Recomendación de escalas de riesgo para la evaluación materna y fetal.

Uno de los puntos más importantes que un cardiólogo debería conocer es la estratificación del riesgo de sufrir complicaciones cardiológicas. El riesgo de estas complicaciones frente al embarazo depende tanto del tipo de cardiopatía como del estado en el que se encuentre la paciente en ese momento. Se recomienda seguir las guías de práctica clínica y las escalas de riesgo de las que se disponen, pero sobretodo también se recomienda hacer una clasificación del riesgo individualizada, ya que las escalas de riesgo son buenas a nivel global pero evidentemente se pueden “escapar” casos de las clasificaciones habituales.

El asesoramiento del riesgo óptimo tendría que ser desde la adolescencia, en el caso que se conozca la cardiopatía, ya que es la manera más fácil de concienciar a estas pacientes del riesgo que supone quedarse embarazada. Dentro de estas escalas, la primera escala de riesgo propuesta fue la de CARPREG. En un estudio prospectivo realizado por Siu(106) _{en Canadá, se} valoraron la frecuencia y los factores predictores de complicaciones cardiacas maternas durante la gestación en 562 mujeres con cardiopatía. Se encontró una frecuencia del 13%. Las principales complicaciones fueron la insuficiencia cardiaca (IC) y las arritmias.

Unos años más tarde se propuso la escala ZAHARA y finalmente la escala de riesgo que propone la sociedad europea de cardiología en las ultimas guías de práctica clínica que se publicaron el año 2012 es la escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La clasificación de las cardiopatías congénitas y adquiridas según esta escala de riesgo ayuda al cardiólogo sin experiencia en gestantes para tomar una decisión que permitirá derivar a las pacientes de alto riesgo a un equipo

multidisciplinario y un hospital de referencia. Cual es la mejor escala para predecir el riesgo? Las guías europeas

recomiendan la utilización de la clasificación de la OMS pero en el momento que lo recomendaban no había aun evidencia de que esta clasificación fuera

En el hospital Vall Hebrón se realizó un análisis (107) con 179 gestantes con cardiopatía, con el objetivo de asesorar cual era la escala que predecía mejor las complicaciones de estas gestantes. Se analizaron estas 179 pacientes y reportaron un 13,4% de complicaciones cardiacas, no hubo ningún caso de mortalidad materna y la complicación cardiaca más frecuente fue la IC seguida de las arritmias. El análisis de cuál era la mejor escala para predecir el riesgo de sufrir complicaciones cardiacas fue la escala de la OMS.

Esta escala consta de cuatro grupos de riesgo y un grupo intermedio entre el grado II y el III dependiendo del individuo.

• grupo I, sin incremento de morbilidad y mortalidad durante la gestación para una cardiopatía.

• grupo II, pequeño incremento de mortalidad e incremento moderado de morbilidad.

• grupo III, con incremento significativo de mortalidad y morbilidad, la paciente requiere consejo multidisciplinario y, si decide embarazo, manejo en una unidad de referencia.

• grupo IV, incluye cardiopatías y situaciones de riesgo extremo con elevada mortalidad, por lo que se contraindica el embarazo, y de haberse producido, se debería valorar la interrupción voluntaria.

Tabla 8 : Tabla extraída de Subirana T, Pijuan A, Goya M, Baró F, Casaldeliga J. 2009 Clasificación del riesgo de un embarazo según el tipo de cardiopatía

congénita(108) _.

Riesgo Tipo de cardiopatía

Clase I

No complicada/repercusión ligera EP

CIV CAP

Prolapso mitral con IM muy ligera Corregida con éxito

CIA tipo ostium secundum DVPA total EA O EV aislados Clase II CIA no corregida TF corregida y no complicada Muchas arritmias

Clase II y III (individualizar)

Alteración ligera de la función ventricular Miocardiopatía hipertrófica

Valvulopatia no incluible en clase IV

Prótesis valvulares biológicas no incluibles en clase IV

Síndrome de Marfan sin dilatación aortica Trasplante cardiaco

Clase III

Prótesis valvular mecánica Ventrículo derecho sistémico Tras intervención tipo Fontan CC cianótica

Otras CC complejas

Clase IV

HP de cualquier causa

Disfunción severa del ventrículo sistémico CF(NYHA): III-IV

FE< 30%

Miocardiopatía periparto previa, con persistencia de alteración de la función ventricular

Obstrucción eyección VI severa

Además es importante a la vez conocer cuál es el riesgo de sufrir complicaciones obstétricas, estas escalas también han demostrado que son buenas para predecir el riesgo de complicaciones tanto obstétricas como

neonatales.

El método más seguro es el parto vaginal espontáneo con analgesia y un umbral bajo para la utilización de fórceps, ya que éste representa menos cambios hemodinámicos rápidos y menor riesgo de infección que la cesárea(109)_.

Es esencial no olvidar cuando está indicada la cesárea en estas pacientes, que solo se realizaran por orden obstétrica. Desde el punto de vista cardiológico hay muy pocas indicaciones de cesárea, estas son:

-Pacientes que están anti coaguladas.

-Pacientes con síndrome de Marfan.

-Pacientes con la aorta dilatada, por encima de los 45 milímetros. -Pacientes con disección aortica aguda o crónica.

-Pacientes con IC que no pueden tolerar el parto

También es conveniente valorar la clase funcional en la que se encuentre la paciente. Se valora con la escala de NYHA (New York Heart Association) (110). Fue propuesta en 1928 y revisada en varias ocasiones, la última en 1994. Designa 4 clases (I, II, III y IV), basándose en las limitaciones en la actividad física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.