Factores extrínsecos

Los diferentes documentos consultados en torno al tema, consideran factores extrínsecos aquellos que dependen del ambiente y de la actividad que se desarrolla en el momento de la caída. Los factores ambientales son muy numerosos y aunque pueden ser identificados hasta en el 55% de las caídas, actúan de forma habitual como factores precipitantes de las caídas. Así, los factores extrínsecos hacen referencia a la actividad que desarrollaba el mayor en el momento de la caída, y el entorno en el que se ha producido la misma.

La mayoría de las caídas acontecen durante las actividades cotidianas habituales, ya que sólo en un 5% de los casos pueden producirse en actividades poco habituales. En cuanto al

entorno del mayor, son bien conocidos los factores que con mayor frecuencia intervienen, en relación éstos con las características de la vivienda y el entorno inmediato, los espacios comunes o públicos, las características de la vía pública y los medios de transporte(27,61,62,73), entre otros que se detallan a continuación.

Cabe añadir dentro de la clasificación aquellos factores extrínsecos relacionados con el aislamiento social del sujeto, el déficit de soporte social (61,62,73) y factores iatrogénicos como el consumo de fármacos, sin obviar el papel que juega el alcohol como factor precipitante de caídas(27).

Por todo ello, resulta relevante hacer hincapié en los factores medioambientales que, más frecuentemente, están implicados en la aparición de caídas:

Factores relacionados con la actividad y el entorno

Como ya se ha adelantado, la mayoría de caídas manifestadas por ancianos se producen en el transcurso de actividades cotidianas. Sólo un pequeño porcentaje se producen mientras el mayor realiza actividades peligrosas. Si nos situamos en el entorno de la persona mayor, el estudio ICARE(21) analiza el lugar de producción de las caídas apreciándose que el mayor porcentaje se da en el domicilio. El baño, la cocina y el dormitorio se constituyen como las zonas de mayor riesgo; y con una menor frecuencia en la calle y en lugares públicos interiores y exteriores.

Así, son de considerar como factores precipitantes de caídas dentro de la vivienda los suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos o con desniveles; alfombras no fijas, iluminación pobre o deslumbrante, cables u otros elementos no fijos; escaleras sin pasamanos, escalones altos o de altura irregular y ausencia de descansillos; cocinas con mobiliario a altura inadecuada, aseos con suelo resbaladizo, retretes muy bajos, ausencia de barras de ducha y aseo, ausencia de superficie antideslizante en ducha o bañera; camas altas y estrechas, objetos en el suelo, muebles con ruedas o mesillas de noche que obstruyen el paso(11,21,27,50,66). Es difícil encontrar un domicilio correctamente adaptado.

Al referirnos al ambiente exterior del domicilio, los espacios públicos muchas veces presentan mala conservación de pavimentos, otras veces deslizantes, aceras estrechas con desniveles y obstáculos, semáforos de breve duración, bancos a una altura excesivamente alta

o baja, ausencia de superficies antideslizantes en escaleras o rampas en lugares públicos que incrementarán el riesgo de caída al dificultar la movilidad peatonal, constituyéndose como graves barreras arquitectónicas. Por su parte, el transporte público no adaptado contribuye también, en muchas ocasiones, a caídas en mayores por sus escaleras excesivamente altas, escaso tiempo de subida y bajada, movimientos bruscos del vehículo, entre otros(27,66,49).

Factores derivados del consumo de fármacos y hábitos tóxicos

El efecto iatrogénico de diferentes fármacos juega un papel importante como factor desencadenante de las caídas, constituyéndose como factores de riesgo bien por efectos secundarios o por interacción entre ellos. Por su parte, existe una correlación directa entre el número de fármacos que toma un mayor y la predisposición a caer. A partir de cuatro fármacos el riesgo se considera alto.

Tinetti y col. demostraron ya en 1994 que una intervención dirigida a reducir la polimedicación en pacientes ancianos que tomaban cuatro o más fármacos, reducía de forma significativa el número de caídas(74). En los pacientes ancianos no hospitalizados el consumo de fármacos es 3 veces superior al de los pacientes jóvenes a pesar de no superar el 12.5% de la población general. Suponen el 35% de las prescripciones médicas. Prácticamente, un 80% de los adultos mayores toman algún medicamento y de ellos dos terceras partes necesitan dos. El aumento del consumo es proporcional a la edad, siendo la media de consumo de fármacos por paciente de cuatro(75). Cuando se administran dos o más fármacos, la posibilidad de interacción es de un 6% pero el riesgo aumenta a un 50% cuando se administran 5 fármacos y a un 100% con el uso de 8 fármacos(76). Si consideramos lo que apuntan otras fuentes consultadas, el promedio de fármacos diariamente en este grupo de edad oscila de 5 a 12 fármacos(77). Los psicofármacos y los antihipertensivos son los dos grupos que intervienen con mayor frecuencia en la etiología de las caídas, siendo varios sus mecanismos de acción (depleción de volumen, deterioro del estado de alerta, hipotensión arterial, etc.). Por su parte, Rubinstein y col. ofrecen los hallazgos derivados de recientes estudios de metaanálisis que alertan del aumento significativo de riesgo de caída por consumo de psicotrópicos (OR: 1,7), por antiarrítmicos (OR: 1,2) y diuréticos (OR: 1,1)(78,79).

En cuanto a la polimedicación, a pesar de no ser un riesgo significativo en algunos estudios(29,54,58,80), se muestra como factor asociado en otros casos(55,81,82), siendo las benzodiacepinas(24,83), los neurolépticos(29) y los antidepresivos(24,29) los psicofármacos

que los estudios relacionan con las caídas. Por otra parte, la debilidad muscular(24,54,81,82,84), las alteraciones de la marcha (24,54,80,81) y la incapacidad funcional para realizar actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria (15,55,56,58,81,83) son, asimismo, características asociadas a las caídas(Tabla 4).

Tabla 4. Clasificación de los principales factores de riesgo de caídas en los adultos mayores(61,62,73)

Intrínsecos o personales

Estado de salud Movilidad limitada Edad > 75 años

Enfermedad osteoarticular Sexo femenino

Enfermedad cardiovascular Falta de ejercicio físico

Enfermedad neurológica Actividad física intensa

Trastorno mental (depresión) Desnutrición

Trastorno sensorial (desequilibrio, alteración visual, alteración auditiva)

Cumplimiento terapéutico en el consumo de fármacos incorrecto

Automedicación Síndrome postcaída

Comportamientos incorrectos y peligrosos

Extrínsecos o medioambientales

Características de la vivienda y del entorno inmediato Consumo excesivo de alcohol Características de la vía pública y de los medios de

transporte

Aislamiento social Farmacología y hábitos tóxicos Déficit de soporte social

Por último, cabe añadir el consumo de alcohol como causa oculta de inestabilidad y caídas, quedando implicado en el 2% al 13% de las caídas, produciendo ataxia que aumenta cuando hay alteraciones visuales o propioceptivas(37,80).

Una vez explorados los diferentes factores de riesgo, tanto intrínsecos como extrínsecos, que pueden precipitar una caída, resulta destacable el hecho de que no todos los individuos presentan los mismos factores de riesgo ante una caída, ni éstos actúan de igual manera en cada anciano; ya que, como hemos visto, cada uno sufrirá el proceso de envejecimiento de una forma particular, padecerá distintas enfermedades que podrán influir en mayor o menor manera y presentará limitaciones funcionales y ambientales que harán que la reacción ante las caídas y las consecuencias de las mismas sean totalmente distintas.

Como han sugerido diversos investigadores, una historia previa de caídas puede ser un marcador de fragilidad, mala movilidad o enfermedad aguda o crónica pero no aporta gran cosa a cerca de la etiología de dichas caídas. Por ende, investigar los diferentes factores de riesgo implicados e imbricados en cada individuo puede ser fundamental para establecer

estrategias preventivas e intentar así, evitar la recurrencia de dichas caídas y sus terribles consecuencias.