LA MEDICINA CONDUCTUAL Y LA SALUD COMUNITARIA

Dada la secular connotación psiquiátrica de la psicología clínica tradicional, basada en el tratamiento fantasioso de la “enfermedad mental”, la psicología del comportamiento procura apartarse de esa línea epistemológica y metodológicamente dualista para ocuparse

22 _{El artículo de Graziano (1977, trad. esp.) documenta bastante bien}

esta etapa. El de Franks (1991, trad. esp.) presenta interés respecto a la actual.

en forma global de los problemas de salud del individuo. Esta presión teórica y práctica del conductismo en la clínica, combinada con una indudable modificación del zeigeist de la época23, ha empujado modernamente a la consideración de alternativas como la medicina conductual y la salud comunitaria (Costa y López, 1986; Morales, 1997) que incorporan principios de análisis experimental de la conducta a las interacciones del comportamiento psicológico relacionadas con lo físico y lo orgánico (variables anatomofisiológicas, endocrinas, inmunológicas, genéticas, etc.).

La medicina conductual surge de la unión interdisciplinaria de la ciencia del comportamiento con varios campos: la biomédica, la medicina psicosomática, la fisiología experimental, la neurología, etc.; pretendiendo: 1) integrar el conocimiento multívoco acerca del proceso de salud- enfermedad; 2) investigar factores conductuales contribuyentes a la promoción de la salud y a la prevención y tratamiento de las enfermedades; y 3) desplegar estrategias para evaluar, controlar y modificar dichos factores (Godoy, 1991). La tabla 5.1, de la siguiente página,

23 _{Durante los años sesenta se reconoce con mayor énfasis que: a) los}

factores psicológicos influyen en la problemática médica, b) la labor del clínico no se remite sólo a la intervención psicopatológica, sino también a la prevención integral (bienestar psicosocial), y c) la psicología suministra un modelo propio para conceptuar la salud que supera la división mente-cuerpo, y por consiguiente la dicotomía entre enfermedad mental y física. Al respecto, en 1986 la Organización Mundial de la Salud delimita: 1) enfermedades congénitas (originadas antes del nacimiento); 2) enfermedades producidas por carencias o riesgos (infecciones, accidentes); y 3) enfermedades propiciadas por problemas de adaptación al ambiente (estilo vital del individuo) (Rodriguez-Marin, 1994). Éstas últimas requieren, evidentemente, ayuda multidisciplinaria.

resume los trastornos específicos de que se ocupa esta interdisciplina.

Tabla 5.1. Trastornos específicos que evalúa y trata la medicina conductual (1)

TRANSTORNO MODALIDADES Problemas cardiovasculares Ritmo cardíaco

Presión arterial Problemas coronarios

Trastornos periféricos (migraña, enfermedad de Raynaud) Trastornos del sistema nervioso central Epilepsia

Lesiones cerebrales Hiperkinesia infantil Insomnio

Trastornos neuromusculares Lesiones centrales Lesiones periféricas Diskinesias

Disfunciones musculares diversas Trastornos gastrointestinales Espasmos y reflujos

Rumiación Nausea/vómito Aerofagia Disfagia Gastritis o úlceras Cólon irritable Trastornos respiratorios Bronquitis

Asma Enfísema Trastornos sexuales Impotencia

Eyaculación prematura Vaginismo

Anorgasmia

Homosexualidad no auto-aceptada Paidofilia

Tabla 5.1. (2)

TRASTORNO MODALIDADES

Transtornos dermatológicos Dermatitis crónica, atópica y seborréica Psoriasis Urticaria Eczema y acné Hiperhidrosis Prurito, Alopesia Herpes Problemas oftalmológicos y visuales Miopía

Estrabismo Glaucoma Nistagmo Problemas dentales Bruxismo

Caries dental

Enfermedad periodontal Trastornos del habla y de la voz Disfonía

Hipernasalidad Tartamudez

Bradilalia y taquilalia Articulación deficiente Dolor crónico Lumbalgias

Algias articulares Abdominal Dismenorrea Post-operatorio Otros Enuresis encopresis Cefaleas tensionales Artritis reumatoide Alergias Obesidad Adicciones Diabetes Cáncer SIDA, etc.

Para promover, prevenir y mantener la salud, asimismo, la medicina conductual procura cambios en el estilo de vida, evitando factores de riesgo como el tabaquismo, el alcoholismo y otras adicciones, deficiencias alimentarias, falta de ejercicio o inactividad física, falta de higiene, descanso y ocio. La salud en general puede definirse en función de la capacidad que tiene un individuo para actuar cotidianamente con felicidad, bienestar socioemocional o calidad de vida. Ésta última se refiere a un juicio subjetivo que comprende los grados de felicidad, satisfacción y bienestar ligados a la experiencia objetiva (factores sociodemográficos, de acceso a servicios comunitarios y componentes de vivienda, confort y elementos sanitarios) (véase Rodríguez-Marin, 1994). La medicina conductual y la psicología de la salud están, pues, enormemente implicadas. Donker (1991) señala que dicha imbricación, al focalizar los cambios sobre la conducta y prevención de factores de riesgo, logrará una menor dependencia de la gente para con la tecnología biomédica de alto costo.

Un esquema de Carrobles sobre la significación y contenidos de la psicología de la salud es presentado por Olivares, Méndez y Maciá (1997, p. 265), y, adaptado a las necesidades del presente texto, puede servir de síntesis a la imbricación mencionada (fig. 5.1):

CIENCIAS BIOMÉDICAS PSICOLOGÍA CLINICA PSICOLOGIA SOCIAL ↓ MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Y COMUNITARIA MEDICINA CONDUCTUAL PSICOLOGÍA DE LA SALUD ↓ PREVENCIÓN ↓ PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

La biorretroalimentación

La biorretroalimentación es un concepto procedi- mental desde un principio vinculado a la medicina del comportamiento. Implica que los factores emocionales y cognoscitivos de un individuo operan o pueden operar, de acuerdo con los principios del análisis experimental de la conducta, como variables independientes (respuestas instrumentales) que afectan sus estados orgánicos en cualquier sentido, tanto para producirle malestares o enfermedades como para modificar voluntariamente su impacto, tal como lo sostuvieron Freud y la medicina psicosomática hace tiempo24.

Las investigaciones de Miller y DiCara, de fines de los años sesenta, ya venían demostrando con animales que los procesos de condicionamiento actúan también a nivel de músculos lisos (órganos internos como el corazón, el hígado, los riñones, los pulmones, etc.), que una historia personal sujeta a persistente reforzamiento accidental de ciertas respuestas en ciertas condiciones, al margen de que fueran inconscientes o perjudiciales para el organismo, llega a establecer lazos de fuerte conexión estímulo-respuesta o de situación-desempeño. Así es como, por ejemplo, un exigente contexto situacional de examen podría desencadenar un ataque asmático en un estudiante ansioso.

Los procedimientos para utilizar el biofeedback como técnica clínica se detallarán más adelante. No obstante, en resumen lo que busca es promover el autocontrol gradual de respuestas fisiológicas mediante la información constante que recibe el sujeto (generalmente gracias a los datos proporcionados por algún instrumento sensible a las

respuestas orgánicas internas), sobre la función que requiere someter a su dominio, para revertir reacciones dañosas (Simón, 1991). En cualquier caso, la biorretroalimentación no sería posible sin la existencia del condicionamiento encubierto (sobre él véase Raich, 1991).

La psiconeuroinmunología

Recientemente publicitada, aunque desarrollada experimentalmente casi una década después que la biorretroalimentación, la psiconeuroinmunología puede considerarse también, en rigor, como otra modalidad interdisciplinaria derivada de los principios del condicionamiento encubierto. Habiendo constatado las relaciones existentes entre el sistema nervioso, hormonal e inmunitario con la conducta, aquí se estudia la posibilidad de aprender a modular las respuestas inmunológicas con el fin de contrarrestar impactos debilitantes vinculados al estrés y a la depresión (por ejemplo la reacción de duelo por la pérdida de un ser querido), a la ingesta de drogas, a las lesiones hipotalámicas y especialmente al cáncer. Esto último es una gran esperanza para los pacientes con SIDA (Freixa i Baqué, 1991).

El tratamiento de problemas cuya esencia se liga a los procesos de salud-enfermedad en América Latina dista mucho de ser un secreto, o, cuando más, un tema de élite especializada. En las últimas décadas, a partir de los trabajos pioneros de Bayés (1979; 1983), ha surgido una inmensa bibliografía de manuales en español sobre tratamiento casuístico de malos hábitos y enfermedades relacionadas con los ámbitos de la psicología de la salud y la medicina conductual (véanse por ejemplo Buela-Casal y

Caballo, 1991; Simon, 1993; Méndez, Maciá y Olivares, 1993; Buceta y Bueno, 1996).