Evaluación y síntesis de la evidencia 56 !

3.5. Colaboración y Revisión externa 3.6. Formatos de presentación

3.7. Planificación para la revisión y/o actualización

3.1. Composición del grupo de trabajo

Para la elaboración de esta GPC, se constituyó un grupo multiprofesional y de distintos servicios asistenciales, con conocimiento y experiencia sobre el TB y un equipo técnico de apoyo. El Grupo Elaborador de la Guía (GEG) contó con la presencia de psiquiatras, psicólogos clínicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros especialistas en salud mental, y miembros del equipo técnico (experto/s en revisiones sistemáticas, lectura crítica, documentalista y personal administrativo). Los profesionales pertenecían a diferentes niveles asistenciales especializados como Centros de Salud Mental Infantil y de Adultos, Unidades de Hospitalización (agudas, breves y hospitales de día) unidades específicas de TB y Servicios de Rehabilitación. Se estableció que concluido el proceso de elaboración se contaría para la revisión externa con la participación de profesionales de otros niveles asistenciales (Atención Primaria de Salud) y de usuarios (Pacientes, familiares) en la elaboración de las recomendaciones y sus condiciones de aplicación. Todos los participantes firmaron Declaración de Conflicto de Intereses.

El grupo de trabajo que ha desarrollado la GPC se constituyó de un grupo coordinador y un grupo elaborador:

1. Un grupo coordinador: llevaron a cabo la organización de la GPC, el establecimiento del alcance y los objetivos, la formulación de las preguntas clínicas, así como los aspectos metodológicos y de apoyo al grupo elaborador. Así mismo incorporaron las aportaciones de los colaboradores expertos y de los revisores externos en la redacción final de la GPC.

2. Un grupo elaborador: formado por profesionales asistenciales que se encargaron de la revisión y síntesis de la literatura científica, así como de la elaboración de las recomendaciones que se debían actualizar. Cabe señalar que los miembros de este grupo se dividieron en tres subgrupos que abarcaban los diferentes aspectos tratados en la GPC: a) tratamiento biológico y atención somática; b) intervenciones psicosociales; y c) dispositivos y programas asistenciales.

En el capítulo de autoría y colaboraciones se detalla la afiliación y especialidad de los miembros del grupo de trabajo (coordinador y elaborador).

Tras su composición, el GEG recibió tres talleres (07/05/09, 10/12/09 y 26/02/10) a cargo de Guía Salud sobre lectura crítica de artículos, clasificación de niveles de evidencia y uso del programa OSTEBA que permite extraer una ficha crítica de cada artículo analizado. Además de varias teleconferencias, se realizaron 7 reuniones presenciales con el fin de homogeneizar los criterios de evaluación de la evidencia y coordinar los distintos apartados de la guía. (10/10/2009, 23/11/2009, 4/02/2010, 10/02/2010, 04/03/2010, 21/05/2010, 08/07/2010).

Formulación de preguntas clínicas clave se siguió el formato PICO: paciente / intervención / comparación / outcome o resultado.

3.2. Estrategias de búsqueda

Se estudiaron y compararon las GPC existentes mediante instrumentos específicos de revisión, elaboración de conclusiones y selección de la(s) guía(s) base. A través de la National Guideline Clearinghouse se pudo realizar de forma automática la comparación de las GPCs de la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, (AACAP) la American Psychiatric Association (APA) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Para la realización de la valoración de las guías de TB encontradas se utilizó el instrumento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) del Manual de Formación elaborado por Osteba y Biblioteca Josep Laporte30_{. El AGREE es un instrumento}

diseñado para evaluar la calidad de GPCs. En concreto, el AGREE se organiza en seis dimensiones diferenciadas e incluye un total de 23 ítems cuya valoración se realiza a través de una escala Likert de 4 puntos. La evaluación a través del instrumento AGREE de las 7 guías de TB mencionadas anteriormente la realizaron dos evaluadores que posteriormente se reunieron con una tercera persona para llevar a cabo una nueva evaluación del AGREE de forma conjunta (evaluador general). En el Anexo 10 se recogen los resultados de dicha evaluación.

Tras el proceso de evaluación, se identificó como “Guías Recomendables del todo”: • The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and

secondary care), publicada en julio de 2006, elaborada por el National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) (CG-38).

• Bipolar affective disorder. A National Clinical Guideline (CG-82) elaborada por Scottish Intercollegiate Guidelines Network, (SIGN) en 2005.

Estos dos documentos fueron los elegidos como referente para la elaboración de la GPC. Preparación de la búsqueda sistemática de la evidencia

Se hizo una búsqueda exhaustiva en las bases de datos Pubmed, Embase, Psychoinfo, Cinahl y Cochrane, con las siguientes palabras clave y sus posibles variaciones tanto en inglés como en castellano: • Trastorno bipolar. • Depresión. • Manía. • Hipomanía. • Ciclotimia. • Ultradiano. • Ciclador.

Sobre los resultados obtenidos se filtró en base al tipo de publicación para identificar en otro apartado las Revisiones Sistemáticas y los Metanálisis

• Años: Enero 2005 – Marzo 2010 (completándose mediante búsquedas manuales hasta Octubre 2011)

• Idiomas: Inglés y castellano. • Bases de datos revisadas:

• Pubmed: Estrategia basada en NICE adaptada a las posibilidades de recuperación de información de esta base de datos. Años 2005-2010. Última búsqueda bibliográfica hasta el 05/03/10.

• Embase: Estrategia basada en NICE adaptada a las posibilidades de recuperación de información de esta base de datos. Años 2005-2010. Última búsqueda bibliográfica hasta el 05/03/10

• Psychoinfo: Estrategia basada en NICE adaptada a las posibilidades de recuperación de información de esta base de datos. Años 2005-2010. Última búsqueda bibliográfica hasta el 05/03/10

• CINAHL: Estrategia basada en NICE adaptada a las posibilidades de recuperación de información de esta base de datos. Años 2005-2010 Última búsqueda bibliográfica hasta el 05/03/10

• Cochrane Library (Wiley). Años 2005-2010. Solo se recuperaron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs).

Última búsqueda bibliográfica sistemática hasta el 05/03/10.

• Estrategia de Búsqueda: Se describe a modo de ejemplo una de las realizadas en Pubmed. Las otras son análogas a esta, precisando de cambios en la sintaxis y conectores para adaptarse a los motores de búsqueda de cada base de datos. En el Anexo 11 se recoge la sintaxis completa de la búsqueda en Pubmed.

1. Delimitación del tema: Trastorno Bipolar (todos los conceptos relacionados y sus posibles sinónimos):

(((((((disorder* OR depress*)) AND ((bipolar OR bi polar)))) OR (((hypomani* OR manía* OR manic*) OR (((((cyclothymi* OR rapid* OR ultradian*)) AND ((cycl* OR cyclin* OR cycling))) OR ((RCBD)))))))) OR ((bipolar disorder)))

2. Delimitación de tipo de documentos dentro de los campos MeSH (Medical Subject Headings): Revisión sistemática, Meta-análisis:

Systematic[sb] OR ((meta analys* [Title/Abstract]) OR systematic review [Title/Abstract]) OR ("Meta-Analysis "[Publication Type] OR "Meta- Analysis as Topic"[Mesh])

3. Se aplicaron las dos búsquedas consecutivamente. Posteriormente, se aplicaron los siguientes filtros:

Filtro Idiomático: Inglés y Castellano.

Filtro Cronológico: Desde 01-01-2005 hasta 05-03-2010.

La búsqueda a cargo del personal técnico se actualizó periódicamente hasta el 5 de marzo de 2010. A partir de ese momento, los coordinadores de cada grupo se encargaron de la actualización e inclusión de las referencias publicadas desde entonces hasta el momento de clausurar el periodo de revisión (octubre de 2011). Se han incluido referencias posteriores (hasta mayo 2012) propuestas por los colaboradores expertos y revisores, una vez comprobado que reunían los criterios de calidad exigidos en esta GPC.

En los talleres y reuniones de coordinación se propuso incluir también posters y ponencias presentadas a eventos científicos recientes, considerando ese material como el paso previo a la publicación de artículos relevantes plenamente integrables en el cuerpo de evidencias a evaluar. Si bien no se llegó a evaluar ninguna de estas referencias para su inclusión en la guía, los coordinadores valoraron en cada caso la importancia de ese material.

La búsqueda bibliográfica identificó 1.217 artículos que reunían los criterios. Tras un primer filtro para identificar los que se centraban en el tema de la guía, se redujo a 799 referencias, las cuales fueron evaluadas por los coordinadores y asignadas a los grupos temáticos. Se consiguieron 636 artículos a texto completo, que se distribuyeron entre los miembros de los distintos subgrupos para su evaluación.

Tras un segundo filtro, se obtuvieron 384 artículos que se decidieron evaluar para la guía, los cuales fueron enviados a los coordinadores de los subgrupos y posteriormente asignados a sus miembros.

En el Anexo 11 se detalla el procedimiento de búsqueda bibliográfica y se adjunta la relación de los textos recogidos en las tablas de evidencia.

Búsqueda bibliográfica Abstracts obtenidos: 1.217 Abstracts revisados: 799 163 Excluidos. No se adaptan a los descriptores. Artículos revisados: 636

Artículos incluidos en las tablas de evidencia: 384 252 Excluidos. Calidad metodológica Insuficiente Obtención del texto completo 418 Excluidos. No trataban sobre Trastorno Bipolar

Figura 1. Flujograma de las referencias bibliográficas de la GPC

3.3. Evaluación y síntesis de la evidencia

Siguiendo las recomendaciones del Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud31 _{se procedió a los siguientes pasos: una vez finalizada la búsqueda}

bibliográfica, se llevó a cabo un primer cribado de los artículos encontrados. Se desecharon los artículos que, según título y resumen, no podían responder a las preguntas. Con los artículos restantes, aquellos cuyo título y resumen sugerían utilidad, se procedió a un segundo cribado y se hizo una primera lectura para ver si podían responder a algunas de las preguntas de la GPC. Después se procedió a la evaluación de la calidad de aquellos artículos que habían pasado las dos cribas, utilizando la herramienta de lectura crítica de OSTEBA (OST FLCritica).

Una vez completada la evaluación de la calidad de la evidencia científica, el siguiente paso consistió en extraer los datos relevantes de los estudios cuyo riesgo de sesgo se consideró bajo o moderado (++ y +), y llevar a cabo un resumen de los estudios incluidos. Para sintetizar los estudios seleccionados se emplearon las denominadas Tablas de evidencia. Además de resumir las principales características y resultados de cada estudio, permitió compararlos entre sí.

La tabla de evidencia incluye:

• Breve descripción del estudio: datos bibliográficos del estudio, tipo de estudio y número de pacientes.

• Características de los pacientes/población y contexto de realización. • Intervenciones y comparadores.

• Medidas de resultados utilizadas. • Resumen de los resultados principales.

• Comentario sobre los problemas específicos del estudio. • Valoración general del estudio (++,+, -).

Para cada pregunta de intervención, se seleccionó el nivel de evidencia más alto encontrado. Cuando había una revisión sistemática o metanálisis en relación a la pregunta, se utilizaban como fuente de evidencia y se desechaban los estudios menos sólidos o de peor calidad. Cuando no se encontraron revisiones sistemáticas o metanálisis, se utilizaron ECAs, y sino estudios observacionales o series de casos. Se mantuvo el nivel de evidencia de la información que se obtuvo de otras fuentes, como las GPC anteriormente citadas, siempre y cuando se especificase de forma clara la fuente original de la que provenía esa evidencia. En los casos en los que no estaba claro, se utilizó esa información, pero se bajó el nivel de evidencia a

uno inferior y, por lo tanto, el grado de recomendación. En los anexos 3 y 13 se encuentran todas las tablas de evidencia y síntesis de la evidencia (o juicio razonado) que sustentan las recomendaciones clínicas de la Guía.