 16,5 M 336 620 284 84,5 59,8 6,4 18,2 Hígado H 539 732 193 35,8 11,2 10,1 14,4 M 269 357 88 32,7 13,1 6,6 13,1 Páncreas H 412 574 162 39,3 14,3 10,2 14,8 M 427 638 211 49,4 28,1 6,6 14,8 Melanoma H 287 414 127 44,3 20,2 8,8 15,4 M 436 743 307 70,4 48,7 4,7 16,9 SNC H 321 409 88 27,4 7,6 6,4 13,5 M 302 396 94 31,1 13,7 4,3 13,0 Cavidad Oral y F. H 795 721 -74 -9,3 -28,5 9,7 9,5 M 168 184 16 9,5 -6,9 6,0 10,2 Laringe H 488 428 -60 -12,3 -31,8 10,1 9,3 M 9 5 -4 -44,4 -58,6 7,7 6,5 Tiroides H 91 142 51 56,0 32,7 7,0 16,9 M 206 322 116 56,3 36,5 4,2 15,5 Estómago H 756 788 32 4,2 -16,4 9,8 10,7 M 544 653 109 20,0 1,5 6,6 12,0 Esófago H 297 327 30 10,1 -11,8 10,3 11,7 M 39 45 5 15,4 -5,9 8,2 13,5 LH H 108 112 4 3,7 -9,4 2,0 11,0 M 56 57 1 1,8 -6,4 -1,8 10,1 Leucemias H 368 369 1 0,3 -17,0 6,6 10,6 M 254 267 12 5,1 -10,2 4,1 11,2 EI & MM H 177 177 0 0,0 0,0 0,0 0,0 M 173 162 -11 -6,4 -22,4 6,7 9,2 Mama M 4.336 6.113 1.776 41,0 20,2 6,8 13,9 Cuerpo uterino M 773 777 4 0,5 -16,3 6,9 9,9 Ovario M 546 661 115 21,1 2,7 6,4 12,0 Cuello uterino M 325 283 -42 -12,9 -27,7 6,1 8,6 Próstata H 5.004 6.406 1.402 28,0 4,1 10,4 13,6 Testículo H 185 325 140 75,7 57,8 -0,5 18,7
H: homes; M: mujeres; LNH: linfoma no hodgkiniano; SNC: sistema nervioso central; COF: cavitad oral y faringe; LH: linfoma hodgkiniano; EI & MM: enfermedad inmunoproliferativa y mieloma múltiple.
1 Los cambios se deben al envejecimiento de la población y a flujos migratorios.
Tabla 2. Número de casos de cáncer incidentes en Cataluña en el año 2015 con el correspondiente cambio porcentual desglosado por cambios en el riesgo y en los componentes demográficos
Las diferentes encuestas de salud efectuadas a lo largo de los últimos años en Cataluña proporcionan información sobre la evolución de los principales factores de riesgo para el cáncer y para otras enfermedades crónicas, como es el caso del tabaco, el consumo de alcohol o la dieta. Globalmente, la situación de prevalencia de los factores de riesgo está cambiando en un sentido positivo, pero todavía hay ámbitos de mejora como el sedentaris-mo, el tabaquismo y el consumo de riesgo de alcohol entre los jóvenes.
Consumo de tabaco:
Actualmente se puede decir que tres de cada diez personas mayores de 15 años son fuma-doras y que la proporción de fumadores más elevada se concentra en los jóvenes (Figura 14). Desde el 2002 la proporción de fumadores ha disminuido, tanto en hombres como en mujeres.
Consumo de alcohol:
Respecto al consumo de alcohol, el 4,5% de la población de más de 15 años hace un con-sumo considerado de riesgo. Este fenómeno es especialmente preocupante entre los jóve-nes y los hombres (Figura 15).
A pesar de que el límite de consumo seguro es discutible, el Código europeo lo sitúa en dos unidades de bebida al día para los hombres y en una al día para las mujeres, por encima de las cuales el consumo se considera de riesgo.
Ejercicio físico:
La falta de ejercicio físico se ha relacionado con diferentes tipos de cáncer16 y, por otra
parte, practicado con moderación, el ejercicio puede contribuir a prevenir un porcentaje sig-nificativo de tumores.17
La proporción de la población de más de 15 años que se declara sedentaria ha pasado del 21,7% en el 2002 al 23,9% en el 2006, lo cual tiene que ser moti-vo de preocupación. Las mujeres lo son más que los hombres (27,0% y 20,6%, respectiva-mente). Los próximos años vendrán determinados por una cohorte de niños que, a pesar de que el 44,4% de los niños (53,7%) y niñas (34,4%) de 6 a 14 años declara haber hecho alguna actividad deportiva todos los días o casi cada día, en el último mes, la principal activi-dad de ocio fuera del horario escolar es ver la televisión, seguido de jugar con videojuegos y juegos de ordenador.
Factores de riesgo del cáncer: estilos de vida
Figura 15. Población de
más de 15 años según el consumo de riesgo de alcohol por grupo de edad y sexo.
Cataluña, 2006
Figura 14. Prevalencia
del tabaquismo en la población de mayores de 15 años por sexo. Cataluña, 1990-2006 Hombres Mujeres 14 12 10 8 6 4 2 0 % 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más Grupo de edad (años)
Año 1990 1994 1998 2002 10 20 30 40 % 2006 0 50
Fuente: Programa para la prevención y el control del tabaquismo. Encuesta de consumo de tabaco, alcohol y drogas 1990, 1998. Encuestas de salud de Cataluña 1994, 2002 y 2006. Departamento de Salud
Fuente: Encuesta de salud de Cataluña 2006. Departamento de Salud Hombees
Mujeres Total
Dieta:
La evolución del consumo de los alimentos entre 1992 y 2003 muestra aspectos positivos y aspectos negativos (Figura 16). No obstante se ha de tener en cuenta que específicamente para el cáncer no existe ninguna evidencia epidemiológica sobre los beneficios del consumo del aceite de oliva y de los zumos de fruta.
Aspectos positivos Aspectos negativos
Consumo del aceite de oliva, derivados lácteos Consumo de bollería bajos en grasa, frutos secos y zumos de fruta
Consumo de carnes Consumo de fruta fresca, de hortalizas y de pescado
Fuente: Evaluación del estado nutricional de la población catalana (1992-1993). Barcelona: Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1996; ENCAT 2002-2003
El papel de la dieta en la prevención del cáncer es relevante tal y como ha puesto de mani-fiesto la revisión exhaustiva publicada por el World Cancer Research Fund.18
Conviene remarcar el énfasis que hace sobre la ingesta de alimentos enteros, como es el caso de las frutas y verduras, que contienen todos los elementos que pueden contribuir a prevenir algu-nos tipos de cáncer. Por lo tanto, los suplementos dietéticos no son necesarios si la dieta es apropiada. Sin embargo, hay que hacer un esfuerzo por recuperar elementos de la dieta tra-dicional, como pueden ser las frutas, las hortalizas y los cereales, que están en regresión. A este signo alarmante hay que añadir el aumento observado de la obesidad y el sobrepeso (Figura 17). El año 2006, más de la mitad de la población entre 18 y 74 años tenía exceso de peso: el 39,6% tenía sobrepeso y el 16,5% presentaba obesidad. El exceso de peso (sobrepeso y obesidad) es superior en los hombres que en las mujeres. Finalmente, entre la población infantil de 6 a 17 años, el 19,5% sufre exceso de peso; el 12,1% tiene sobrepeso; y el 7,4%, obesidad. Las niñas sufren exceso de peso (sobrepeso y obesidad) en proporcio-nes superiores a los niños. Estos datos son preocupantes debido a lo que pueden suponer de incremento del riesgo de estas generaciones en el futuro.
Figura 17. Índice de
masa corporal (IMC) en la población de 18 a 74 años por sexo. Cataluña, 2002 y 2006. Pes normal Sobrepeso Obesidad 60 40 20 0 % 2002
Hombes Mujeres Total
Fuente: Examen de salud de Cataluña 2006. Departamento de Salud 60 40 20 0 % 2006
Hombres Mujeres Total
Figura 16. Evaluación
del estado nutricional de la población catalana
Una de las estrategias clásicas de prevención del cáncer es el cribado. En nuestro ámbito, la recomendación ha sido desarrollar el cribado de cáncer de mama en el marco de una estra-tegia organizada y poblacional, dirigida a todas las mujeres entre 50 y 69 años mediante una mamografía bienal y leída con doble lectura, tal como se recogía en el Plan de salud de Cataluña y el PDO.1,19
En cambio, en el caso del cribado de cáncer de cuello uterino, la pro-puesta ha sido establecer la recomendación y ofrecer el cribado desde la atención primaria de la salud (APS)20 y la detección del virus del papiloma humano en caso de resultados
dudosos de la citología o en situaciones específicas de riesgo o historia de cribado.
Estas recomendaciones han tenido como consecuencia la realización del cribado entre las mujeres del grupo diana indicado así como en otros grupos de edad con perfil oportunista. Los datos del cribado en Cataluña se pueden deducir de los resultados de la encuesta de salud de Cataluña del 2006 (Figura 18). Las mamografías se han generalizado y, en el grupo de 50 a 69 años, el 85% de las mujeres declaran haberse hecho una mamografía (hay que recordar que este porcentaje era del 26,6% en la encuesta del año 1994). En el caso de las citologías de Papanicolau, el 66,8% de las mujeres entre 20 y 65 años declaran hacerse una citología periódicamente (Figura 18).
El programa de cribado poblacional del cáncer de mama se evalúa anualmente con respecto a la cobertura y los resultados de proceso, detección y distribución de estadio del tumor en el momento del diagnóstico. La participación de las mujeres invitadas en el año 2007 fue del 64,5%. Cuando se incluyen las mujeres que optan por hacerse la prueba en otros entornos, obtenemos una cobertura de cribado del 75,2%. En el año 2007 se detectaron 818 cánceres, lo que supone una tasa de detección del 3,72‰ de mujeres cribadas. De estos tumores, el 17,0% eran carcinomas in situ y el 32,3%, invasivos con menos de 10 mm de diámetro. Los parámetros observados son compatibles con los indicadores recomendados por el pro-grama europeo, aunque la variabilidad entre RS y unidades de cribado muestra la necesidad de implantar una estrategia de mejora de la calidad del cribado.
Los documentos elaborados por la Comisión Asesora del Cribado del Cáncer (CACC) (Anexos 1 y 2) sobre la indicación del cribado de cáncer de mama en mujeres entre 40 y 49 años, y sobre la prioridad del cribado de cáncer de colon y recto han contribuido a decidir la política sanitaria en este tema.
Fuente: Encuesta de salud de Cataluña 2006. Departamento de Salud
Figura 18. Porcentaje de
mujeres que declaran hacerse mamografías o citologías regularmente, por grupo de edad
Mamografía Citología 100 80 60 40 20 0 % 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 y más Grupo de edad Cribado de cáncer en Cataluña
El circuito de diagnóstico rápido (CDR) se introdujo durante el 2005 y se centraba en los tres tumores más frecuentes: cáncer de mama, colorrectal y pulmón. El objetivo del CDR era reducir el tiempo transcurrido entre la sospecha fundamentada de cáncer, la confirmación diagnóstica y el inicio del tratamiento, atribuible a los servicios sanitarios. Hay que tener pre-sente que la disminución del retraso no tiene un impacto en el aumento de la supervivencia según lo evidencia disponible, sino que disminuye el nivel de angustia vivida por las perso-nas en las cuales se sospecha un cáncer y mejora la calidad del proceso asistencial. Su diseño se basaba en un mecanismo organizativo centrado en el acceso rápido del paciente con una sospecha fundamentada de cáncer que consulta en la APS. Se utilizan la consulta externa y el hospital de día, y se establecen circuitos preferentes para efectuar las explora-ciones diagnósticas.
Se ha establecido una evaluación anual del circuito. Los principales datos del 2007 para los tres tumores se encuentran incluidos en la siguiente tabla:
Colon Pulmón Mama
2006 2007 2006 2007 2006 2007
Número de pacientes incluidos en CDR 3.642 5.903 1.581 2.819 3.363 5.225 % pacientes con diagnóstico de cáncer 45,96% 50,10% 38,36% 51,84% 60,18% 60,44% incuidos en CDR
(sobre el total de pacientes con cáncer)
% pacientes incluidos en CDR derivados 60,11% 61,12% 48,25% 47,13% 60,63% 52,35% desde el APS
% pacientes incluidos en CDR que 77,26% 76,09% 81,09% 71,16% 70,82% 86,54% cumplen los criterios de inclusión
% pacientes incluidos en CDR 40,74% 32,86% 51,54% 52,89% 49,86% 44,99% diagnosticados de cáncer (sobre el total
de pacientes incluidos en CDR)
Media de tiempo en CDR e inicio 30,43 29,07 35,71 38,88 30,81 31,83 de tratamiento (días)
% casos con intervalo < 30 días 59,19% 62,37% 54,79% 48,20% 62,71% 56,25% % casos con intervalo entre 30 y 45 días 23,13% 23,54% 21,09% 20,36% 23,69% 27,67% % casos con intervalo > 45 días 17,66% 14,07% 24,10% 31,43% 13,58% 16,07%
Las principales conclusiones de estos datos son que se observa un aumento tanto del número de pacientes diagnosticados de cáncer como del número de pacientes que han uti-lizado el CDR a causa del incremento del número de centros de los que se dispone informa-ción. El porcentaje de pacientes diagnosticados de cáncer incluidos en el CDR se ha incre-mentado considerablemente y supera el 54% en conjunto para los tres tipos de cáncer (48%, en el año 2006). Este incremento es más destacable en el caso del cáncer de pul-món. El porcentaje de pacientes incluidos en el CDR derivados desde el APS ha aumentado 1 punto con respecto al 2006 (61%) en el cáncer de colon, mientras que en el cáncer de pulmón y de mama ha disminuido -1 punto en el primero (47%) y 8 puntos en el segundo (52%). La evolución del porcentaje de pacientes incluidos en el CDR que cumplen los crite-rios de inclusión es muy variable (se mantiene en colon, aumenta en mama y disminuye en pulmón). Tabla 3. CDR de cáncer. Años 2006 y 2007 Diagnóstico rápido del cáncer
Cuadro 1. Circuito de diagnóstico rápido CDR APS Criterios de inclusión SELECCIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS Circuito-Derivación Retorno información CIRCUITO INTRAHOSPITALARIO Derivación intrahospitalaria Gestión de casos y Coordinación Respuesta terapéutica
Finalmente, uno de cada dos pacientes incluidos en el CDR ha sido diagnosticado de cán-cer, a excepción del cáncer de colon en que se diagnostica uno de cada tres pacientes. Teniendo en cuenta esta variabilidad en los resultados y en los datos procedentes de los diferentes hospitales y RS, se procedió a efectuar una evaluación cualitativa del circuito, cuyos resultados se presentan en el cuadro anexo 1. La principal conclusión de este análisis es la necesidad de homogenizar los criterios de inclusión en el programa (muy variables), de mejorar el retorno de la información al APS y de consolidar la figura de la gestora de casos, factor clave en el éxito de la mayoría de programas según la perspectiva resultante del análi-sis cualitativo.
Cuadro 1
(Continuación) EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL PROGRAMA DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO
Objetivo y motivo
Entre los meses de mayo y julio de 2007 se llevó a cabo un estudio cualitativo para cono-cer la implantación de los CDR en Cataluña. Ante la libre organización que había hecho cada centro, la perspectiva cualitativa prevista tuvo como primer objetivo comprender las diferentes estrategias de cambio organizativo así como los elementos clave para una máxi-ma apropiación del proyecto por parte de los profesionales y una mejor adecuación de la estructura organizativa. Los dos factores podían actuar como una potente variable des-criptiva (entre otras) de los resultados cuantitativos.
Metodología de análisis
El estudio cualitativo se ha basado en una entrevista a ochenta y tres profesionales relacio-nados con la puesta en marcha, el funcionamiento y la dirección de los CDR, pertenecien-tes a dieciocho hospitales y centros de atención primaria de influencia de las siete RS, con el objetivo de identificar qué factores y circunstancias han incidido en su desarrollo.
Se procedió a hacer una muestra de conveniencia de los hospitales a partir de un criterio de representatividad territorial (mínimo de un hospital por RS) y de tamaño de los centros. Se entrevistaron a los secretarios técnicos de cada RS (7) y para cada hospital se identifi-caron los perfiles requeridos de cada CDR en relación con tres perspectivas o visiones que cada uno de los profesionales podía aportar:
• visión institucional: responsables que han afrontado la instrucción y priorizado el desarro-llo del programa, ej.: directores médicos (9) y coordinadores del programa (clínicos) (7), • visión técnica: profesionales que han liderado el despliegue y la implementación de los
circuitos, ej.: responsables clínicos (pulmón, mama o colon/recto) (19) y servicios impul-sores (evaluación, epidemiología) (3), y
• visión procesual: profesionales que conviven con los circuitos y que pueden dar cuenta del cambio en la respuesta asistencial ante una sospecha de cáncer, ej.: gestores de casos (12), médicos de atención especializada (11), médicos de atención primaria (12) y secretaría/datos (4).
Las entrevistas tenían un formato semiestructurado y una duración de entre 45 y 75 minu-tos. Se llevaron a cabo en cada centro y se recogieron en un registro documental. La evaluación se centró en explorar los siguientes ámbitos:
• ámbito de formulación y despliegue: estrategias organizativas de cambio, • ámbito asistencial del CDR del APS: criterios de inclusión, circuito de derivación,
• ámbito asistencial del CDR de la atención hospitalaria: derivación, proceso diagnóstico, tratamiento, y
• ámbito de información y operativo: gestión de casos, información asistencial y evalua-ción de los circuitos.
Cuadro 1
(Continuación) CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Las principales conclusiones de la evaluación cualitativa son las siguientes:
• La clave del éxito de los CDR radica tanto en las partes que los componen como en la manera en la que se relacionan. Es importante que cada centro haga un esfuerzo de adecuación del CDR en la estructura propia más allá de la designación de responsa-bles clínicos de cada tumor o de la formalización de la función de gestión de casos. • Efectuar cambios organizativos ad hoc (rediseño de circuitos, modificaciones en el
ámbito de los recursos humanos, etc.) en la línea de establecer procesos de responsa-bilización sobre los circuitos.
• En la discusión sobre el mejor perfil de gestión de casos, se observa una tendencia general hacia la asunción del rol por parte de una enfermera clínica. De los casos anali-zados, se desprende la necesidad de definir el ámbito de intervención y responsabili-dad, y basar la selección en criterios propios de un perfil profesional específico (conoci-miento y experiencia, etc.).
• Entender los casos de DR como selección de casos sospechosos evidentes y garanti-zar la integración en el proceso diagnóstico y terapéutico establecido en el hospital. • Homogeneización de circuitos como garantía de equidad en la atención oncológica. Es
bastante común observar que a determinadas neoplasias disponen de una organiza-ción específica mejor que otras en el mismo centro. Esta variabilidad puede ocasionar inequidades entre los distintos tumores.
• La perspectiva integral sobre el funcionamiento de los circuitos como base para la generación de información y posterior evaluación. La incorporación en el circuito de las neoplasias de vejiga y próstata comporta que esta cuestión sea muy relevante.
• En la práctica, el programa de DR de cáncer es un proceso operativo que requiere aca-bar allí donde se ha empezado: es decir, cerrando el círculo en la APS. La participación conjunta de ambos niveles requiere compartir la información que generan los circuitos y establecer una evaluación en común.
Consideraciones para el futuro
Dada su relevancia, vale la pena concretar un aspecto cualitativo que resulta clave de cara a distinguir entre los CDR que presentan un buen funcionamiento y capacidad para inte-grar nuevas neoplasias, y los que tendrán dificultades en el futuro. En el análisis de las dife-rentes estrategias de implementación que los centros han seguido, se observa cómo cada uno de ellos ha adoptado los cambios en función de su cultura organizativa, hecho que se valora en positivo. Ahora bien, hay que diferenciar la política de desarrollo de un circuito integral para el conjunto de tumores, del establecimiento de vías completamente diferen-ciadas para cada uno. En el segundo caso se posibilita una elevada variabilidad administra-tiva, asistencial y clínica en la actividad del programa, hecho que repercute en buena medi-da en el rendimiento y la eficacia que puemedi-da ofrecer el circuito.
Hay centros que trabajan para alcanzar una cierta homogeneización sobre la organización específica que presenta cada neoplasia, evitando inequidades y consiguiendo que la APS perciba de manera cohesionada el conjunto del CDR. La vía es la de compartir y extender los cambios positivos que surgen a partir de una evaluación general de los circuitos y de un uso prospectivo de la información que generan.
Uno de los objetivos desplegados en los últimos años ha sido la evaluación de diferentes aspectos de los tratamientos oncológicos que puedan servir como indicador de proceso o de resultados en la atención oncológica.
Un primer caso es la evolución del tratamiento conservador del cáncer de mama. La fre-cuencia de esta estrategia terapéutica ha ido aumentando paralelamente con el progresivo impacto de la detección más precoz, tanto en el marco de los programas de cribado como a consecuencia de la mayor concienciación del riesgo y del reconocimiento de los síntomas de este tumor, por parte de médicos y mujeres. No hay una cifra que se pueda considerar estándar en este tratamiento, aunque en la mayor parte de países desarrollados, el trata-miento conservador varía entre el 50 y el 70%. En nuestro caso, es interesante destacar que las diferentes RS muestran porcentajes en el rango de valores aceptables (Tabla 4), aunque la variabilidad significativa y consistente a lo largo de los últimos años hace pensar que hay factores que van más allá de la difusión del cribado (que desde hace seis años cubre toda la población de mujeres catalanas en la población diana), y que pueden ser el resultado de fac-tores relacionados con las variaciones en la práctica médica.
2003 2006
% tt conservador % tt conservador
RS ALT PIRINEU 14,3 60,0
RS BARCELONA - Barcelonès N Maresme 58,2 70,1
RS BARCELONA - CdP 80,5 80,0 RS BARCELONA - Ciudad 57,7 62,2 RS BARCELONA - Vallès 59,0 69,6 RS CAMP DE TARRAGONA 62,8 63,3 RS CATALUÑA CENTRAL 69,0 64,1 RS GIRONA 45,7 51,8 RS LLEIDA 52,6 56,7 RS TERRES DE L’EBRE 57,4 42,9 CATALUÑA 60,2 65,1
Un segundo ejemplo que muestra la variabilidad que se puede observar en la práctica clínica son los resultados quirúrgicos, concretamente la mortalidad durante el ingreso en procedi-mientos oncológicos de alta complejidad. En la Tabla 5 se presentan las cifras de mortalidad hospitalaria de seis procedimientos (cáncer de esófago, estómago, metástasis hepática, páncreas, pulmón y sistema nervioso central) para los principales centros sanitarios, donde el número de casos es proporcional al tamaño del punto que indica el porcentaje observado. Aunque sea difícil observar diferencias significativas entre centros, tal como indica el rango de valores máximo y mínimo, es evidente que hay muchos centros que practican interven-ciones quirúrgicas complejas con un volumen bajo de casos, por debajo del recomendado por la comisión establecida en el seno del Servicio Catalán de la Salud (SCS). Además, evi-dentemente hay procedimientos en los cuales se observa una relación entre volumen y menor mortalidad quirúrgica, como es el caso de la cirugía de las metástasis hepáticas, el cáncer de páncreas o el de esófago.21 En este ámbito también hay un espacio de mejora
notable bastando para ello con reducir simplemente la variabilidad, evaluar de forma siste-mática los resultados clínicos relevantes para los pacientes y no establecer nuevos centros
Tabla 4. Porcentaje del
tratamiento conservador del cáncer de mama 2003-2006
Evaluación de resultados del tratamiento del cáncer
Catalunya Hospitals*
Localización del tumor Mortalidad Media anual Mortalidad Media anual casos hospitalaria casos hospitalaria (%) (n)
(%) (n) mínimo máximo mínimo máximo
Metástasis hepáticas 2,9 304 0,0 7,7 3 84
Esófago 11,7 87 4,3 25,0 1 14
Estómago 9,1 589 0,0 35,9 2 33
Bronquio y pulmón 4,8 696 1,1 9,5 10 99
Páncreas 7,1 155 0,0 25,0 1 29
Finalmente, hay que mencionar que la variabilidad en la práctica clínica también existe (no siempre justificada del todo por diferencias en la situación clínica del paciente) en el trata-miento con radioterapia o quimioterapia, tal como indican los datos disponibles del consu-mo de fármacos en los diferentes hospitales o los datos de radioterapia procedentes del sis-tema de información, que se presentan en otra sección de este documento.
Tabla 5. Mortalidad
hospitalaria a los treinta días por procedimientos quirúrgicos oncológicos de alta complejidad o alto riesgo (periodo 2003-2006).
* Solamente se han incluido los hospitales con actividad durante el periodo 2005-2006 Fuente: PDO a partir de los datos del CMBD y de IASSIST
La experiencia internacional de las últimas décadas en la prevención y el control del
càn-cer22-30
pone de manifiesto la necesidad de plantear un enfoque integral en el marco de un plan que contemple acciones en los ámbitos de prevención primaria, cribado, diagnóstico y tratamiento del cáncer, incluyendo los cuidados paliativos cuando éstos sean necesarios, así como los aspectos psicosociales y rehabilitadores.22,23
En España, la experiencia inicial del PDO de Catalunya,1
ha ido seguida de otras iniciativas en diferentes comunidades autóno-mas i finalmente en el año 2006 se elaboró la Estrategia en cáncer del Sistema Nacional de Salud, promovida por el Ministerio de Sanidad y aprobada por el Consejo Interterritorial.31
Este conjunto de iniciativas pone de manifiesto la importancia atribuida al cáncer en la gran mayoría de países europeos que, a iniciativa de la presidencia alemana, portuguesa y eslo-vena,32ha dado origen a dos monografías que han servido de base para el análisis en el
pro-ceso de elaboración de este documento.33,34 Además, se formuló una declaración del
Parlamento Europeo, la Presidencia y la Comisión (Junio del 2008) en la cual se invita a los estados miembros a:
• Desarrollar planes integrales contra el cáncer.
• Continuar el desarrollo y la implantación de las medidas de promoción de la salud para prevenir la exposición a los factores de riesgo relevantes.
• Considerar la prevención de las infecciones relacionadas con el cáncer.
• Promover la información a los ciudadanos mediante instrumentos como el Código euro-peo contra el cáncer.
• Continuar la implantación de programas poblacionales de cribado.
• Proporcionar una mejor atención sanitaria basada en la evidencia a los pacientes oncoló-gicos, de acuerdo con los recursos de cada país y asegurando que la atención se lleve a cabo en el marco formal de equipos multidisciplinares y con los equipamientos y recursos adecuados.
• Tener en cuenta las necesidades psicosociales y la mejora de la calidad de vida de los pacientes mediante apoyo psicosocial, rehabilitación y cuidados paliativos.
• Asegurar el desarrollo de registros poblacionales de cáncer para evaluar las políticas des-tinadas a prevenir y tratar el cáncer.
• Dedicar atención a los aspectos relevantes de la prevención y el control del cáncer en los programas nacionales de investigación.
• Intercambiar las buenas prácticas en la prevención y el control del cáncer.
Este conjunto de propuestas, avaladas por los gobiernos de la Unión Europea (UE), refuer-zan la estrategia integrada de prevención y mejora de la atención oncológica desarrollada en nuestro país en los últimos años. Tenemos que destacar que, con los datos presentados en la monografia35 se puede deducir que existe un camino importante por recorrer antes de
igualar la situación epidemiológica de nuestro país a la de los países en mejor situación de incidencia y supervivencia.
La principal prioridad de toda política sanitaria en cáncer tiene que ser: aplicar de forma siste-mática, y a toda la población que se pueda beneficiar, las acciones de efectividad demostra-da y que tengan una relación coste/beneficio aceptable para la sociedemostra-dad. Por lo tanto, si apli-camos lo que sabemos que es efectivo, podemos avanzar de forma muy importante y ésta tiene que ser la primera prioridad de un sistema sanitario público.36La segunda prioridad es
potenciar la investigación en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento integral del cáncer.
Prevención y control del cáncer en el contexto internacional
La variación geográfica de la incidencia del cáncer, las tendencias temporales asociadas a la evolución de los factores de riesgo, así como los cambios en la incidencia entre los emigran-tes son, además del conocimiento etiológico procedente de la investigación, argumentos a favor del papel importante que tienen los factores relacionados con el estilo de vida como causas previsibles del càncer.37
Los principales factores de riesgo evitables y la proporción de casos evitables se presentan en la Tabla 6.38;39
Debemos recordar que prácticamente todas las medidas que se pueden proponer en este ámbito tienen que formar parte de una estrategia más general de prevención primaria de las enfermedades crónicas.
Tabaco: el consumo de tabaco tiene que ser la principal prioridad preventiva para hombres,
mujeres y, especialmente, entre los jóvenes. Es el factor de riesgo con mayor impacto en la frecuencia del cáncer. El uso del tabaco se ha asociado a diferentes tumores. El más rele-vante es el cáncer de pulmón, pero también lo son el cáncer de cavidad oral, el de laringe, el de esófago, el de páncreas, el de riñón y el de vejiga.40
Los beneficios de dejar de fumar son evidentes en cualquier momento de la vida41y, por ello, la política de prevención tiene que ir
dirigida a evitar el inicio del consumo entre los jóvenes –mediante acciones de prevención primaria en la escuela, la familia y el entorno social– y, cuando se ha iniciado el hábito, las acciones se tienen que dirigir a promover el abandono lo más rápidamente posible.42;43
Las tendencias observadas de abandono del tabaco en nuestro país van en dirección correcta aunque se tiene que continuar poniendo más énfasis entre las mujeres y los jóvenes de ambos sexos, los fumadores de bajo nivel socioeconómico y en el cumplimiento de la legis-lación y su endurecimiento, en línea con la mayoría de los países europeos.
En este sentido las medidas específicas adoptadas por el DS en Cataluña que han mostrado eficacia y sobre las cuales se continúa trabajando son:
• Velar por el cumplimiento de la ley, hecho que ha supuesto desde su implantación una disminución del consumo per cápita de forma continua y la corrección de los incumpli-mientos mediante inspecciones.
• Desarrollar el programa para dejar de fumar de forma integrada en la red asistencial públi-ca: atención primaria, hospitalaria, en el programa Embarazo sin humo, unidades especia-lizadas, en la red de atención a las drogodependencias, el programa Salud en los barrios y en la línea telefónica Sanidad Responde.
• Campaña de sensibilización en la población focalizada en información sobre los compo-nentes del humo del tabaco y los efectos negativos para los fumadores y para los no fumadores expuestos y sobre la disponibilidad de los recursos para dejar de fumar.
Alcohol: el consumo de alcohol se asocia a cánceres de la cavidad oral, faringe, laringe y
esófago; en diversos de ellos, la interacción con el tabaco aumenta el riesgo. También se asocian los cánceres colorrectal, de mama y de hígado. El 3,6% de la incidencia del cáncer es atribuible al consumo excesivo de alcohol.44
En cuanto a la magnitud de impacto preven-tivo, se puede situar en segundo lugar después del tabaco. Aunque el límite del consumo seguro es discutible, el Código europeo lo sitúa en dos unidades al día en hombres y una unidad en mujeres. Los riesgos del consumo de alcohol en relación con el cáncer son poco conocidos, en general, y cualquier acción se debe tener en cuenta el impacto entre los jóve-nes e incluir acciojóve-nes de política econòmica.45
Desde el 2002 se desarrolla el programa Bebed menos con el objetivo de difundir en Cataluña las estrategias de detección e intervención breve en materia de alcohol en la APS.
Prevención primaria
Dieta: los factores de la dieta que pueden relacionarse con el cáncer han sido y serán
moti-vo de extensa discusión en la literatura y van desde la estimación clásica de un 30% de cán-ceres asociados a la dieta hasta el estudio del IARC,39 que los considera en fase de
investi-gación y no concluye ninguna proporción atribuible (Tabla 6).
Por otra parte, de acuerdo a lo publicado por el World Cancer Research Fund y el American Institute for Cancer Research (WCRF&AICR), un consumo alto de carne roja y carne proce-sada se relaciona con un aumento del riesgo de cáncer colorrectal; y, con respecto al con-sumo de sal, los alimentos salados y ahumados, con el aumento del riesgo de cáncer de estómago. Probablemente el consumo de fibra reduce el riesgo de cáncer colorrectal, el consumo de verduras reduce el riesgo de cáncer de estómago, esófago, laringe, faringe y cavidad oral, y el consumo de fruta reduce el riesgo de cáncer de pulmón, estómago, esófa-go, laringe, faringe y cavidad oral. También, es probable que los alimentos que contienen folatos reduzcan el riesgo del cáncer de páncreas y que los que contienen licopeno y selenio reduzcan el cáncer de pròstata.46Entre las recomendaciones para prevenir el cáncer, se
pro-ponen: limitar la cantidad de alimentos con alto contenido calórico, evitar tomar bebidas azucaradas, comer verduras y frutas frecuentemente, limitar el consumo de carne, limitar el consumo de sal y tratar de cumplir los requerimientos nutricionales evitando el consumo de suplementos dietéticos, así como promover la lactancia materna.
El Plan integral para la promoción de la salud mediante la actividad física y la alimentación saludable (PAAS) del DS desarrolla acciones específicas en este sentido basadas en:
• acciones informativas y educativas sobre los riesgos de determinados estilos de vida, • acciones sobre la percepción de la población al asumir opciones que promuevan la salud
mediante el ejercicio físico regular y la alimentación saludable, y
• promoción de acuerdos y compromisos entre los diferentes ámbitos con el fin de poten-ciar estrategias de cooperación con la finalidad de aumentar la efectividad y la eficiencia de las intervenciones.
Destacan las siguientes acciones específicas en relación con la alimentación saludable: • revisión gratuita de los programas de menús escolares,
• talleres “5 al día” de promoción del consumo de frutas y verduras en las escuelas,
• elaboración de documentos de consenso sobre la alimentación saludable para diferentes edades y poblaciones (para niños de 0 a 3 años, en la etapa escolar, personas mayores), y • disposición del documento de recomendaciones sobre máquinas expendedoras de
ali-mentos y bebidas en espacios para niños y jóvenes de Cataluña.
Obesidad y ejercicio físico: los cánceres relacionados con la obesidad y el sobrepeso son
los cánceres de colon, mama (en la postmenopausia), cuerpo de útero, adenocarcinoma de esófago, páncreas, riñón y probablemente de vesícula biliar.47,48Por lo tanto, un objetivo
pre-ventivo debe ser limitar el sobrepeso en la población, hecho muy relevante sobre todo entre los adolescentes y jóvenes de nuestro país. Una manera de reducir el riesgo de algunos cánceres, principalmente el cáncer de colon y el de mama, es el ejercicio físico moderado y continuado que puede contribuir de forma favorable independientemente al efecto del con-trol de peso.47
Otros tumores para los que el ejercicio puede tener un efecto protector son el cáncer de mama, el de endometrio y, posiblemente, el de pròstata.47
Con el fin de promover la actividad física regular, las acciones relevantes desarrolladas en el marco del PASS son:
• Implantación progresiva del Plan de prescripción de la actividad física, el deporte y la salud (PAFES), para la práctica de la actividad física individual o grupal, y supervisada en casos concretos, con la colaboración de los profesionales de la APS, médicos del depor-te, profesionales de las ciencias de la actividad física y el depordepor-te, y los municipios. • Implantación del proyecto de promoción del uso de las escaleras de los edificios.
• Diversas actividades integradas en el ámbito comunitario, escolar, municipal y local como la Biciescuela y la edición del calendario de recorridos a pie de Cataluña, entre otros.
Factores ocupacionales y ambientales: el impacto de los factores ocupacionales en la
incidencia del cáncer se ha situado alrededor del 5% (Tabla 6), si bien tiene un impacto mucho mayor y concentrado en las poblaciones laboralmente expuestas. El IARC ha desa-rrollado un programa de evaluación de la evidencia carcinogénica de múltiples substancias.49
Entre los factores ambientales relacionados con la incidencia del cáncer se tienen que men-cionar la contaminación atmosférica, especialmente asociada con el cáncer de pulmón, los contaminantes del agua y la radiación ionizante.38
El cumplimiento de la legislación comuni-taria vigente en cada momento tiene que ser un objetivo en todos los casos junto con la intensificación de la investigación para clarificar el posible papel etiológico de las diferentes sustancias que pueden estar presentes en el medio ambiente.
Infecciones: a lo largo de las últimas décadas se han producido avances significativos en el
establecimiento del papel etiológico que desempeñan algunos agentes infecciosos en el cáncer. Entre estos se encuentran el virus del papiloma humano,50
responsable del cáncer de cuello uterino, para el cual existen vacunas disponibles recientemente introducidas en el calendario de vacunaciones entre los 12 y los 14 años de edad. En Cataluña se administran a las niñas de sexto de primaria (que habitualmente tienen entre 11 y 12 años). Los virus de la hepatitis B y C, relacionados con el cáncer de hígado, para los cuales también se dispone de vacuna (HBV), así como el Helicobacter pylori, que se asocia a un riesgo elevado de desarrollar cáncer de estómago.51
El Código europeo contra el cáncer (Tabla 7) es una buena síntesis de las recomendaciones de efectividad probada y que se deben dar a conocer y aplicar de forma extensa como parte de toda estrategia de prevención del cáncer, incluyendo los cribados de efectividad demostrada.52
Tabla 6. Porcentaje de
casos atribuibles a los principales factores de riesgo
Tabla 7. Código europeo
contra el cáncer
Porcentaje de la incidencia del cáncer Estimaciones recientes del IARC* atribuible a factores de riesgo en Europa44 para Francia
% %
Factores de riesgo Hombres Mujeres Factores de riesgo Hombres Mujeres
Tabaco 29-38 2-10 Tabaco 27 6 Alcohol 5-9 2-4 Alcohol 11 5 Sobrepeso 3 6 Sobrepeso 1 3 Actividad física 2(1) - Actividad física < 1 5 Dieta 30(2) - Infección 3 4
Frutas y verduras 5-12(3) - Exposición solar 1 2
Infecciones 8 - Exposición ocupacional 3 < 1
Exposición solar 8-10 - Exposición ambiental < 1 < 1
Exposición ambiental 5 - - -
-y ocupacional
Fuente:38
(1) Basado en la mortalidad del cáncer colorrectal y de mama, puede ser mayor debido a que la incidencia de estos cánceres es más elevada
(2) También incluye otros factores de riesgo como la ingesta de grasas (3) Estimación mundial, puede variar según regiones
(4) Estimación basada en las poblaciones occidentales
A. A. Si adopta un estilo de vida sano, puede prevenir ciertos tipos de cáncer y mejorar su salud en general.
1. No fume. Si fuma déjelo cuanto antes mejor. Si no puede dejar de fumar, nunca fume en presencia de no fumadores.
2. Evite la obesidad.
3. Realice alguna actividad física de intensidad moderada cada día.
4. Aumente el consumo de frutas, verduras y hortalizas variadas: coma al menos cinco raciones al día. Limite el consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal.
5. Si bebe alcohol, ya sea vino, cerveza o bebidas de alta graduación, modere el consumo a un máxi-mo de dos unidades diarias en caso de ser hombre y a una sola unidad en caso de ser mujer. 6. Evite la exposición excesiva al sol. Es especialmente importante proteger a los niños y los
adolescen-tes. Las personas que tienen tendencia a sufrir quemaduras tienen que protegerse del sol toda la vida. 7. Aplique estrictamente la legislación destinada a prevenir cualquier exposición a sustancias carcino-génicas. Siga los consejos de salud y de seguridad sobre el uso de estas sustancias. Respete las normas de protección radiológica.
B. Existen programas de salud pública que pueden prevenir el cáncer o aumentar la posibilidad de curar un cáncer que ya ha aparecido.
1. Las mujeres a partir de los veinticinco años deberían someterse a pruebas de detección precoz del cáncer de cuello de útero.
2. Las mujeres a partir de los cincuenta años deberían someterse a una mamografía para la detección precoz de cáncer de mama.
3. Los hombres y las mujeres a partir de los cincuenta años deberían someterse a pruebas de detec-ción precoz de cáncer de colon y recto.
