El Gasto Público en Salud

A) ¿Por qué el estado interviene en la salud?

Existen importantes razones que justifican el papel del estado en la provisión, financiación y regulación de los servicios de salud. En primer lugar, el mercado de la salud se caracteriza por la presencia de fallas de mercado: competencia imperfecta entre los proveedores, información imperfecta entre los consumidores y presencia de externalidades. En relación con la competencia imperfecta, por ejemplo, existe un número limitado de hospitales y clínicas, sobre todo en las ciudades pequeñas lo que implica que en situaciones de emergencia una persona tiene pocas posibilidades de elegir. Con respecto a la información imperfecta, los servicios médicos son bastante heterogéneos lo que dificulta las comparaciones de precio y calidad por parte de los consumidores y esto obstaculiza la transmisión de la información. Finalmente, algunas enfermedades generan externalidades, en particular las contagiosas lo cual hace necesario de vacunas obligatorias y eso justifica la intervención pública en cuestiones de regulación y provisión (Stiglitz, 1986).

En segundo lugar, la preocupación por la desigualdad o sea la función distributiva del estado constituye otro argumento a favor de la intervención del estado ya que existe un consenso general de que el acceso a la asistencia médica no debe ser excluyente ni depender exclusivamente por ejemplo de la renta.

B) ¿Cómo ha evolucionado el sistema de descentralización de los servicios de salud?

En 1975 se creó el sistema nacional de salud donde el estado controlaba los hospitales territoriales y los privados que recibían recursos públicos. Este sistema estaba formado por tres instancias: el sector oficial, el sector de seguridad social (descentralizado) y el sector privado. El sistema público era el encargado de prestar los servicios médicos a la población con escasos recursos que no estaba protegida por la seguridad social y correspondía a 70% de la población. El sector de seguridad social cubría el 15% de la población y estaba conformado básicamente por el Instituto de Seguros Sociales enfocado en los empleados del sector privado y por la Caja Nacional de Previsión que cubría a los empleados públicos. El sector privado estaba compuesto por las compañías aseguradoras, clínicas y hospitales privados y debía atender el 15% de la población.

Este esquema presentaba problemas de baja cobertura y acceso a los servicios de salud. 45% de la población urbana y 80% de la rural no estaban protegidos por ningún programa de salud y dependían de la prestación de los servicios públicos o del mercado privado. Adicionalmente, la población más pobre era la más afectada y dependía exclusivamente de la capacidad del estado para suministrar la asistencia sanitaria (Banco Mundial, 2003).

Con el fin de transformar el sistema anterior, la ley 100 de 1993 creó un sistema de seguridad social basado en los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y

participación. Este esquema busca garantizar el aseguramiento universal de la población en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y consta de dos regímenes.

El régimen contributivo esta conformado por los trabajadores que perciben ingresos laborales iguales o superiores a dos salarios mínimos y cubre al beneficiario y su familia. El financiamiento corresponde al pago de una mensualidad de 12% de los ingresos laborales de los cuales 8% es pagado por el empleador y el resto por el trabajador. Los trabajadores por cuenta propia pagan la totalidad del aporte. Cada contribuyente elige la Empresa Promotora de Salud (EPS) a la que quiere afiliarse la cual contrata o crea instituciones prestadoras del servicio (IPS). Las EPS son las responsables de recaudar las contribuciones que se consignan en un fondo único, el Fondo de Solidaridad y de Garantía (FOSYGA).

Por otro lado, el régimen subsidiado cubre a la población de escasos recursos que no puede contribuir económicamente. Esto implica una modificación del subsidio a la oferta (a los hospitales) al subsidio a la demanda (a las personas). Las entidades encargadas de afiliar a esta población se denominan administradoras de régimen subsidiado (ARS). Este régimen se financia con subsidios públicos otorgados por los municipios y por un mecanismo de solidaridad que corresponde al 1% de la contribución que realizan los afiliados del régimen contributivo. Ambos regímenes ofrecen un paquete obligatorio de servicios denominado plan obligatorio de salud (POS). No obstante, los miembros del régimen contributivo gozan de mayores beneficios como la cobertura familiar y la posibilidad de acceso a Planes de atención complementaria (PAC) o planes de medicina prepagada (PMP). El Cuadro 3-6 resume la organización del sistema de salud.

Esta reforma ha mostrado importantes frutos en lo relacionado a la afiliación de la población. Diez años después la cobertura ha aumentado 36 puntos porcentuales al pasar de 24% en 1993 a 60% en 2003 (Gráfico 3-11). Adicionalmente, es importante destacar que el régimen subsidiado ha presentado un marcado crecimiento de la cobertura mientras que en el contributivo el aumento no ha sido tan evidente (Gráfico 3-12). Aunque las zonas urbanas tienen un porcentaje mayor de afiliados que las rurales, el crecimiento de la cobertura ha sido mayor en estas últimas. En efecto, el porcentaje de la población rural asegurada pasó de 7% en 1993 a 52% en 2003 (Gráfico 3-13).

C) ¿ Cuál es la estructura del financiamiento de la salud en Colombia?

Los recursos de financiamiento del sistema de salud provienen de los tres niveles de gobierno (nacional, departamental y municipal). En el nivel central, el FOSYGA juega un papel muy importante ya que controla el financiamiento y administración del régimen tanto contributivo como subsidiado. A nivel departamental, el régimen subsidiado recibe recursos provenientes de una parte del situado fiscal y rentas cedidas correspondientes a un porcentaje de las utilidades delos monopolios de loterías y juegos de azar manejados por la Nación. Al nivel municipal el régimen de salud subsidiado absorbe también una parte de las participaciones municipales en los ingresos corrientes de la nación.

Las fuentes de financiamiento provenientes del nivel nacional fueron creadas por la ley 100 de 1993 mientras que los recursos departamentales y municipales fueron definidos por la ley 60 de 1993. Estos últimos fueron determinados inicialmente como subsidios a los hospitales (subsidios a la oferta) pero tanto la ley 100 de 1993 como la ley 344 de 1996 establecen su transformación gradual a subsidios a la demanda.

La ley 60 y la ley 100 de 1993 establecen cuatro tipos de recursos públicos para la financiación de la salud: el situado fiscal, las rentas cedidas, las participaciones municipales y el FOSYGA y además determinan su distribución entre el régimen subsidiado y los hospitales. El esquema de reparto resultante es bastante complejo y no es claro que nivel territorial (departamento o municipio) es responsable del mantenimiento de la red de hospitales (subsidios a la oferta) y cual lo es de la financiación del régimen subsidiado (Cuadro 3-8). Así, en algunos casos los entes territoriales deciden arbitrariamente como distribuir los fondos.

La complejidad de este esquema de financiamiento del régimen subsidiado llevó al Gobierno a modificar la asignación de los recursos para la salud provenientes de las transferencias dentro de la ley 715 de 2001. Esta ley distribuye los recursos del sector salud (24,5% del SGP) entre el financiamiento de la cobertura del Régimen subsidiado (subsidios a la demanda), los hospitales públicos (subsidios a la oferta) y la sanidad pública. El gran avance de esta reforma lo constituye la asignación de un objetivo único a cada autoridad. Los departamentos son responsables de financiar los hospitales y los municipios de la cobertura del régimen subsidiado (Cuadro 3-9).