Fisiopatología habitual del hombro

El hombro doloroso, síndrome de hombro doloroso, dolor de hombro persistente u omalgia, es una de las principales causas de dolor osteoarticular que se presentan en la práctica clínica y que, a menudo, provoca una importante discapacidad funcional (Ucar Angulo & Quirós Donate, 1997). El síndrome de hombro doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de los músculos, los tendones, los nervios, las vainas tendinosas, los síndromes de atrapamiento nervioso, las alteraciones articulares y neurovasculares (Martín Piñero, et al., 2014).

Un 70% de la población sufrirá dolor en esta articulación en algún momento de su vida. La prevalencia en la población general se ha estimado entre el 3 y el 7%. Dicha prevalencia aumenta con la edad y con la actividad física, siendo más frecuente en personas mayores de 40-50 años,

•Liquido sinovial y presión intra-articular negativa.

Limitantes pasivos

•Las superficies articulares de la cabeza humeral (de gran tamaño) y de la cavidad glenoidea (de pequeño tamaño y situada en retroversión de unos 20-30°).

•El labrum glenoideo, que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y sirve de continuidad con la cápsula articular. En él se insertan los ligamentos glenohumerales

•Cápsula y Ligamentos. Los ligamentos coraco-humeral, gleno-humeral inferior, superior y medio, controlan los movimientos excesivos de traslación de la articulación.

Elementos estabilizador

es estáticos

•Músculos gleno-humerales, músculos escápulo-torácicos, músculos

toraco-humerales

•El manguito de los rotadores actúa como estabilizador, desciende la cabeza del húmero durante la separación del brazo, actuando de forma sincrónica con el deltoides.

•El tendón largo del bíceps evita la traslación superior y anterior de la cabeza del húmero durante la abducción y rotación externa.

Elementos estabilizador

en el sexo masculino y en jóvenes deportistas (Giráldez-Sánchez, et al., 2017). En España la prevalencia se encuentra entre 70 a 200 por cada 1.000 adultos (Gómez Raso & López Martínez, 2001). Supone la tercera patología musculoesquelética por la que se consulta (por detrás de la patología lumbar y cervical). Sus causas se deben a lesiones degenerativas de alguna estructura periarticular en la mayoría de los casos y solo el 5% por una afectación de otra naturaleza (artritis reumatoide, gota, etc.). El dolor de hombro persistente, con una duración de tres años, está vinculado con una discapacidad aproximada del 90% de los pacientes (AETSA, 2012).

El coste estimado asociado al tratamiento de la disfunción del hombro es de siete billones de dólares en los Estados Unidos de Norteamérica durante el año 2000, con un promedio de coste por episodio y paciente hospitalizado de 3011 dólares (Giráldez-Sánchez, et al., 2017).

2.1.3.2.Etiopatogenia

El síndrome de hombro doloroso es de origen multifactorial (factor vascular, procesos degenerativos y del desarrollo, etc.). No existe un factor etiológico que explique exclusivamente la patogenia del síndrome de hombro, en la mayoría de los casos se presenta por desgaste de la articulación, asociado a actividades deportivas o laborales que requieren movimientos repetitivos de la articulación. Se distinguen dos tipos de factores: intrínsecos y extrínsecos.

Intrínsecos

El término se refiere a causas de la propia articulación y son las más frecuentes. Principalmente, compuestas por patología del manguito de los rotadores, enfermedades de la articulación glenohumeral, enfermedad de la articulación acromioclavicular, infecciones y luxaciones traumáticas. Los factores pueden ser traumáticos (agudos y micro-traumatismos), degenerativos (alteraciones micro-estructurales, edad, vascularización, tendinitis calcificada y tendinopatías por corticoides) y disfunción neuromuscular escápulo-humeral (lesión nerviosa supra-escapular, radiculopatía). Estas se dividen en causas periarticulares y articulares.

Las causas periarticulares pueden ser tendinitis del manguito de los rotadores, que suponen el 70% de las causas de hombro doloroso. La tendinitis calcificante puede aparecer más frecuente en mujeres y personas con hábito sedentario. La rotura del tendón del manguito de los rotadores puede ser parcial o total y habitualmente se presenta en pacientes jóvenes. La tendinitis bicipital está asociada a la inestabilidad glenohumeral en pacientes jóvenes.

A continuación, se describen las causas articulares. La capsulitis adhesiva o hombro congelado es más frecuente en pacientes mayores, mujeres y diabéticos que presentan limitación funcional en todos los planos del movimiento del hombro. La causa más común para la artritis acromioclavicular en pacientes jóvenes es el traumatismo y en los mayores la osteoartritis. Existen otras causas articulares como: artritis inflamatoria, artritis séptica, artritis microcristalina, hemartrosis, artrosis, luxación y subluxación.

Extrínsecos

Actúan por fuera del manguito originando cambios. Se trata de un dolor cuya etiología es distinta al hombro, pero que se irradia o refleja en el mismo. Las causas pueden ser neurológicas,

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abdominales, torácicas. Se dividen en primarios o estructurales y secundarios o funcionales. Los factores primarios se producen por estrechamiento anatómico del desfiladero del supraespinoso. Neer (1974) atribuye el 95% del total de las roturas del manguito a este mecanismo. Pueden ser traumáticos (fractura de acromion, troquíter, coracoides), degenerativos (artrosis acromio-clavicular), inflamatorias (bursitis subacromial) y yatrógenas por mala posición de implantes. Los factores secundarios se producen por estrechamiento funcional o dinámico del desfiladero, consecuencia de inestabilidad en la articulación gleno- humeral. Puede ser una disfunción neuromuscular escápulo-torácica y cápsula-ligamentosos por inestabilidad y laxitud capsular.

2.1.3.3.Patologías frecuentes

La causa más frecuente del dolor es el síndrome subacromial que agrupa la patología de las estructuras situadas bajo el arco coracoacromial: tendinitis y tendinosis del manguito rotador, tendinitis calcificante, lesiones de la porción larga del bíceps y roturas del manguito (AETSA, 2012). Las causas que tienen más relevancia son: periarticulares (las más frecuentes), rotura del tendón largo del bíceps, artritis acromioclavicular, bursitis subacromiodeltoidea, causas articulares (<5%), osteopatía, causas extrínsecas (Tabla 2.5).

Tabla 2.5. Causas más importantes de patología del hombro (AETSA, 2012) Periarticulares Patología del manguito de los rotadores

Tendinitis calcificante Tendinitis bicipital

Inestabilidad glenohumeral (lesiones SLAP) Rotura del tendón largo del bíceps

Artitis acromioclavicular Bursitis subacromio-deltoidea Causas articulares Hombro congelado Capsulitis retráctil Capsulitis adhesiva

Artritis Inflamatorias (artritis reumatoide, polimialgia reumática) Séptica

Microcristalina (gota, condrocalcinosis, hombro Milwaukee) Hemartrosis

Omartrosis

Luxación, subluxación Artropatía amiloide Osteopatía Enfermedad de Paget

Neoplasias Osteomielitis Traumatismos

Extrínsecas Pulmón, corazón, diafragma, abdominal, origen vascular y neurológico

2.1.3.4.Patología del manguito de los rotadores

Tiene una alta prevalencia e incidencia, tanto en el número de casos atendidos como en la frecuencia de aparición de secuelas. Las roturas del manguito no cicatrizan espontáneamente. Las fibras de los tendones se retraen y el líquido sinovial interrumpe la cicatrización. El 51% de

las roturas asintomáticas se hacen sintomáticas a medio plazo y sólo el 50% de las sintomáticas responden a medidas conservadoras.

La rotura completa del manguito se observa entre el 6% y el 30% de cadáveres. Se estima que el 4% de estas roturas evolucionan a la etapa final de esta lesión, la artropatía por desgarro masivo del manguito de los rotadores (AETSA, 2012). Existe una migración superior y anterior de la cabeza humeral hacia el espacio subacromial que origina el choque de la cabeza del húmero con el acromion y el ligamento coracoacromial. Además, aparecerán cambios degenerativos en cabeza humeral, glenoides y acromion de la escápula, presentando atrofia del cartílago articular y subcondral (Giráldez-Sánchez, et al., 2017).

La alteración anatómica y biomecánica, resultante en la artropatía por desgarro masivo del manguito de los rotadores, puede generar un cuadro clínico muy doloroso e incapacitante denominado “hombro pseudoparalítico” (Mendoza López, et al., 2007). Se caracteriza por la pérdida de la movilidad activa del hombro con relativa conservación de la movilidad pasiva.