CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NYHA (110)
5. Fomento de la lactancia materna
-Valorar la disposición de la paciente -Valorar el estado de las mamas
-Explicar la técnica Marmet (extracción manual) -Informar acerca del autocuidado de las mamas -Preparación de la madre:
-Identificar a la puérpera.
-Informar a la madre del procedimiento a realizar. -Pedirle su colaboración y su consentimiento. -Informarnos de cuales son sus conocimientos. -Procurar un lugar tranquilo.
-Pedirle a la madre que se realice un buen lavado de manos. -Preservar su intimidad.
- Preparación de los profesionales:
-Preparar de forma estructurada la información que se quiera transmitir. -Realizar higiene de manos.
-Colocarse los guantes siempre que sea necesario.
El reflejo de eyección de leche mejora con la liberación de la hormona oxitocina y ésta a su vez, se libera más fácilmente con estímulos externos: el llanto del bebé, oler su cabeza, mirar una foto del RN, realizar un suave masaje del pecho antes de iniciar la extracción, etc (119,120). La prolactina y la producción de leche, sin embargo, son estimuladas por la “succión”. Siempre estimulará mejor la producción de leche la succión de un bebé que una extracción manual o de un sacaleches, pero a falta de un bebé se puede conseguir una buena producción de leche y mantenerla en el tiempo si se extrae correctamente(119,120).
Antes de comenzar a extraer la leche del pecho hay que lavarse bien las manos con jabón y efectuar un masaje en el pecho para facilitar la eyección de la leche. El masaje se realiza fácilmente con el pecho descubierto y arrastrando suavemente la punta de los dedos desde la periferia del pecho hasta la areola y el pezón(121).
Masaje del pecho previo a la extracción paso por paso(121):
1. Masajear las células y conductos productores de leche presionando el seno firmemente con las yemas de los dedos contra la pared del pecho, empezando por arriba. Mover los dedos circularmente, concentrándose en una zona por vez, por unos cuantos segundos, antes de moverse a otra zona. Ir en espiral alrededor del seno hacia la areola a medida que masajea.
2. Acariciar el área del seno desde arriba hacia el pezón, usando un contacto ligero de cosquilleo. Continuar con este movimiento ya que se estimulará el reflejo de expulsión de la leche.
3. Sacudir el seno a la vez de inclinarse hacia delante para que la gravedad ayude a la expulsión de la leche.
Figura 2: Extraída de pagina web; liga de la leche (121) Extracción manual:
Este tipo de extracción permite a la madre familiarizarse con su pecho, no es dolorosa, no necesita ningún utensilio ni aparato para ello (puede realizarse en
cualquier lugar) y es gratuita.
Hay madres que prefieren este tipo de extracción para evitar el tener que acordarse de llevarse el sacaleches, su lavado y esterilización.
Es ideal para el postparto y para utilizar en caso de obstrucción del pecho. Su técnica es sencilla, pero requiere cierta práctica.
Antes de comenzar la extracción manual, es conveniente realizar bien el masaje en el pecho, comentado anteriormente, para estimular el reflejo de eyección de la leche y facilitar su salida.
Paso a paso de la extracción manual; Técnica Marmet (121)
La relajación de la madre favorecerá el flujo de la leche.
1- Colocar el pulgar y el índice en forma de “C” a una distancia de entre 2,5 a 4 cm del pezón (no deben quedar necesariamente en los bordes exteriores de la aréola). De esta manera, las yemas del pulgar y el índice deberían quedar a las 12 en punto y a las 6 en punto, respectivamente, en línea con el pezón. Los dedos deben quedar colocados de modo que las reservas de leche permanezcan debajo de ellos. Evitar que la mano agarre o contenga todo el pecho.
2- Empujar hacia la pared torácica o la pared del pecho. Evitar separar los dedos mientras se realiza este movimiento.Si los pechos son grandes, es necesario levantar primero y luego empujar.
3- Apretar y tirar ligeramente hacia adelante con el pulgar y los demás dedos al mismo tiempo, sin presionar el pezón. Este movimiento de apretar comprime y vacía las reservas de leche sin dañar el tejido sensible de los senos.
4- Repetir rítmicamente para drenar completamente las reservas. Colocar, empujar, apretar... Colocar, empujar, apretar...
5- Rotar el pulgar y los dedos para eliminar otras reservas. Usar la otra mano en el mismo pecho para ir rotando hacia el otro lado.
Evitar estos movimientos
1- No apretar los pechos porque puede provocar moretones.
2- No deslizar las manos por los pechos porque puede causar molestias en la piel.
3- Evitar tironear del pezón porque puede ocasionar daños a los tejidos.
Figura 3 : Extraída de pagina web; liga de la leche(121)
A continuación se muestra una imagen donde se muestran los movimientos que la madre debe realizar para extraer la leche.
Tiempos para la extracción manual:
Todo el proceso debería de llevar aproximadamente 20-30 minutos cuando la extracción manual reemplaza una toma.
Dar masaje, acariciar, agitar
Exprimir cada pecho 5-7 minutos
Dar masaje, acariciar, agitar
Exprimir cada pecho 3-5 minutos
Dar masaje, acariciar, agitar
Exprimir cada pecho 2-3 minutos
Dar masaje, acariciar, agitar
Si el suministro de leche ya está establecido, utilizar los tiempos sólo como referencia. Observar el flujo de leche y cambiar de pecho cuando disminuya. Si todavía no hay leche o hay poca, es conveniente seguir los tiempos dados. Cualquier parte del procedimiento puede repetirse cuantas veces sea necesario.
Extracción Mecánica (122)
La extracción mecánica de leche materna, es la que se consigue mediante el uso de sacaleches.
Los estudios han demostrado que los bebés maman de forma natural en 2 fases; Inicialmente succionan rápido y suave: para estimular el reflejo de eyección de la leche (REL) y que la leche comience a fluir (Estimulación). Una vez que se ha estimulado suficientemente el pecho, cambian a una succión más lenta y profunda para así poder conseguir la mayor cantidad de leche lo más rápido posible (Extracción).
Los extractores intentan simular la forma de succionar del bebé en las dos fases.
No debe hacer daño ni causar ningún trauma en el pecho, debe ser limpio, fácil de utilizar y de limpiar y no debe contener materiales contaminantes.
El sacaleches mecánico debe lavarse muy bien y si es posible, debe esterilizarse antes de utilizarlo, ya que existe riesgo de contaminación de la leche. Asimismo, el envase colector de leche, también debe ser lavado y esterilizado.
Antes de la extracción, es necesario lavarse las manos con agua y jabón, no hará falta limpiarse el pezón antes de la extracción, con la ducha diaria es suficiente.
En el hospital Vall Hebrón utilizan “Medela” que es una empresa que ofrece productos y utensilios para leche materna de gran calidad. Por este motivo se explicará a continuación los pasos a seguir del sacaleches con un extractor de “Medela”.
Figura 5: Extraída de página web Medela(122)
1- Pulsar el botón de encendido y aparecerán las gotas que indican la fase de estimulación
2- Elegir el nivel de intensidad girando la rueda central. Tanto en la fase de estimulación como en la fase de extracción
3- Una vez la leche empieza a fluir, apretar el botón de la derecha para pasar a la fase de extracción.
4- En caso de que se necesario volver a la fase de estimulación, volver a pulsar el mismo botón y volverá a la estimulación que se ha seleccionado
5- Pulsar botón izquierdo de apagado.
Tiempos para la extracción mecánica
Empezar a sacarse la leche con el sacaleches tan pronto como sea posible (lo mejor seria las primeras 6 horas tras el parto) intentar que sea cada 2 o 3 horas durante 15-20 minutos.
Intentar respetar los horarios de extracción y ser flexible con los tiempos de extracción especialmente durante el día.
Es importante que se consigan al menos 8 extracciones diarias.
Incrementar a 10 extracciones diarias si el volumen de leche extraída se reduce. Asegurarse que por la noche no sobrepasa las 4-6 horas entre extracciones.
Finalización del proceso y transporte(121) :
Una vez extraída la leche materna, debe ser refrigerada para que no se degrade. Cuanto más refrigerada esté la leche y menos cambios de temperatura sufra, mejor.
• Recomendaciones generales:
-Es importante lavarse cuidadosamente las manos con agua y jabón. Aclararse y secarse bien las manos antes de manejar la leche. -Evitar llenar el recipiente hasta el borde. En general es conveniente dejar 1-2 cm de aire en cada recipiente, sobretodo si está se va a congelar, ya que al expandirse la leche congelada, puede romperse el recipiente. -Los recipientes de almacenamiento de leche materna deben estar bien limpios y aclarados. Puede almacenarse en botes de plástico con tapa rígida, vidrio o bolsas de plástico para lactancia y se deben evitar los recipientes destinados a cultivos ( potes de orina etc.) ya que son esterilizados con oxido etileno que
puede ser toxico para el bebé.
-Congelar la leche materna en pequeñas cantidades (50 o 100 ml) para darle al RN sólo la que vaya a tomar inmediatamente.
-Siempre que sea posible se usará leche fresca (no congelada). -Consumir siempre la leche más antigua.
-Una vez descongelada la leche hay que removerla bien porque puede haberse
separado en dos fases.
- Una vez descongelada no se puede volver a congelar. -Nunca calentar la leche por encima de 37ºC. -No calentarla en el microondas.
Transporte
Identificar el biberón mediante una etiqueta donde conste: - Nombre y apellido del niño.
- Numero de box y cuna. - Día y hora de extracción.
- Colocar el biberón en una bolsa de plástico y guardarlo en la nevera - Lavar con agua y jabón todo el material necesario y esterilizar si se
requiere.
El transporte de la leche a otra unidad será importante realizarla, con una nevera portátil para mantener la leche en frio.
Circuito leche materna y manipulación Circuito interno:
El celador será el encargado de transportar la leche materna de las puérperas, lo antes posible, hasta donde esté ingresado el niño. El biberón será entregado a la enfermera o auxiliar directamente.
Es mejor administrar la leche recién extraída, si no es posible se pondrá en la nevera.
Normas para la conservación y almacenamiento de la leche materna en el hospital.
Recepción:
Los biberones deben llegar a la unidad en una nevera portátil.
El celador deberá dejar la nevera en el Box donde se encuentra el niño ingresado.
Normalmente la auxiliar del Box será la encargada de guardar los biberones en la nevera del servicio, tendrá que comprobar que esté bien identificado y con los datos correctos.
No se aceptara la leche materna cuando: Se entregue la leche a temperatura ambiente. No esté correctamente bien identificada.
Los envases estén mal cerrados o con la tapa rota. No se hayan cumplido los criterios de la conservación.
Conservación de la leche (121)
La leche materna se puede conservar de muchas maneras, pero existen unas recomendaciones generales para todas ellas:
Lugar Temperatura Tiempo Observaciones
Temperatura
ambiente 19 a 26ºC
4-8 horas
Los recipientes deben estar tapados y conservarse lo más frescos posible. Si se tapa el recipiente con una toalla húmeda la leche se mantendrá más fresca.
Bolsa térmica -15º a 4ºC 24 horas
Los acumuladores de frio deben estar en contacto con los
recipientes de leche; abrir la bolsa solo si es indispensable.
Frigorífico 4ºC 3-8 días
Extraer la leche con cuidado para que no se contamine. Conservarla en la parte central trasera de la nevera y nunca en la puerta de esta.
Compartimiento congelador del
frigorífico
-15ºC 2
semanas Conservar la leche alejada de los lados y hacia la parte trasera del congelador, donde la temperatura es más constante. La leche
almacenada más tiempo del indicado suele estar buena, pero algunas grasas se descomponen con el tiempo. Compartimiento congelador del frigorífico con puerta separada -18ºC 3-6 meses Arcón congelador -20ºC 6-12 meses
Tabla 11; extraída de pagina web; liga de la leche (121)
Calostro: a temperatura ambiente 27º-32º de 12h a 24h.
Leche madura:
• A 15ºC 24 horas. • A 19º-22ºC, 10 horas. • A 25ºC de 4 a 8 horas.
• Refigerada entre 0º y 4 ºC de 5 a 8 días. Leche congelada:
• En un congelador, dentro de la nevera 2 semanas.
• Congelador combinado ( con dos puertas separadas) 3-4 meses ( la temperatura cambiara dependiendo de la frecuencia con la que se abra la puerta).
• En un congelador, tipo comercial con temperatura constante de -19ºC: 6 meses o más.
Tipo de leche Temp. ambiente Refrigerador Congelador
Recién exprimida en
un recipiente cerrado 6-8 horas (25ºC)
3-4 días (4ºC o
menos) 2 semanas
Descongelada en la nevera pero no
calentada
4 horas o menos 24 horas No volver a congelar Descongelada en agua caliente Hasta terminar la toma 4 horas No volver a congelar La que sobra de la toma Hasta terminar la
Cambios de sabor en la leche almacenada (121)
En ocasiones, la leche congelada huele a rancia. Este olor se debe a un cambio en la estructura de los lípidos por los ciclos de congelación y descongelación. Algunos bebes rechazan esta leche por el cambio de sabor, pero generalmente la aceptan bien y tampoco es perjudicial para ellos.
Congelar la leche rápidamente tras la extracción y calentarla inmediatamente después de sacarla del congelador parece que puede contribuir a que este problema se dé en menor grado.
También es muy importante saber actuar frente a los problemas que pueden presentar las puérperas en las mamas (122-123-124) .
Obstrucción mamaria:
Una obstrucción mamaria ocurre cuando uno (o varios) de los conductos de la leche se obstruyen debido a que no se ha producido un correcto drenaje del pecho.
Características típicas de una obstrucción mamaria: • La madre tiene un bulto doloroso en el pecho.
• Suele aparecer en la zona de la axila pero puede cambiar de zona en el pecho.
• Aparece de forma gradual. • Suele afectar solo un pecho. • La mujer no tiene fiebre.
• La piel puede estar rojiza en la zona del bulto. • Suele doler más con los pechos llenos de leche • Suele disminuir de tamaño después de la extracción.
• La leche puede fluir menos en el pecho afectado (debido al bloqueo). Tratamiento:
Antes de las extracciones aplicar calor húmedo (mediante una ducha con agua caliente o compresas calientes) o seco (con una bolsa de agua o almohada eléctrica) en la zona afectada.
vez que se aplica el calor.
Si es necesario, buscar la ayuda de una matrona, o una asesora de lactancia. Si una obstrucción mamaria no se trata, la madre puede acabar teniendo mastitis o un absceso.
Pezones planos o invertidos:
Estimular el pezón con agua fría o el extractor eléctrico para que sobresalga No se recomienda el uso de las pezoneras. Estas disminuyen la producción de leche.
Candidiasis:
La candidiasis de pezones es causa de controversia entre los expertos. Algunos científicos creen que la infección por Candida albicans (hongo) en los pezones sí existe, mientras que otros creen que eso es un mito y que el dolor es muy probable debido a un tipo de bacteria (normalmente estafilococo o estreptococo).
Características típicas
• Una sensación de ardor en el pecho, picazón intensa o dolor severo en el pezón durante y justo después de la extracción.
• Sensibilidad del pezón al tacto.
• Pérdida constante de color en los pezones o de una parte o la totalidad de la areola.
• Enrojecimiento del pezón.
• Dolores súbitos que irradian hacia la pared del pecho, la espalda y el hombro.
• Una erupción escamosa roja en la areola con prurito o despigmentación. • Los pezones están un poco hinchados con un aspecto brillante, fisura en
el pezón o enrojecimiento leve alrededor de la areola. La areola y el pezón también pueden parecer normales.
Tratamiento:
• Evitar humedad.
• Se puede (y debe) continuar con la extracción.
• Lavar y esterilizar bien chupetes, tetinas, pezoneras y juguetes que se meten en la boca
• Tratar a la madre y al bebé si se precisa
Mastitis:
Mastitis significa inflamación de la mama. Puede ser causada por una obstrucción mamaria que no ha sido tratada, una infección o una alergia.
Características clínicas de la mastitis: • La madre tiene un pecho doloroso.
• Los síntomas sistémicos de malestar general y fiebre son comunes. • Los síntomas se manifiestan de forma súbita.
• Parte de la mama está sensible, enrojecida, hinchada, y dura.
• Los síntomas se suelen resolver en 24 horas, después de seguir las recomendaciones de tratamiento.
Tratamiento:
Analgesia según pauta medica. Seguir con la extracción.
Antibioticoterapia si precisa.
Depresión postparto:
Es una depresión de moderada a intensa en una mujer después de que ha dado a luz y se puede presentar poco después del parto o hasta un año más tarde. La mayor parte del tiempo ocurre dentro de los primeros tres meses después del parto.
Será muy importante implicarnos con la paciente que sufra una depresión postparto y empezar con el tratamiento desde el momento en que se sospecha la presencia del trastorno. Se anima a la paciente para que exprese cómo se siente, y se intentará ayudarle para que vea sus problemas a través de una actitud positiva, comprensiva, tolerante, y no con reproches o culpas.
6. Higiene
Se recomienda ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 o 3 veces diarias, siempre de delante hacia el ano y nunca al revés usando jabones neutros. Se aconseja cambiar con frecuencia de compresa durante las primeras horas después del parto para mantener la zona lo más seca posible y así favorecer la cicatrización de la episiotomía si la tuviera y prevenir la infección.
7. Alimentación
Alimentación equilibrada y con abundantes líquidos.
En el caso de una cesárea; dieta absoluta primeras 8 horas, fluido terapia.