Espacio profesional: el problema con la LOPS Análisis de caso jurídico y terreno discursivo del conflicto
4.3. La segunda reforma sanitaria en España: del Informe Abril a la LOPS
Como hemos visto, los años ochenta fueron el contexto de entrada de las perspectivas biopsicosociales, de atención primaria y preventivas en salud en territorio español, recogidas especialmente en la aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986. Comprobamos así que el proceso de implementación en España de dichas perspectivas fue algo posterior al de otros países. Un retraso marcado por el complejo y relativamente largo proceso de transición desde la dictadura franquista. Sin embargo, ese mismo contexto implicaba por otro lado un refuerzo aparente en la voluntad política de introducir las nuevas orientaciones sanitarias (asistenciales e integrales), en tanto que la actualización y universalización de la protección sanitaria es considerada como un elemento
Colombia, y con algunos de los últimos lugares ocupados por países con índices de salud reconocidos a nivel mundial por numerosas instituciones, como el caso de Cuba.
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relevante de la transformación político-social del país153. En este punto, serán los
partidos socialistas y comunistas (así como las asociaciones profesionales que le son cercanas) quienes parecen especialmente proclives a ellas en aquel momento (Rodríguez, 1992)154. Sin embargo, dicha implementación coincide ya con un
contexto internacional que empieza a girar en sentido opuesto a las políticas sanitarias del “espíritu Alma-Ata”.
Por unos motivos u otros, la puesta en práctica de la LGS resultará muy problemática. El articulado de dicha ley, cuyo discurso permite vislumbrar una confluencia evidente con las perspectivas sanitarias integrales, contrasta por otro lado con el claro desfase estructural español respecto de las necesidades básicas para implementar dicha perspectiva. Para empezar, se heredan treinta y cinco años de un modelo más bien próximo a la orientación benéfico-asistencial, “politizada” y corporativa, así como desequilibrios territoriales muy marcados para desplegar en el corto plazo los objetivos de paridad. Pero además, los gobiernos de turno nunca llegan a poner en práctica las demandas radicales de buena parte de los profesionales en lucha en las décadas precedentes. Podemos afirmar así, con Josep Rodríguez y Jesús De Miguel (1990: 103), que “la política sanitaria socialista se basó demasiado en cambios semánticos, y de mera reorganización de una buena parte del sector público, y no tanto en un proceso real de estructuración del sector sanitario”. Finalmente, es necesario tener en cuenta también el marco de enfrentamientos corporativos y la postura de oposición destacada de los profesionales médicos. Éstos consideraban por un lado que la reforma implicaba un aumento del control burocrático sobre sus funciones o su equiparación al estatus de funcionarios, del que renegaban. Del mismo modo, se resistían a la
153 El año 1986 marca el inicio de la segunda de las cuatro legislaturas en las que el Partido
Socialista Obrero Español estará en el Gobierno (1982-1996). De este modo, el espacio temporal necesario para la implantación específica de la LGS coincide en todo momento con los años de mandato del PSOE.
154 El contexto español refleja aquí una tendencia común con el marco internacional
contemporáneo, la cual permite comprobar una asociación más o menos clara de las perspectivas integrales en salud con los partidos, sindicatos u organismos institucionales de “izquierda”, socialistas o comunistas. No es casual en ese sentido que la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de 1978 tuviera lugar en Alma-Ata, una pequeña localidad de Kazajistán, resultado del gran interés de los dirigentes soviéticos para que así fuera. De todos modos, la consideración del entronque político y epistémico de lo sanitario no puede circunscribirse a este ámbito “ideológico” institucional sino que debe ponerse en último caso en perspectiva con prácticas políticas no reducibles a dicha dimensión, en un sentido similar a como pudimos comprobar con el espacio técnico psi en los análisis históricos.
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introducción o empoderamiento de nuevas perspectivas y profesiones sanitarias y a la amplitud de la atención en salud a ámbitos no asistenciales, en los que no tenían tanto poder. Todo ello generaba conflictos constantes con una profesión que se resistía a la pérdida de sus antiguos privilegios (desprofesionalización155) o que
se veía abocada a actuar conforme a dinámicas que no compartía o no comprendía. En definitiva, como consecuencia de los numerosos problemas que debió afrontar la aplicación efectiva del modelo planteado en el articulado de la LGS, los sectores más ideologizados y "radicales" pierden fuerza, y lo que dominará será la asunción general de un espíritu más bien pragmático (Irigoyen, 1996) que deriva en la recuperación de buena parte del poder profesional médico, ahora integrado en un frente común con grupos de interés con posiciones privilegiadas en el antiguo sistema: la industria y las multinacionales (farmacéuticas u otras) pero también de colegios profesionales, por ejemplo buena parte de las enfermeras (Huertas, 1998). Si la racionalidad salubrista de los años ochenta será el primer asalto a la racionalidad clínico-médica dominante en el sistema sanitario español, pese a todo, como decimos, la “interferencia” estatal no supuso en último término una merma del poder médico sino que en muchos casos lo potenció, afectando así de este modo sobre las propias perspectivas dominantes en el sector156. En muchos
casos, esta reestructuración del poder médico resultará en una modificación del modelo inicial de Atención Primaria que aparentemente se pretendía implantar. Todo ello parece aquí presagiar una vuelta al antiguo modelo hospitalocéntrico del que, por otro lado, aún no se había salido en verdad. Pero para entonces la nueva
155 Es conveniente recordar aquí que los análisis sobre la desprofesionalización remiten en último
caso a modelos ideales de “profesión” que definen una serie de características particulares para las mismas. La autonomía o independencia es el elemento fundamental pero tenemos también cuestiones como la posesión de un cuerpo sistemático y formalizado de conocimientos y el dominio o “exclusividad cognitiva” sobre los procesos formativos legitimados para el mismo; los mecanismos de reconocimiento, credencial y protección profesional autorregulados (o estatales); la capacidad de gestión de los significantes culturales sobre la profesión; o la constitución de un producto distintivo y el control monopolístico del mercado de producción o venta del mismo. En este caso, la desprofesionalización médica de los años ochenta en España viene marcada principalmente por la pérdida del “monopolio cognitivo” profesional en torno a lo sanitario y por la entrada masiva de médicos en una institución compleja (Estado) en la cual no pueden determinar de forma directa cuestiones que conforman su propia práctica profesional.
156 La Seguridad Social, que contrataba a una gran mayoría de los médicos, ofrecía un salario
seguro, dejaba una gran cantidad de tiempo libre que permitía el pluriempleo y la coordinación con las consultas privadas y permitía incluso el empleo de recursos públicos para intereses particulares. Se puede afirmar así que a pesar de su “salarización” respecto del INSALUD, los médicos conservaban provechosas condiciones laborales y mantenían sus privilegios sobre el monopolio profesional (Irigoyen, 1996).
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perspectiva sanitaria que se abría camino en Europa en torno a la gestión del sector sanitario no tardaría en aparecer en España. Todo lo cual modificará el propio marco de comprensión de las dinámicas de enfrentamientos profesionales así como los modelos de atención en liza (biomédicos, asistenciales, Atención Primaria, Salud Pública, biopsicosociales, etc.), introduciendo de forma progresiva las perspectivas neoliberales en salud.
El año 1991 es en este sentido una fecha relevante y por lo general poco referida. En dicho año se constituye la “Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud”, más conocida como Comisión Abril, por el nombre de quien la presidió, Fernando Abril Martorell, que había sido vicepresidente de los Gobiernos de la UCD y persona clave de la Transición española. Entre los objetivos explícitos de dicha Comisión está la realización de un análisis en profundidad del Sistema Nacional de Salud (equidad, eficiencia, financiación, salud pública, etc.), la prospección de situaciones futuras esperables para el mismo y la propuesta de medidas de mejora a la luz de los análisis realizados157. El sesgo economicista que
se hace manifiesto en el análisis y sobre todo en los apartados de propuestas del informe de la Comisión Abril muestra a las claras un panorama diferente al de apenas cinco años antes con la LGS. La retórica de la búsqueda de eficiencia en las organizaciones sanitarias es ahora el elemento principal y ello plantea modificaciones de peso en la amplia mayoría de cuestiones que articulan el sistema: financiación, recursos humanos, reglamentaciones u objetivos entre otros. Pese a todo, las propuestas del Informe Abril no tendrán efecto inmediato a su publicación, ni siquiera generarán un debate político posterior digno de mención, en especial por que el Informe se encontrará con un clima de movilización social que conllevará en última instancia su aparcamiento provisional. Sin embargo, pocos años después, la novedosa orientación que dicho Informe sugiere se habrá incorporado al imaginario colectivo del sector sanitario con tal fuerza que tiende a ser reconocido por muchos como el referente principal de gran parte de las
157 No deja de ser significativo que los miembros que componían aquella Comisión eran todos ellos
ajenos al modelo sanitario establecido en la normativa española previa, amén de un destacable número de economistas junto a los habituales políticos y profesionales sanitarios. Una composición que sin embargo no recibirá oposición alguna del partido político (PSOE) que apenas cinco años antes había tratado en apariencia de implantar el nuevo modelo sanitario a través de la Ley General de Sanidad.
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reformas en la organización y la gestión de servicios sanitarios que se sucederán en los años venideros e incluso, salvo cuestiones particulares, hasta el día de hoy (Irigoyen, 1996; Sánchez Bayle, 1996; Huertas, 1998).
Pocos años después del Informe Abril, en 1996, se produce el ascenso del Partido Popular al Gobierno. Las políticas sanitarias no modifican en exceso el camino que había venido recorriendo el PSOE en años pasados, sobre todo en su última legislatura. Esto es, se articulan desde el respeto y la aparente labor de continuidad con los principios “discursivos” asociados a la LGS (universalidad e igualdad, de forma destacada), pero actúan modelando ya de forma progresiva las políticas sanitarias en el “espíritu” Abril. En este sentido habrá que entender la aplicación de la hoy ya famosa Ley 15/97. Esta escueta “Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud” será el primer referente jurídico efectivo que abra la progresiva implementación de la Nueva Gestión Pública en el sistema sanitario español. Bajo la misma se desarrollará la demanda, en aquellos momentos "de moda" (Rey, 2010: 460), según la cual se pedía la dotación de autonomía de gestión (y personalidad jurídica) a los centros sanitarios. Para algunos (CAS, 2008), esto supone así también la evidencia y constatación del mecanismo de apertura a la privatización progresiva del sector sanitario. En rigor, lo que nos encontramos por el momento es la proliferación de modelos de titularidad pública con diferentes niveles de concertación o contratación de determinados servicios privados. Tenemos así el desarrollo de las Fundaciones Públicas, modelo de gestión pública sometida a Derecho Privado que parecía la opción preferente del PP de aquellos años (de especial desarrollo en Galicia y con el caso destacado del Hospital de Verín), las empresas públicas sanitarias (desarrolladas por el PSOE en Andalucía), el modelo de consorcios (de especial implantación en Cataluña bajo gobiernos de CiU) o las llamadas "asociaciones de profesionales", que siguen el formato de las cooperativas. Disparidad de modelos que, si bien permanecen dentro de lo establecido por la ley, pone en serio cuestionamiento el funcionamiento integrado de un sistema sanitario con modalidades tan diferentes de gestión de personal158,
158 La cuestión de la gestión del personal será en la que profundicemos aquí y en la que nos
centraremos a continuación. Es destacable que ya era evidente por aquellos años la voluntad de implementar una nueva modalidad laboral para los profesionales sanitarios. En palabras de Núñez
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centros, compras o relación entre los distintos niveles de atención. Mención aparte merece ya la posterior aparición de los modelos de Iniciativa de Financiación Privada (modelos PFI, Private Finance Initiative), importados de Inglaterra159, con
el caso inicial destacado del Hospital de Alzira en la Comunidad Valenciana. Estamos aquí más claramente ante las nuevas modalidades de gestión sanitaria, con lo que ello implica en el sentido de la privatización160, pero no sólo.
En este contexto de transformaciones institucionales de calado en curso encontramos así el importante envite legislativo del PP en el año 2003 con la Ley de Autonomía del Paciente (de finales de 2002), la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, el Estatuto Marco del Personal Estatutario del sector sanitario y, finalmente, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.
La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC) nos es relevante aquí en tanto que trata de introducir una serie de novedades en la conformación del Sistema Sanitario. Habrá que destacar el especial hincapié con ella en la determinación y evaluación sobre criterios de calidad de los servicios sanitarios y la orientación a los resultados en salud. Se crean, entre otras, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y el Observatorio del Sistema Nacional de Salud. Se regulan a su vez los espacios de investigación en salud, fomentando los procesos de toma de decisiones basadas en la evidencia científica. Se regula también (en conexión con el Estatuto Marco y la LOPS) el espacio de las profesiones y los recursos humanos, creando la Comisión de Recursos Humanos y otorgando a ésta una serie de privilegios, como la definición de los criterios básicos de evaluación de las competencias de los profesionales sanitarios o los criterios
Feijóo, Presidente Ejecutivo del INSALUD y Secretario General de asistencia sanitaria del PP en aquel momento, se pretendía una modalidad laboral que fuera "concordante con la incorporación de autonomía de gestión a las instituciones sanitarias, sin que suponga una pérdida de los derechos adquiridos. Se debe avanzar en la flexibilización del marco estatutario actual para conciliarlo con la autonomía de gestión de los centros y el ejercicio de la opción voluntaria, para pasar del régimen estatutario al laboral, sólo en los centros de nueva construcción" (Feijóo, 1998, citado en Rey, 2010: 465).
159 A pesar de ser el gobierno conservador de Margaret Tatcher el que desarrolla este modelo, será
más bien aplicado por primera vez en sentido estricto por un gobierno "progresista", el Partido Laborista de Tony Blair.
160 La construcción del centro se llevó a cabo con capital (y propiedad) de un consorcio de
entidades privadas, a las que se les pagaba la construcción mediante un canon anual durante treinta años por la gestión del mismo. Ésta, a su vez, se llevaba a cabo por la entidad aseguradora ADESLAS, que formaba también parte del grupo de empresas promotoras del proyecto, las cuales debían obtener de la gestión de los servicios las rentas correspondientes que compensasen la inversión inicial más los beneficios previstos.
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para la adaptación de planes de estudio conducentes a la obtención de los títulos universitarios del ámbito de las ciencias de la salud. Finalmente, también en un marco de confluencias con el Estatuto Marco y la LOPS, determina los mecanismos de implantación del "Desarrollo Profesional", con especial énfasis ahora en los procesos de formación continuada, la evaluación de competencias o el nuevo formato del sistema de carrera profesional.
La Ley 55/2003 del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud viene a resolver por su parte el complicado marco jurídico previo del personal sanitario, estableciendo un nuevo modelo de relaciones laborales para el mismo. De manera general se trata de incrementar la implicación de los profesionales en los nuevos modelos de organización sanitaria, de flexibilizar e individualizar las relaciones laboral-profesionales o de adecuar las dotaciones de personal a las necesidades cambiantes de los centros, impulsando y reincidiendo para todo ello en las dinámicas de autonomía de gestión que se trataron de abrir inicialmente con la Ley 15/97.
Finalmente, la LOPS es presentada como respuesta a una situación de práctico vacío normativo que se entiende como resultado heredado de la Ley General de Sanidad de 1986, en tanto que ésta tomaba como referencia principal el libre ejercicio de las profesiones sanitarias pero no su regulación. Al mismo tiempo se trataba también de adecuarse debidamente a la normativa de la Comunidad Europea en lo concerniente a las directivas sobre reconocimiento recíproco entre los Estados miembros de diplomas, certificados y otros títulos relativos al ejercicio de las profesiones sanitarias. Asimismo, se limitaba el propio ejercicio profesional sanitario pues se regulaban también las condiciones de la actividad, se determinaban los ámbitos funcionales de las diferentes profesiones sanitarias y se trataba de garantizar una formación profesional para las mismas.
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