Aunque la nutrición parenteral intradiálisis (NPID) es un procedimiento ampliamente utilizado para el tratamiento de la malnutrición proteico-calórica, en los pacientes en hemodiálisis, sus efectos sobre la supervivencia no han sido adecuadamente estudiados.
Se realizó un estudio prospectivo y aleatorio, en el que se incluyeron 186 pacientes malnutridos en hemodiálisis, que recibieron suplementos nutricionales orales con o sin NPID añadida durante 1 año. La NPID no mejoró la mortalidad a 2 años (objetivo primario), la tasa de hospitalización, el índice de Karnofsky, el índice de masa corporal ni los marcadores de laboratorio del estado nutricional. En ambos grupos se observó una mejoría del índice de masa corporal y de los parámetros nutricionales, albúmina y prealbúmina séricas (p < 0,05). El análisis multivariante mostró que un incremento en la prealbúmina > 30 mg/L en los tres primeros meses, un marcador de la mejoría del estado nutricional, se asoció de forma independiente con un descenso del 54% de la mortalidad a 2 años, una reducción en la tasa de hospitalización y una mejoría del estado general, medida por el Karnofsky. Por otra parte, aunque no se observó ningún beneficio al añadir la NPID a los suplementos nutricionales orales, este es el primer estudio prospectivo que demuestra que una mejoría en la prealbúmina, con el tratamiento nutricional, se asocia con una disminución de la morbilidad y mortalidad en los pacientes malnutridos en hemodiálisis.
na. Otro hallazgo importante es que en los pacientes no diabéticos, los suplementos nutricionales se asocian con una dramática y sostenida mejoría del estado nutri- cional. Esta elevación de la prealbúmina no guardaba relación con los niveles basales de PCR, lo que venía a sugerir que el efecto beneficioso de los suplementos nu-
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> 500 mL/día fue escaso y proporcionalmente distri- buida entre ambos grupos, lo que hace suponer que no repercute sobre los resultados. Otra limitación es que el análisis estadístico es por intención de tratar y que en siete de los pacientes asignados al grupo de NPID, se suspendió este tratamiento por una mejoría del estado nutricional. Un seguimiento pormenorizado de estos siete pacientes, parece indicar que no hubieran modifi- cado las conclusiones de este trabajo. Aunque los efec- tos adversos fueron similares en ambos grupos, prefe- rentemente trastornos gastrointestinales, hipotensión y calambres musculares, obligaron a la discontinuación de la NPID en nueve casos, curiosamente este dato no se ha analizado
Es interesante resaltar, que en este estudio se objetiva por primera vez, que un incremento en la prealbúmi- na sérica durante la terapia nutricional, constituye un predictor independiente de riesgo de mortalidad y hos- pitalización durante un período de 2 años. Este dato es importante, ya que puede permitir identificar, de una forma precoz, los pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento. Sin embargo, cuando se analiza de forma aislada el grupo de pacientes diabéticos, el incremento de la prealbúmina sérica no constituía un factor predictor de supervivencia en esta población. Este hallazgo, probablemente se explica por la elevada mortalidad de estos pacientes durante el segundo año de seguimiento, lo que parece confirmar que la super- vivencia de los pacientes diabéticos en hemodiálisis es independiente del estado nutricional(3).
En resumen, el porcentaje de pacientes malnutridos en hemodiálisis está incrementándose de forma alar- mante en las unidades de diálisis en los últimos años, constituyendo uno de los factores determinantes de la alta tasa de mortalidad observada en esta población de alto riesgo. El tratamiento con suplementos nutricio- nales orales, puede mejorar la supervivencia y la tasa de hospitalización de estos pacientes. La administración de una terapia costosa como la NPID no aporta nin- guna ventaja adicional en la mayoría de los casos (Fi- gura 2). La determinación seriada de la prealbúmina, preferentemente en los primeros meses de iniciado el tratamiento, puede predecir su eficacia. Los pacientes diabéticos merecen un análisis más preciso y pormeno- tricionales, en pacientes malnutridos en hemodiálisis,
era independiente del estado inflamatorio(1).
En estudios previos se había descrito que la NPID te- nía claros beneficios sobre el estado metabólico y nutri- cional, con una mejoría del balance energético y protei- co, un incremento en la tasa de albúmina y parámetros nutricionales(2), pero no se había realizado un estudio
comparativo entre ambas modalidades nutricionales (oral y NPID) sobre la morbilidad y mortalidad a largo plazo. Es importante destacar, que este estudio mul- ticéntrico francés constituye el primer trabajo pros- pectivo, controlado y aleatorio, incluyendo un elevado número de pacientes malnutridos en hemodiálisis (n = 186) con un amplio seguimiento.
Este artículo tiene algunas limitaciones, que hay que tener en cuenta al evaluar estos resultados. Desde un punto de vista metodológico, se echa de menos la existencia de un grupo control, que los autores de for- ma convincente atribuyen a razones éticas. Tampoco se analizó el efecto de la diuresis residual, aunque se describe que el número de pacientes con una diuresis
FIGURA 2. Supervivencia en pacientes
malnutridos en hemodiálisis por modalidad de tratamiento nutricional
NPID: nutrición parenteral intradiálisis.
Nutrición oral NPID
1 año 2 años 90 80 0 20 40 60 70 10 30 50
rizado. Recientemente se han publicado unas nuevas guías sobre nutrición en hemodiálisis, que pueden ayu- dar en el manejo de esta compleja población(4).
1. Kaysen GA, Dubin JA, Muller HG, Rosales L, Levin NW, Match WE. Inflammation and reduced albumin synthesis associated with stable decline in serum albu- min in hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 65: 1408-15.
2. Pupim LB, Flakoll PJ, Ikizler TA. Nutritional supple- mentation acutely increases albumin fractional syn-
thetic rate in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 1920-6.
3. Cano NH, Roth H, Aparicio M, Azar R, Chauveau P, Combec, Fouque D, Laville M, Leverse XM. Malnutri- tion in hemodialysis diabetic patients. Evaluation ands prognostic influence. Kidney Int 2002, 62: 593-601. 4. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci
A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin- Malo A, Pedrini L, Pizarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (Suppl 2): ii45-ii87.