ESTUDIO ECOGRÁFICO DEL SNC NORMAL

Es importante conocer que en la exploración del SNC, la constatación de normalidad del atrio ventricular, del cavum del septum pellucidum (CSP) y de la cisterna magna (CM) descarta la mayoría de las anomalías intracraneales. Vamos a seguir las indicaciones de la ISUOG (1) para el estudio ecográfico del SNC (Tabla 1).

Planos Axiales

Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales en la revisión de la integridad anatómica del cerebro. Estos planos son el plano transventricular y plano transcerebeloso. Un tercer plano, llamado transtalámico, se agrega frecuente- mente con propósitos biométricos.

• Plano Transventricular (Figura 1a): Este plano muestra las porciones anterior y posterior de los ventrículos laterales (VL). Las porciones anteriores (cuernos frontales o anteriores) aparecen como unas estructuras en forma de coma llenas de líquido. Tienen una pared lateral bien definida y medialmente están separados por el cavum del septum pellucidum (CSP). El CSP es una cavidad llena de líquido entre

Figura 1. Planos axiales: a) Transventricular. b) Transcerebelar. c) Transtalámico

•P. MARTÍNEZTEN, P. SOLERRUÍZ

Anatomía Ecográfica Normal y Malformaciones del Sistema Nervioso Central Fetal

Tabla 1. Cortes básicos en la evaluación ecográfica del sistema nervioso central

VL: VENTRÍCULOS LATERALES; CSP: CAVUM DEL SEPTUM PELLUCIDUM; CM: CISTERNAMAGNA; DBP: DIÁMETRO BIPARIETAL; CC: CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA;

ACA: ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR; PC: PLEXO COROIDEO

Plano Cortes Estructuras

- porciones anterior y posterior de VL - CSP

- glomus del plexo coroideo Axial Transventricular Transcerebeloso Transtalámico - cerebelo - CM - 4º Ventrículo - DBP y CC

- línea interhemisférica - cuernos an- teriores VL - huesos esfenoides - órbitas - cuerpo calloso - CSP - VL - cisura de Silvio - Tálamos - 3er Ventrículo - cisterna basal

- cuernos occipitales de los VL - fisura interhemisférica - hemisferios cerebelosos - vermis Transfontanelar Transcaudado Transtalámico Transcerebeloso Coronal - Cuerpo calloso - CSP - tallo cerebral - protuberancia - vermis - fosa posterior - ACA

- A. pericallosa, vena de Galeno Plano medio sagital

Sagital

- VL - PC

- tejido paraventricular corteza - cerebral

Parasagital

dos membranas muy delgadas. En la gestación tardía o en el período neonatal estas membranas se fusionan constituyendo el Septum Pellucidum. El CSP se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera al terminar la gestación. En el estudio transabdominal, siempre se puede visualizar entre las 18 y las 37

semanas o con un DBP de 44-88 mm. De manera contraria, el no poder visualizarlo antes de las 16 semanas o después de las 37, es un hallazgo normal. El CSP no se visualiza en la holoprosencefalia, la agenesia del cuerpo calloso, la hidrocefalia severa, la agenesia del CSP y en la displasia septo-óptica. Tema 14:Maqueta Madre 09/02/12 15:13 Página 62

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Desde las 16 semanas, la porción posterior de los VL (cuernos posteriores) es en realidad un complejo formado por el atrium que se continúa con el cuerno occipital. El atrium se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, que es brillantemente ecogénico, mientras que el cuerno occipital está lleno de líquido. En el 2º trimestre de la gestación las paredes medial y lateral de los VL son paralelas a la línea media y aparecen como dos líneas ecogénicas. Bajo condiciones normales el glomus del plexo co- roideo llena casi completamente la cavidad de los ventrículos a nivel del atrium y está muy pegado a las paredes medial y lateral de los ventrículos, aunque en algunos casos normales puede haber una pequeña cantidad de líquido entre la pared medial y lateral y el plexo coroideo.

La medida del atrio ventricular (recomendable para descartar ventriculomegalia) se obtiene a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro de los ecos generados por las paredes laterales. Los VL miden de 6-8 mm y no deben superar los 10 mm.

En el plano transventricular estándar sólo se visualiza el hemisferio lejano al transductor, mientras que el hemisferio cercano es frecuentemente obscu- recido por artefactos. De cualquier manera, las lesiones cerebrales más severas son bilaterales o asociadas a una importante desviación del eco de la línea media, por lo que en un examen básico se asume la simetría del cerebro.

•Plano trancerebeloso (Figura 1b): Este plano se obtiene un poco más caudal al plano transventricular y con una pequeña angulación posterior del transductor. El cerebelo tiene aspecto de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos redondeados unidos en la línea media por el vermis ligeramente más ecogénico. La Cisterna Magna (CM) es un espacio lleno de líquido por detrás del cerebelo. Contiene pequeños septos que no deben ser confundidos con estructuras vasculares o quísticas. En la gestación temprana es normal que el vermis no esté completamente cubierto por el 4º Ventrículo.

El diámetro transverso del cerebelo se incrementa un milímetro por semana de gestación entre las 14 y las 21 semanas menstruales. La profundidad de la CM medida entre el vermis cerebeloso y la pared interna del hueso occipital es de 2-10 mm. Puede ser ligeramente mayor a 10 mm en la dolicocefalia.

• Plano transtalámico (Figura 1c): Este plano no agrega información anatómica importante a la obtenida de los planos transventricular y transcere-

beloso pero se utiliza con fines biométricos para medir el diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC).

El DBP y la CC son comúnmente usados para investigar la edad gestacional y el desarrollo fetal y pueden ser de utilidad para identificar algunas anormalidades cerebrales. Se pueden medir tanto en el plano transventricular como en el transtalámico. Hay dos formas de medir el DBP, una posiciona los calipers externos al calvario (llamada fuera-fuera). La otra utiliza una medición fuera-dentro para evitar los artefactos generados por el eco distal del cráneo. Es importante saber la técnica empleada en las tablas de referencia que se utilicen. Para medir la CC colocaremos la elipse por fuera de los huesos de la circunferencia fetal. También puede calcularse la CC con el DBP y el diámetro fronto occipital (DOF) utilizando la ecuación del elipsoide (CC= 1.62 x (DBP + DOF)). La relación DBP/DOF es habitualmente de 75-85%. El moldeamiento de la cabeza fetal, particularmente en la gestación temprana, es frecuente y la mayoría de los fetos en presentación pélvica tienen algún grado de dolicocefalia.

Planos Coronales

• Plano transfontanelar (Figura 2a): Se obtiene a través de la fontanela anterior y muestra la fisura de la línea interhemisférica y los cuernos anteriores de los ventrículos a cada lado. El plano es rostral a la rodilla del cuerpo calloso lo que explica la presencia de la fisura interhemisférica ininterrumpida. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoides y las órbitas oculares.

• Plano transcaudado (Figura 2b): A la altura del núcleo caudado, la rodilla o porción anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la fisura interhemisférica. Debido al grosor de la rodilla del cuerpo calloso en el plano coronal se observa más ecogénica que el resto del cuerpo calloso. El CSP aparece como una estructura triangular anecoica debajo del cuerpo calloso. Los VL se encuentran a cada lado, rodeados por la corteza cerebral. En una posición más lateral se ve la cisura de Silvio.

•Plano transtalámico (Figura 2c): Ambos tálamos se encuentran en cercana oposición, pero en algunos casos el 3° Ventrículo puede observarse entre ellos. Cerca de la base del cráneo y en la línea media la cisterna basal contiene los vasos del polígono de Willis y el quiasma óptico.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL