El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave y recurrente que se extiende a lo largo de la vida y que se caracteriza por oscilaciones en el estado de ánimo con fases de manía, hipomanía o mixtas que generalmente se alternan con episodios depresivos.
Clínicamente se distinguen varias formas según los episodios que predominen. De acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima versión (CIE-10) y los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta versión (DSM-IV) los pacientes con Trastorno Bipolar I (TB I) tienen al menos un episodio de manía franco o un episodio mixto y pueden tener antes o después episodios depresivos. En el Trastorno Bipolar II (TB II) el sujeto experimenta síntomas maníacos menos graves que se denominan fases hipomaníacas y episodios depresivos. También distingue la Ciclotimia en la cual se alternan la hipomanía con los cuadros depresivos subclínicos. Aunque existen ligeras variaciones en la clasificación de la CIE-10, se aceptan estos tipos fundamentales como dentro de lo que se denomina “Espectro Bipolar”.
Es un trastorno relativamente frecuente con una prevalencia a lo largo de la vida aproximada entre el 0,5 y el 1,6% en muestras en población general3-6. Ocurre en todas las
edades, aunque el pico de presentación es entre los 15 y los 25 años. El TB I presenta una prevalencia a lo largo de la vida entre el 0.5 y 1.6% según los distintos estudios3, 5, 7-10 mientras
que la del TB II oscila entre el 0.9 y 1.6%7, 11. Si se consideran síntomas subumbrales y
trastornos con características bipolares que no cumplen los criterios para ningún TB específico, esta cifra puede ascender al 2.4%12. Cuando el comienzo se produce por encima de los 60 hay
que sospechar una causa orgánica del trastorno. Los casos con un comienzo más temprano están más asociados a factores genéticos. En las formas graves se presenta por igual en hombres y en mujeres.
El TB constituye la sexta causa de discapacidad (según el estudio Global Burden Disease, 199613 y supone una gran carga global para el paciente, afectando a su calidad de vida,
funcionamiento cotidiano, educación, trabajo, relaciones familiares y sociales14, 15. Los estudios
muestran un retraso medio en el diagnóstico correcto de al menos 10 años16, y aunque existen
tratamientos biológicos y psicosociales que han demostrado su eficacia, metodológicamente hay una disparidad en la solidez de los datos y se requiere una revisión actualizada de los mismos. El retraso en el diagnóstico afecta especialmente de forma negativa a los pacientes con inicio precoz de la enfermedad, en la medida en que impide un adecuado desarrollo en las etapas infanto-adolescentes, claves en la conformación de la personalidad, las relaciones sociales y las expectativas académicas y laborales. Por otra parte, la complejidad del trastorno y su tratamiento exige revisiones actualizadas de los distintos abordajes clínicos y psicosociales que han demostrado eficacia, tanto en las fases agudas como durante el seguimiento, para incorporar en nuestro sistema sanitario aquellas intervenciones que han evidenciado su efectividad terapéutica, sobre todo de cara a mejorar el funcionamiento y calidad de vida y la adherencia del tratamiento.
El curso de la enfermedad es muy variable; aproximadamente el 90% de los pacientes que han tenido un episodio maníaco presentan un nuevo episodio afectivo. Los pacientes con TB no tratado tienen unos 10 episodios maníacos o depresivos a lo largo de la vida, con una duración de estos y de los períodos interepisódicos que se suelen estabilizar a partir de la cuarta o quinta fase. De un 10 a 15% presentan más de 3 episodios al año, es decir son “cicladores rápidos” (CR) y pueden tener una recuperación total o parcial entre ellos y cambiar de polaridad. Algunos pacientes tienen una discapacidad persistente con sintomatología leve y deterioro cognitivo entre los episodios.
El TB se considera un trastorno mental grave ya que produce una importante afectación en el funcionamiento de los sujetos y en su bienestar, con repercusiones tanto durante los episodios como en los períodos intermedios. Tanto en las fases maníacas como en las depresivas puede asociarse sintomatología psicótica congruente o no con el estado de ánimo. La necesidad de hospitalización es frecuente, sobre todo en las fases maníacas. Claramente se ha encontrado una asociación entre el TB y un incremento de la morbilidad y mortalidad de los sujetos afectados. Las tasas de mortalidad por cualquier causa son de 2 a 3 veces mayores que en la población general. El incremento de la morbilidad se atribuye generalmente a los factores de estilo de vida asociados al trastorno y al abuso de sustancias que con frecuencia se produce durante o entre los episodios. Las tasas de suicidio son altas entre las personas con TB. Se estima que entre el 10 y
el 15% de los pacientes con TB I cometen suicidio. Esto es más frecuente durante las fases depresivas o en las mixtas. Al menos un tercio de los pacientes ha realizado algún intento de suicidio. También el ámbito de las relaciones interpersonales y del funcionamiento psicosocial se ve frecuentemente afectado como consecuencia tanto de los comportamientos realizados durante las fases activas (ya sean maníacas, ya sean depresivas) como de la sintomatología residual que puede persistir en los períodos de eutimia. Se estima que más del 60% de las personas diagnosticadas de TB I experimentan dificultades laborales o interpersonales, y tienen tasas de divorcio 2 ó 3 veces más altas que la población general.
El tratamiento del TB tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas tanto maníacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo. Por otra las intervenciones psicosociales, fundamentalmente de tipo psicoeducativas que están introduciéndose recientemente en la práctica clínica. Probablemente el TB es uno de los trastornos mentales graves en los que es más arduo realizar investigación ya que se dan una serie de circunstancias que la dificultan. Una de las razones tiene que ver con su carácter episódico reversible, en el que se pueden producir remisiones espontáneas, que pueden incluso afectar a los resultados de los estudios de tratamientos en la fase aguda. Otra razón tiene que ver con la capacidad para reclutar pacientes para los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que se ve afectada tanto por los estados maníacos como depresivos. La dificultad de realizar estudios a muy largo plazo que nos permitan conocer la efectividad en la prevención de aparición de nuevas fases de los estabilizadores del estado de ánimo, es sin duda una de las más importantes; y en aquellos casos de tratamientos más antiguos en los que la experiencia clínica nos ha demostrado su utilidad existen pocos estudios metodológicamente rigurosos que los avalen.
En la práctica clínica se producen una serie de dificultades que justifican la elaboración de una Guía que nos permita mejorar el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos en nuestro sistema sanitario. La primera de ellas, de gran importancia, es la dificultad para un diagnóstico precoz. Como se ha señalado, el retraso medio en diagnosticar el TB es de 10 años lo que supone una gran repercusión clínica y de pronóstico de la enfermedad. Cuando esto se realiza la utilización de los tratamientos psicofarmacológicos, aunque conocidos, requiere un cuidadoso manejo por parte de los profesionales, y requiere un control frecuente de sus posibles repercusiones somáticas. Como en otras enfermedades crónicas, la adherencia a los tratamientos prescritos no es buena, existiendo estimaciones de que casi el 50% de los pacientes no sigue adecuadamente dicho tratamiento. Las intervenciones psicoeducativas que entre otros objetivos tienen el de la mejora de dicha adherencia, aunque cuentan con datos sólidos que apoyan su uso están todavía escasamente implementados, y es necesario impulsar su implantación.
Con el objeto de solventar estas dificultades se han desarrollado en la última década una serie de GPC para la atención de los Trastornos Bipolares por parte de diversas instituciones internacionales. Las más reconocidas son las de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)17, 18, la de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT, con versiones de
1997, 2005 y actualización de 200919-21), la de The World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP, con versiones de 2002-422-24 y actualizaciones de 2009-1025, 26), la de
British Association for Psychopharmacology (BAP)27, la del Royal Australian and New Zealand
College of Psychiatrists (RANZCP)28, la del Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN)29, y la del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)1.
En resumen, podemos justificar la necesidad de realizar una GPC para la atención a los Trastornos Bipolares porque:
• Se trata de un trastorno grave con importantes repercusiones para la salud del paciente y para su entorno
• Es un trastorno suficientemente prevalente (alrededor de un 1%)
• Existe un retraso constatado en el diagnóstico correcto de al menos 10 años
• Aunque existen tratamientos psicofarmacológicos que han demostrado su eficacia, metodológicamente hay una disparidad en su solidez y se requiere una revisión actualizada de los mismos. Por otra parte, su dificultad de manejo y la frecuente politerapia exige una mayor claridad en cuanto su prescripción y control de su seguimiento. Es necesario también desarrollar estrategias que mejoren su cumplimiento.
• Las intervenciones psicosociales que se han demostrado eficaces, deben implantarse de manera generalizada en nuestro sistema sanitario.
Dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud español, una de las estrategias fundamentales es mejorar la práctica clínica a través de la elaboración y uso de GPCs vinculadas a las estrategias en salud. En esta línea se ha impulsado la elaboración, siguiendo las recomendaciones metodológicas del Proyecto Guía Salud, de GPCs en problemas de salud mental como Trastornos de la Conducta Alimentaria, Ansiedad, Depresión, Esquizofrenia y Trastorno Bipolar. La presente guía nace de un convenio suscrito entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Universidad de Alcalá, vinculado a la Estrategia en Salud Mental, participando la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) como promotora y gestora del proyecto.