La pérdida de función renal residual (FRR) contribuye a la anemia, inflamación y malnutrición de los pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), y es también un fuerte predictor de mortalidad en esta población. Sin embargo, no se ha establecido aun el papel que puede tener el grado de FRR sobre la peritonitis. El objetivo de este estudio, fue evaluar el efecto de la FRR sobre el desarrollo de peritonitis. Se incluyeron en el estudio 204 sujetos con insuficiencia renal crónica (IRC), que iniciaron diálisis peritoneal entre enero del 2000 y diciembre del 2005. Los parámetros bioquímicos y clínicos registrados durante el primer mes de iniciado el tratamiento se consideraron como datos basales. Para determinar los factores de riesgo de peritonitis, se realizó un análisis multivariante de regresión de Cox. El análisis de Kaplan-Meier y el test del log-rank se utilizaron para examinar las diferencias de los períodos libres de peritonitis, teniendo en cuenta la presencia de diabetes y el grado FRR. En el análisis univariante realizado sobre los datos basales, en el primer episodio de peritonitis la prevalencia de diabetes fue menor y la FRR (6,7 ±2,6 vs. 4,0 ± 2,3 mL/min/1,73 m2, p < 0,01), la hemoglobina(10,9 ± 1,2 vs. 10,6 ± 1,2
g/dL, p < 0,05) y los niveles de albúmina sérica (3,6 ± 0,4 vs. 3,4 ± 0,4 g/dL,p < 0,01) fueron significativamente más elevados en el grupo sin peritonitis. El análisis de Kaplan-Meier mostró que el tiempo transcurrido hasta la aparición del primer episodio de peritonitis, fue significativamente más largo en los pacientes no diabéticos (p < 0,001) y en los pacientes con un mayor grado de FRR (p < 0,001). El análisis multivariante demuestra que la diabetes (riesgo relativo [RR] 1,64, p < 0,05) y la FRR (por incremento de 1 mL/min/1,73m2, RR 0,81, p < 0,01) fueron
factores independientes de riesgo para presentar peritonitis. En conclusión, este estudio revela que la FRR y la diabetes son factores de riesgo para la aparición de peritonitis. Estos resultados sugieren, que la preservación de la FRR debe constituir una estrategia preventiva para reducir la peritonitis en la diálisis peritoneal.
90 FMC: Nefrología e Hipertensión • Vol. 3 • Núm. 9 • Noviembre 2007
estos resultados deben ser confirmados mediante es- tudios adecuados. En segundo lugar, llama la atención la alta incidencia de peritonitis con cultivo negativo, que no se haya analizado otros factores de riesgo para la peritonitis(4), como el estado socioeconómico de la
población estudiada y que se carezca de información sobre otros marcadores del estado nutricional de los pacientes.
Un factor de confusión en el análisis de este estudio es el papel jugado por la albúmina. Es importante men- cionar, que la hipoalbuminemia constituía un factor de riesgo independiente cuando en el Cox se excluía la FRR. Además, los autores en la Discusión comentan que el descenso de la albúmina, conjuntamente con la diabetes, eran los principales factores determinantes de la aparición de un segundo episodio de peritonitis, so- bre todo cuando el FG era < 5mL/min/1,73 m2. Por
otra parte, en el análisis multivariante existía una inte- racción entre albúmina y FRR, lo que implica que la albúmina está significativamente influenciada por la FRR y que juega un papel fundamental en la peritoni- tis de los pacientes en diálisis peritoneal (Figura 3).
L
a reducción de la función renal residual se ha veni- do asociando con sobrecarga de volumen, anemia, inflamación y malnutrición en los pacientes en diálisis peritoneal(1). Recientemente, se han publicado variostrabajos resaltando que una pérdida de la FRR se asocia con una menor supervivencia(2) y con una mayor tasa
de peritonitis(3).
En este trabajo, se describe que una reducida FRR y la presencia de diabetes son factores de riesgo indepen- dientes, para la aparición del primer episodio de perito- nitis (Figura 3). Los resultados de este estudio indican que el período de tiempo libre de peritonitis, fue sig- nificativamente mayor en los pacientes que presenta- ban un filtrado glomerular (FG) > 5 mL/min/1,73 m2
comparado con aquellos con un FG < 5 mL/min/1,73 m2 (0,24 vs. 0,57 episodios por paciente-año, p <
0,001). Hay que destacar, que los que tenían un FG entre 2-5 mL/min/ 1,73 m2 también presentaban una
menor incidencia de peritonitis, que los de un FG < 2 mL/min/1,73 m2 (0,49 vs. 0,68 episodios por paciente-
año, p < 0,05).
No está claro cuáles son los mecanismos que pro- ducen este factor protector de la preservación de pe- ritonitis en relación con la FRR. Es posible, que los pacientes con un mayor grado de FRR presenten un mejor sistema de defensa inmunitario y una adecuada preservación del estado nutricional. En concreto, el es- tado nutricional parece ser un factor determinante en la aparición del primer episodio de peritonitis, ya que los pacientes con un FG > 5 mL/min/1,73 m2 mostra-
ban mayores niveles de índice de masa corporal y de albúmina sérica. Por otra parte, después de un descen- so o pérdida de la FRR, los niveles séricos de albúmina parecen jugar un importante papel en el desarrollo de peritonitis. En cualquier caso, con los resultados pre- sentados en este estudio, no se pueden esclarecer las causas que condicionan este efecto protector de la FRR sobre la incidencia de peritonitis.
Este trabajo tiene varias limitaciones, que no invali- dan sus resultados, pero pueden condicionar parcial- mente sus conclusiones. En primer lugar, hay que tener en cuenta que es un trabajo observacional, basado por tanto, sobre datos retrospectivos de un único centro y con una muestra relativamente pequeña. Por tanto,
FIGURA 3. Riesgo relativo de
peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal para diabetes, función renal residual* y albúmina
* Por incremento de 1 mL/min/1,73 m2.
FRR: función renal residual. RR: riesgo relativo.
Diabetes FRR 2 1,5 0 0,5 1 Albúmina R R
En resumen, la FRR y la diabetes constituyen dos factores de riesgo independientes en el desarrollo de la peritonitis en la diálisis peritoneal.
1. Wang AY, Lai KN. The importance of residual renal function in dialysis patients. Kidney Int 2006; 69: 1726-32.
2. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contribution of residual renal function and peritoneal
clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CA- NUSA study. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2158-62. 3. Perez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, García-Na-
veiro R, et al. Peritonitis-related mortality in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2005; 25: 274-84.
4. Chow KM, Szeto CC, Leung CB, et al. A risk analysis of continuous ambulatory peritoneal dialysis-related peri- tonitis. Perit Dial Int 2005; 25: 374-9.
92 FMC: Nefrología e Hipertensión • Vol. 3 • Núm. 9 • Noviembre 2007