La fibrilación auricular es posiblemente la arritmia supraventricular que con mayor frecuencia se presenta durante el infarto agudo de miocardio (IAM) (16). Su incidencia varía según la población estudiada desde el 22% (datos de Medicare), 21% (estudio TRACE) hasta el 10,4% (estudio GUSTO-I) (2). En este último estudio por ejemplo, se estudiaron poblaciones comparativamente de menor edad que en los otros. La fibrilación auricular asociada al infarto agudo al miocardio (IAM) se presenta más frecuentemente en pacientes de edad mayor, con grandes infartos y disfunción ventricular izquierda y en aquellos con mayor Killip los cuales podrían considerar-
se como factores predictores de su aparición (16). Como causas posibles se han identificado: hipertonía simpática, incremento del estrés de pared auricular secundario a incremento de presiones por disfunción ventricular, infarto auricular por oclusión de la coronaria derecha o de la circunfleja, pericartidits, hipoxia e hipokalemia. La fibrilación atrial que aparece durante infarto agudo del miocardio también puede asociarse a falla cardíaca, arritmia ventricular, bloqueo aurículo- ventricular. Igualmente, la fibrilación atrial que ocurre durante el infarto agudo del miocardio también se asocia con incremento de eventos embólicos y de la mortalidad intra-hospitalaria (25,3% vs. 16%), al mes (29,3% vs. 19,1%) y al año (48,3% vs. 32,7%). Si bien la tasa de estos desenlaces a mejorado con el advenimien- to de la trombólisis, aún el riesgo de embolia asociada es del 3,1%, la cual ocurre en el 50% de las veces durante el primer día de hospitalización y hasta en el 90% hacia el cuarto día (2).
Las recomendaciones respecto del manejo de la fibrilación atrial que se presenta en pacientes con infarto agudo del miocardio son fundamentalmente hechas con base en consenso de expertos ya que no se dispone de
otro tipo de evidencia que compare el beneficio de las diferentes terapias disponibles. Al igual que en otras condiciones clínicas, es imperativo evaluar el grado de compromiso hemodinámico del paciente con fibrilación auricular. En caso que la arritmia curse con signos de bajo gasto, falla cardíaca, se recomienda realizar cardioversión eléctrica de urgencia, como se contempla en las guías del ACC/AHA/ESC (2006), (recomenda- ción clase I, nivel de evidencia C). Las guías para manejo del infarto de miocardio con elevación del ST del ACC/ AHA (2004) puntualizan además que la cardioversión eléctrica debe hacerse con adecuado control de dolor con sedación consiente de ser posible y con descarga inicial sincrónica monofásica de 200 julios para fibrilación atrial (con posteriores incrementos cada minuto de 100 julios hasta máximo 400 julios) o 50 julios para el fluter. En caso de disponerse de desfibrilador de onda bifásica, la descarga debe hacerse con la mitad de la energía programada para desfibrilador monofásico. Para el paciente con rápida recurrencia de la arritmia luego de cardioversión eléctrica o en quienes fueron refractarios a la misma, se recomienda intentar control rápido de la respuesta ventricular. Con este fin puede emplearse amiodarona IV especialmente en pacientes con depre-
Tabla 4
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA FA POP Clase I
1. Se recomienda el inicio pre-Qx de BB (si no hay contraindicación) en el paciente de bajo riesgo de presentar FA POP. (Nivel de evidencia A). 2. Se recomienda no suspender BBs en el paciente que va a ser llevado a Qx cardíaca para prevenir la aparición de FA POP (Nivel de evidencia B). 3. Se recomienda realizar cardioversión eléctrica inmediata en presencia de FA POP que curse con inestabilidad hemodinámica (Nivel de evidencia
C).
4. Se recomienda el uso de BBs para el control de la respuesta ventricular en el paciente con FA POP (Nivel de evidencia B). Clase IIa
1. Se recomienda el inicio pre-Qx de amiodarona en el paciente con alto riesgo de presentar FA POP o en quienes el uso profiláctico de los BBs esté contraindicado (Nivel de evidencia A).
2. Se recomienda intento de reversión a ritmo sinusal de la FA que se presenta con síntomas severos, o la que es refractaria a control de la respuesta ventricular (Nivel de evidencia B).
3. En pacientes con FA POP en quienes se considere indicado revertir a sinusal se recomienda el uso de amiodarona (especialmente en sujetos con compromiso de la función ventricular izquierda)* (Nivel de evidencia B).
4. Se recomienda el uso de verapamilo o diltiazem para el control de la respuesta ventricular en pacientes en quienes el uso de BBs esté contraindicado (Nivel de evidencia B).
5. Se recomienda la administración de terapia anti-trombótica, específicamente cuando la FA a persistido más de 48 horas o en pacientes de alto riesgo embólico (definido de manera similar que para pacientes con FA no quirúrgicos), especialmente para quienes hayan tenido ECV o AIT previo, aún si la duración de la FA es menor de 48 horas (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Se recomienda el inicio pre-Qx de sotalol para el paciente con alto riesgo de presentar FA POP (Nivel de evidencia B).
2. Se recomienda el uso de amiodarona para el control de la respuesta ventricular en pacientes quienes el uso de BBs o calcio-antagonistas esté contraindicado (Nivel de evidencia B).
3. Se recomienda realizar cardioversión eléctrica en pacientes con indicación de reversión a sinusal en quienes los fármacos mencionados han sido inefectivos (Nivel de evidencia C).
* Otra opción al uso de amiodarona para esta recomendación es ibutilide el cual no se encuentra disponible en nuestro medio.
sión de la función ventricular izquierda (recomendación clase I, nivel de evidencia C). En pacientes sin compro- miso hemodinámico ni depresión de la función de VI, el control de respuesta podría intentarse con BBs (primera elección) o incluso de calcio-antagonistas (segunda elección) a menos que estén contraindicados (recomen- dación clase I, nivel de evidencia C). La digoxina podría también emplearse para control de respuesta en pacien- tes con fibrilación atrial y falla cardíaca aunque se reconoce que su efectividad es limitada dado el estado hiperadrenérgico que estos pacientes presentan (reco- mendación clase IIa, nivel de evidencia C). Es de anotar que la digoxina no es un fármaco adecuado para disminuir la respuesta ventricular de manera rápida por su tiempo lento de acción. No se recomienda el uso de antiarrítmicos clase 1C en el manejo del paciente con fibrilación atrial en infarto agudo del miocardio (reco- mendación clase III). En el paciente en quien no se ha logrado adecuado control de respuesta ventricular con los fármacos mencionados, se recomienda realizar cardioversión eléctrica.
Dado el incremento en el riesgo embólico que estos pacientes presentan, las anteriores guías de manejo recomiendan administrar anticoagulación plena (con heparina estándar u otras clases de heparinas) en pa- cientes con IAM anteriores extensos o en aquellos en los que la fibrilación atrial se hizo permanente (clase I, nivel de evidencia C). Sin embargo, este consenso propone extender esta indicación a los pacientes con alto riesgo embólico independientemente de la duración y del tamaño del infarto.
Recomendaciones
Las recomendaciones para el manejo de la fibrilación auricular en infarto agudo del miocardio se encuentran enumeradas en la tabla 5.