2. JUSTIFICACIÓN
5.1.7 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA MEDIR Y EVALUAR PACIENTES CON
En la literatura se encuentran descritos diversos instrumentos para evaluar a los pacientes con depresión, estas se utilizan fundamentalmente para evaluar la gravedad de un determinado episodio, más no evalúan aspectos como la frecuencia de los episodios, su duración y la prontitud de su inicio y, por consiguiente pasan por alto información indispensable sobre el curso de estos trastornos.
Entre ellas encontramos:
• Escala de Hamilton para la depresión (HAM-D)
Es la escala de depresión más utilizada tanto en el ámbito clínico como en el de la investigación; fue diseñada por Max Hamilton en 1960 y su aplicación originariamente fue para pacientes con depresión primaria, permite recoger datos representativos de los últimos 7 días, comprende 18 preguntas (17 versión original) graduadas, algunas a 3(puntuación de 0 a 2) y otras a 5(puntación de 0 a 4) niveles de gravedad.
La puntuación total, obtenida sumando las cuestiones (de 0 - 52 puntos), expresa, más que la gravedad de la depresión, la significancia del cuadro clínico. Sin embargo, se empieza a considerar indicativa de depresión moderada una puntuación total igual a 18. Con base en las correlaciones entre HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression) y los instrumentos administrados por un clínico y un evaluador variaban entre 0,8 y 0,9 (American Psychiatric Asociación, 2000b); en cuanto a fiabilidad se ha
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demostrado que la HRSD es fiable en poblaciones de adultos y jóvenes (Clark y Donovan, 1994)47. Esta escala no está validada en Colombia.
• Escala de Montgomery-Asberg para la depresión (MADRS)
Fue diseñada por Stuart Montgomery y Marie Asberg en el año de 1979, mediante esta escala se evalúan los síntomas más característicos de la depresión y la pueden emplear diversos clínicos, entre ellos personal de enfermería y médicos familiares; la evaluación se basa en una entrevista clínica que varía desde preguntas formuladas de una manera vaga acerca de los síntomas, hasta preguntas más detalladas que permiten una evaluación precisa de la gravedad, no especifica el periodo que evalúa, lo cual puede dar lugar a inconsistencias a la hora de informar. Comprende 10 preguntas, en cuanto a la puntuación; escala de 0 a 6 dividida en intervalos de 2 puntos (0, 2, 3, 6,); intervalo de puntuación total 0-60 y el punto de corte es 18 para depresión moderada y grave. (17 versión original) graduadas, algunas a 3(puntuación de 0 a 2) y otras a 5(puntación de 0 a 4) niveles de gravedad. La validez de las puntuaciones correlacionada con las puntuaciones de la HRSD la muestra como efectiva y fiable en el momento de la evaluación de la gravedad general y constituye un apoyo para sospecha de diagnóstico.48 Esta escala no está validad en el país ya que es de difícil aplicación por que requiere un entrenamiento previo.
• Escala de Raskin ( Escala de las tres areas de gravedad de la depresión )
Originariamente se diseñó como instrumento de detección sistemática (screening) de pacientes deprimidos en régimen ambulatorio en estudios con fármacos por Allen Raskin en el año de 1988; existen muy pocos datos sobre las propiedades psicométricas conocidas de esta escala la cual
47 Waguih William, Medida de Resultados en Psiquiatría Una Revisión Exhaustiva. Ars médica. Psiquiatría Editores, S.L
Barcelona España. 2004 p. 164-181.
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demuestra una validez alta aparentemente (Ciarlo y cols 1986); consta de 3 ítems con un puntaje de (1-%) desde “inexistente a mucho” y el intervalo de puntuación total 3-15 puntos y no evalúa un periodo especifico, es una escala rápida de administrar pero no se pueden detectar cambios en los síntomas específicos de la depresión.49 Esta escala no valora síntomas específicos de depresión y además se aplica en pacientes con diagnóstico: previo de depresión.
• Escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale, GDS Yesavague)
Es uno de los instrumentos de elección en la exploración para valorar la depresión en pacientes anciano, fue diseñada entre 1982-1983. Su ventaja radica en que no se centra en molestias físicas, sino en aspectos directamente relacionados con el estado de ánimo. Consta de 15 preguntas en su forma abreviada, frente a las 30 preguntas de la versión original, para evitar en lo posible la disminución de la concentración y el cansancio del paciente; cada pregunta debe contestarse con un “si” o un “no”. Se ha comprobado que tanto la versión larga como corta de la escala más una entrevista clínica especializada tiene una sensibilidad del 84% y un a especificidad del 95% excelentes para depresión. Se considera en cuanto al puntaje: Normal 0 a 5 puntos, depresión leve: 6 a 9 puntos y depresión severa: mayor o igual a 10 puntos obtenidos50. Su uso es exclusivo para pacientes geriátricos; y es una escala no validada.
• Escala auto aplicada de depresión de Zung (SRDS)
Está dirigida a aplicarse a adultos, jóvenes, pacientes de atención primaria, pacientes con enfermedades médicas, todos ellos deprimidos. Esta escala diseñada por Wiliam W.K. Zung en el año de 1965 evalua tres factores que
49Ibíd. 46
50 Waguih William, Medida de Resultados en Psiquiatría Una Revisión Exhaustiva. Ars médica. Psiquiatría Editores, S.L
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son: el afectivo, el cognitivo y los síntomas somáticos (Sakamoto y cols., 1988) consta de 20 preguntas las cuales tiene 4 opciones de respuesta que se puntúan de 1-4; la puntuación representa la frecuencia de los síntomas desde muy poco tiempo a casi todo el tiempo; el intervalo de puntuación total es de 20-80 puntos.
La validez y la fiabilidad de esta escala se han determinado en diferentes culturas y grupos etéreos; Biggis y cols en 1978 demostraron que la escala tenía una validez adecuada en pacientes deprimidos. Schotte y cols (1996) se cuestionaron la validez teórica de la SRDS por la presencia de ítems con carácter negativo (p, ej., “tengo esperanza en el futuro”, ya que referían que cuanto más positiva es la respuesta más baja es la puntuación). Según un estudio realizado por Zung y cols (1990) la sensibilidad era del 97% y la especificidad del 63% con un punto de corte de 50.51Esta escala no está validada para su aplicación.
• Escala de depresión del Centro de estudios epidemiológicos (CES-D; Radloff )
Diseñada por Leonore Radloff en 1997 que la aplico originalmente para evaluar la depresión en la población general. Una característica particular de esta escala es que evalúa uniformemente todos los ítems, utilizando la frecuencia de recurrencia de un síntoma como medida de gravedad: 0=raras veces o nunca (menos de un día); 1= parte del tiempo o poco tiempo (1-2 días), 2= en ocasiones o durante un periodo de tiempo moderado (3-4 días); 3 = la mayor parte o todo del tiempo (5-7 días). Esta escala cuenta con cuatro ítems inversos (4, 8, 12,16), que miden el estado de ánimo positivo y se utilizan para controlar el sesgo de las respuestas.
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En cuanto a las propiedades psicométricas, la fiabilidad oscila entre 0.85 en la población general y 0,9 en la población especifica; la validez en correlación con la escala de HRSD oscila entre 0,49 y 0,85; las medidas de especificidad y sensibilidad varían mucho entre los diferentes estudios con un punto de corte de 16. La sensibilidad fluctuaba entre 64 y 99%, y la especificidad entre 59 y el 94%52.
• Perfil de estados de ánimo (POMS)
En esta escala creada en el año de 1971 por McNair y cols con un total de 65 ítems, se consideraron seis factores de estado de ánimo: “tensión – ansiedad 2 (T), “depresión–melancolía” (D), “cólera-hostilidad”(A), “vigor- actividad” (V),”fatiga-inercia” (F), y “confusión- aturdimiento” (C). A partir de ello se calcula la puntuación total de alteración del estado de la animo (Ciarlo y cols., 1986). El periodo que evalúa está representado en los hechos ocurridos la semana pasada, pero también mide el estado de ánimo del día de la administración y en los últimos tres minutos. Esta recomendad para ser dirigida a los pacientes adultos de la población que se hallan en régimen ambulatorio y con un nivel educativo mínimo, también puede aplicarse a jóvenes y ancianos; también es utilizada en la medicina del deporte.
Las propiedades psicométricas del perfil POMS en cuanto a fiabilidad la consistencia interna fluctuaba entre 0,84 y 0,95 n pacientes psiquiátricos en régimen ambulatorio.53
• Inventario para la depresión de Beck, segunda versión BDI-II
El inventario de Depresión de Beck fue desarrollado inicialmente como una escala heteroaplicada de 21 ítems para evaluar la gravedad (intensidad
52 Ibíd. 46 53 Ibíd. 46
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sintomática) de la depresión, conteniendo cada ítem varias fases autoevaluativas que el entrevistador leía al paciente para que éste seleccionase la que mejor se adaptase a su situación; sin embargo, con posterioridad su uso se ha generalizado como escala autoaplicada. Beck y cols.(1979) da a conocer una nueva versión revisada de su inventario, adaptada y traducida al castellano por Vázquez y Sanz (1991)54, siendo ésta la más utilizada en la actualidad. Ha sido un instrumento que se ha estandarizado y estudiado en una amplia variedad de sujetos y se dirige a adultos, jóvenes, ancianos, pacientes ingresados, en régimen ambulatorio, pacientes de atención primaria, pacientes con enfermedades médicas, todos ellos deprimidos. El cuestionario tiene 21 ítems que evalúa un amplio espectro de síntomas depresivos sistematiza 4 alternativas de respuesta para cada ítem, que evalúan la gravedad / intensidad del síntoma y que se presentan igualmente ordenadas de menor a mayor gravedad. El punto de corte es: No depresión: 0-9 puntos, depresión leve: 10-18 puntos, depresión moderada: 19-29 puntos y depresión grave: mayor de 30 puntos. En cuanto al periodo que evalúa se consideran las 2 últimas semanas y el día de la aplicación del test.
Las propiedades psicométricas del BDI-II son.
Fiabilidad: consistencia interna de 0.92 en pacientes ambulatorios (Beck y cols 1996 a)
Validez teórica que demostró una correlación de 0.76 con la subescala de la depresión del listado de síntomas revisado-90(Sympotm Checklist 90- Revised, SCL-90-R). Less –Harley (1989) encontró que un 96% de los sujetos no entrenados eran capaces de fingir una depresión, y el 58% eran capaces de fingir una depresión extremadamente grave.
54 Melipillán Roberto Propiedades Psicometricas del Inventario de depresión de Beck. [en línea]. Disponible en
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La sensibilidad es de l100%, y la especificidad del 89%, con un punto de corte de mayor o igual a 13.55
Esta escala esta soportada en argumentos teóricos de origen cognitivo que propone Beck.
TEORIA COGNITIVA DE BECK
Según la Teoría Cognitiva de Beck, existe una clara relación entre el autoconcepto, autopercepción, las emociones y los sentimientos que se experimentan. A su vez, esta reacción emocional influirá en la reacción comportamental de la persona ante determinada situación, ante la conducta de otro, o ante los síntomas que experimenta, según el caso.Cuando las emociones son negativas e intensas, el comportamiento se ve entorpecido o se vuelve desadaptativo, de modo que los problemas se mantienen o empeoran, ya que no son las situaciones en sí las que producen malestar, sino las interpretaciones personales que el individuo hace respecto a ellas. Cuando esto ocurre, dice Beck, se cometen errores en la interpretación de la situación o errores de razonamiento.56
Hay personas que tienen más tendencia a cometer estos errores, influidos también por algunas creencias de base, que pueden ser rígidas o incorrectas, generalmente aprendidas a través de la educación y de las experiencias previas. También se dan más errores de interpretación cuando se desarrollan los diferentes trastornos psicológicos.
Esta explicación es importante para el tratamiento, denominada Terapia Cognitiva de Beck, pues lo básico en esta terapia (no lo único) es enseñar a la
55 Ibíd. 46
56 Centro de Psicología Aarón Beck. Teoría Cognitiva de Beck. . [en línea]. Disponible en
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persona la relación situación-pensamientos automáticos ante la situación- sentimientos / emociones-comportamiento resultante; 57
En este modelo se considera una relación persona a persona es básicamente una experiencia o una serie de experiencias entre una enfermera y quien recibe su cuidado. La principal característica de estas experiencias es que se cubren las necesidades de la persona (o su familia)
de esta manera la persona realiza la identificación de tales pensamientos, aprende a ver sus posibles errores de interpretación y aprende a cuestionarse sus pensamientos, de modo que llegue a ver las cosas de otra forma, más realista, más constructiva, ya que el objetivo de este tipo de intervenciones es enseñar a la persona a pensar y afrontar de otro modo los problemas, lo que le permitirá y ayudará a reducir las emociones negativas y a reaccionar ante los problemas de un modo que le lleve a su solución, no al abatimiento, disminuyendo así la probabilidad de presentar un cuadro depresivo mayor.
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57 Vallejo, J., Gastó, C. (2000). Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Editorial Masson. Barcelona
; es decir se tiene en cuanta el entorno del paciente, más allá del motivo de consulta o su patología; siendo la enfermera proveedora de cuidados, administradora de tratamientos, compañera y confidente que intentará proporcionar confort, tranquilidad, comprensión, escuchará atentamente las vicisitudes, inquietudes y emociones del enfermo y de sus familiares sobre el problema de salud y de aquellas problemáticas que están alrededor de ella, intentará ponerse en su lugar para comprenderlo y atenderlo, convocando cuando considere necesaria la participación de otros profesionales; y por otro lado, el enfermo o persona sana, aquel que intenta colocar su problema de salud y su humanidad bajo el cuidado del profesional de la salud, en busca de mejores soluciones y alivio de su malestar, que espera ser escuchado, comprendido u orientado. Esta relación terapéutica es también una relación ética, donde los valores de cada uno deben ser conocidos y considerados de igual
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importancia, es una relación terapéutica que exige de la enfermera profesional un comportamiento que puede etiquetarse como comportamiento práctico moral59
Es tarea del profesional de la salud y muy especialmente de aquel de enfermería, detectar alteraciones que muchas veces son consideradas secundarias al no pertenecer al ámbito físico. Una mirada biopsicosocial y de género frente a las necesidades de la mujer, permite intervenir de forma oportuna y ofrecer una atención integral y de calidad a estas usuarias, trabajando en conjunto y a nivel multidisciplinario.
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La competencia cultural es un enfoque de la Enfermería que busca comprender las problemáticas de salud desde la perspectiva de los sujetos para ajustar los Cuidados de Enfermería a las necesidades de la comunidad (Lillo et ál.).