El uso de fármacos durante el embarazo y la lactancia en mujeres

Esta parte ha sido elaborada tomando como eje principal la guía NICE 1 _{ya que es el trabajo más}

completo publicado en lo que se refiere al tratamiento del TB durante el embarazo, intentándola adaptar a nuestro medio e introduciendo algunos resultados posteriores publicados.

Para las mujeres con TB el embarazo y el posparto es un periodo de riesgo alto 594, 595_{. Para}

aquellas pacientes que habitualmente son tratadas por un trastorno mental, el embarazo requiere una revisión de su régimen de tratamiento. Esto es importante ya que hay una evidencia

razonable de que si el trastorno mental no se trata durante el embarazo puede tener un impacto perjudicial y significativo en la salud física y mental de la madre, el feto y el recién nacido. Por ejemplo, una depresión severa no tratada se asocia con mayor riesgo de complicaciones obstétricas, partos en los que el niño nace muerto, intentos de suicidio, cuidados postnatales especiales para el niño, y bebés de bajo peso al nacer 596_{. En la esquizofrenia y en el TB también}

hay un riesgo aumentado de suicidio y un riesgo potencial significativo de exacerbación del trastorno si no se trata y complicaciones obstétricas tales como aumento del parto pretérmino, bebés con bajo peso al nacer, y pequeños para la edad gestacional 597, 598_{. También hay evidencia}

creciente sobre peores resultados en el periodo postnatal en niños cuyas madres no han sido tratadas de su trastorno mental durante el embarazo 599_{. En un extenso estudio prospectivo}

reciente 600 _{sobre el índice de recaídas del TB en el embarazo encuentran que hasta el 70% de las}

mujeres con TB van a experimentar una recaída psicopatológica durante el embarazo. Además el riesgo de recurrencia es 2,3 veces mayor en las que suspendieron el tratamiento respecto a las que no lo hicieron, y la latencia hasta la nueva fase de la enfermedad es más de cuatro veces más corta entre las mujeres que suspendieron el tratamiento600_{. Todos estos factores son}

importantes a la hora de manejar y tratar adecuadamente a la madre durante el embarazo y a la madre y al niño en el periodo posparto. En algunos casos, el tratamiento eficaz puede ser no farmacológico, pero en una proporción importante de mujeres con TB, el tratamiento farmacológico va a ser aconsejado por un profesional de la salud o la elección de tratamiento que la mujer ha decidido realizar. Hay evidencia importante en el tratamiento de la mayor parte de los trastornos mentales de que las intervenciones farmacológicas tienen beneficios significativos en conseguir remisión, reducir la severidad de la sintomatología y mantener la salud mental 1, 601-605_.

Es bien conocido que muchos fármacos usados en el tratamiento del trastorno mental durante el embarazo pueden ocasionar riesgos, en especial para el feto. Sin embargo, no se ha estudiado bien la magnitud del riesgo asociado al tratamiento farmacológico 606_{, el balance del}

riesgo relativo contra el perjuicio de no tratar el trastorno y los sistemas de comunicarlos a los pacientes 607, 608_{. Por ejemplo, en muchas ocasiones, para cuando la mujer descubre que está}

embarazada, el periodo de mayor riesgo para el feto ya ha pasado. Por tanto, la decisión de interrumpir el tratamiento, y más si se hace de manera rápida, va a acompañarse en un alto porcentaje de pacientes de una recaída durante el embarazo. Y, por el contrario, el posible daño fetal del fármaco al feto ya estaría hecho para cuando se suspende la medicación, y la medida tendría escasa repercusión fetal 600_{. Esto debería llevarnos a un replanteamiento del enfoque}

sobre el tratamiento del TB en el embarazo y sería conveniente informar a la gestante y a su pareja de la casi segura descompensación del TB durante el embarazo. En parte, esta falta de información viene de la falta de ensayos clínicos apropiados con mujeres embarazadas. Además del potencial riesgo teratogénico de los fármacos, hay que considerar el cambio del estado físico de la madre a lo largo del embarazo.

Por lo tanto, nuestro objetivo será sintetizar de la mejor manera posible la evidencia disponible para guiar a los médicos clínicos y los pacientes en el uso adecuado de los fármacos en el tratamiento del TB durante el embarazo y el periodo perinatal.

Una serie de principios básicos deberían guiar la práctica de los clínicos que tratan a mujeres con un TB que están considerando un embarazo, están embarazadas o en el periodo posparto. Estos son:

• Una historia de respuesta a tratamientos previos deberían guiarnos en decisiones de tratamiento futuras.

• Considerar la dosis más baja posible dentro de los rangos recomendados y tener un cuidado especial a la hora de aumentar la dosis. Esto es especialmente importante en los casos en los que se ha identificado un riesgo dosis dependiente.

• El tratamiento en monoterapia sería la opción de tratamiento preferible.

• Deben considerarse cuidadosamente las interacciones farmacológicas con los fármacos no psicotrópicos.

• Informar de los riesgos absolutos y relativos conocidos de tratar el TB, frente a no tratarlo, incluyendo la repercusión que puede tener sobre el feto y la madre la presencia de un TB no tratado.

• Informar sobre el balance de riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico que vaya a usarse durante el embarazo (especialmente en el primer trimestre) y las alternativas a los mismos.

• Intentar dar información escrita sobre el tratamiento, en términos comprensibles para la paciente y su pareja, con el objetivo de que ambos puedan valorar de manera adecuada las posibilidades. Se deberían adoptar por lo tanto las medidas más eficaces para comunicar la magnitud de los riesgos y beneficios. Una vez valorada y explicada toda esta información se obtendrá el consentimiento informado para el tratamiento.

• Los cambios de régimen de medicación deben considerarse para reducir el riesgo de causar daño, pero las desventajas del cambio de régimen también deben ser consideradas.

• Se debería considerar como primera opción el fármaco que se sepa sea menos perjudicial para la madre, el feto y el niño durante el periodo postnatal.

• Un seguimiento más estrecho tanto médico como psiquiátrico, incluyendo la evaluación de los riesgos, de la mujer, el feto y el niño debería ser la norma en todas las mujeres que tomen medicación psicotrópica durante el embarazo y el periodo postnatal.

• Siempre que sea posible, buscar opciones terapéuticas adecuadas para las mujeres que se decantan por la lactancia

7.2.2. Riesgo asociado al tratamiento farmacológico en el