Lugar del estudio

El estudio se realizó en las Consultas Externas de VIH del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal. El Hospital Universitario Ramón y Cajal es responsable del área sanitaria 4 de Madrid. Esta área atiende aproximadamente unas 500,000 personas. Las consultas externas de VIH se fundaron en el año 1986 y desde entonces han prestado atención multidisciplinar y tratamiento a más de 10,000 pacientes con infección por VIH. En el momento de inicio de este estudio, 1834 pacientes realizaban seguimiento regular, recibiendo cuidados y tratamiento.

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3.3. Pacientes

Se incluyeron de forma consecutiva pacientes en seguimiento en la consulta de VIH, que cumplían los siguientes criterios de inclusión y exclusión: Criterios de inclusión - Infección por VIH-1 documentada por técnica de ELISA y confirmada por técnica de Western Blot - Pacientes con edad superior o igual a 18 años - Capacidad de entender y firmar el consentimiento inforrmado

- En tratamiento con TARGA incluyendo tenofovir (grupo expuesto) o no tratados con este fármaco/naives (grupo control)

Criterios de exclusión

- Enfermedad renal crónica que impide recibir TDF a las dosis indicadas (FG < 50 ml/min), según ficha técnica del fármaco

- Pacientes en ensayos clínicos con fármacos no comercializados.

- Situaciones clínicas que interfieren en el seguimiento, tratamiento o valoración: Embarazo, cirrosis hepática estadio Child-Pugh C, infecciones oportunistas activas (< 1 mes previo a la inclusión), enfermedades autoinmunes, proceso canceroso, o cualquier proceso que obligue a la toma de fármacos nefrotóxicos de forma habitual, incluyendo antiinflamatorios no esteroídeos, diuréticos, quimioterapia anticancerosa, antiinfecciosos en profilaxis por cualquier vía (pentamidina, antimoniales, aminoglucósidos), toma habitual de inhibidores de la fosfodiestera-5 (sildenafilo) o toma crónica de corticoides. 3.4. Variables estudiadas - epidemiológicas: edad, sexo, raza, vía de contagio de la infección VIH. - clínicas: estadio de la infección VIH en el momento de iniciar TARGA, coinfección con VHC (serología positiva y detección por PCR positiva del material genético viral), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM). - antropométricas: talla, peso, índice de masa corporal (IMC).

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- biológicas: nadir y cifras basales de linfocitos T CD4+ (células/ml) absolutas y

carga viral VIH (copias /ml en logaritmo decimal) a la inclusión. - terapéuticas: TARGA de inicio del régimen actual e historia de TARGA recibidos en tiempo y composición - analíticas: - determinación en inclusión y cada visita de seguimiento, en suero o en plasma a primera hora de la mañana y en ayunas de glucosa, creatinina, fósforo y ácido úrico, parathormona (PTHi) y 25-hidroxicolecalciferol o 25-vitamina D (25-OHD);

- determinaciones en una muestra de orina de primera hora de la mañana recogida en ayunas, de glucosuria, excreción de fosfato, excreción de ácido úrico, creatinuria, proteinuria, albuminuria, y diferentes proteínas tubulares (cistatina C, beta- 2 –microglobulina, proteína ligadora de retinol).

3.5. Medidas

Los linfocitos CD4+ se determinaron por citometría de flujo, mientras la carga viral se determinó por reacción en cadena de la polimerasa (PCR en inglés), en tiempo real (Versant HIV-1 RNA 1.0 –kPCR-, kinetic polymerase chain reaction, Siemens Diagnostics, Alemania; límite de cuantificación de 37 copias/mL). La presencia de VHC se determinó por Roche Ampliprep/Cobas Taqman test (Roche Diagnostics, Manheim, Alemania; límite de detección de 15 IU/ml). Los niveles de 25-OHD se determinaron por inmunoensayo quimioluminiscente de micropartículas (CMIA, Architect 25 OH vitamin D, Abbott Diagnostics, Germany), con un intervalo entre 8 y 160 ng/ml (20–400 nmol/L) y variación intraensayo <10%. La hormona paratiroidea (PTH) se determinó por inmunosensayo electroquimioluminiscente (ECLIA, Cobas e411, Roche Diagnostics), con un intervalo entre 1.20 and 5.000 pg/ml (0.12–530 pmol/L).

La proteinuria se midió por el método de cloruro de bencetonio en analizador Architect c16000 (clinical chemistry analizer, Abbot Diagnostics, Illinois, USA), con coeficiente de variación (CV) <7.8 %, mientras la albúmina se determinó por inmunoensayo turbidimétrico en el mismo tipo de analizador Architect c16000. La concentración de creatinina en orina se midió por métodos enzimáticos. La glucosa en suero y orina se midió

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por el método de la hexoquinasa con CV <6% en ambas determinaciones. El fosfato en sangre y orina se determinó por el método de fosfomolibdato con CV < 4.5%. Las distintas proteínas tubulares se determinaron por inmunonefelometría en el caso de beta-2-microglobulina y proteína ligadora de retinol (sistema Behring nephelometry II, BNII, Siemens Healthcare, Munich, Alemania) con un CV <3%, mientras que cistatina C en orina se determinó por inmunoensayo turbidimétrico en Architect c16000, con CV < 5%. Todas las muestras se procesaron por el Servicio de Bioquímica del Hospital Ramón y Cajal en duplicado, con el uso de controles establecidos por la técnica, y sin conocimiento de la situación del paciente en cuanto a su situación de tratamiento. 3.5.1. Cálculos de función renal El FG se estimó a partir de la ecuación CKD-EPI, visto anteriormente[68]. Se calculó el cociente proteínas/creatinina en orina (CPC; mg/gr) y el cociente albúmina/creatinina (CAC; mg/gr) para una correcta estimación de ambos valores. La proporción entre ellos, el cociente Albúmina/Proteínas, se calculó en todos los casos que ambos valores estuvieron disponibles. En todas las determinaciones de proteínas tubulares se normalizó el valor ajustado a la creatinina en orina, mediante el cociente proteínas/creatinina, expresado como µg/gr.

Se calculó la reabsorción tubular de fosfato (RTP) y la excreción fraccional (EF) mediante la fórmula

RTF = 100 – EF (PO4); siendo EF (PO4)= (PO4u) x (Crp) / (PO4p) x (Cru) x 100

Pero dado que capacidad máxima de transporte tubular de fosfato (TmPO4) ajustado por el FG, puede expresar mejor la capacidad del túbulo para reabsorber fosfato, se calculó mediante la fórmula de Payne [78] ajustada por el nomograma de Bijovets: (TmPO4/TFG) = RTF x PO4p; o también, PO4p = (PO4u x Crp / Cru) Igualmente, se calculó la EF de ácido úrico con la fórmula EF (AU)= (AUu x Crp) / (AUp x Cru) x 100 3.6. Definiciones

El índice de masa corporal (IMC) se definió como el cociente peso/superficie corporal, expresado como Kg/m2. Se definió HTA y DM como estar en tratamiento frente a cualquiera de los dos procesos, la presencia de determinaciones de TA sistólica mayor de

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140 mmHg o diastólica mayor de 90 mmHg, y como una glucemia confirmada mayor de 125 mg/dl, respectivamente. La presencia de coinfección por VHC se estableció en pacientes con determinación simultánea positiva de carga viral de VHC, o previamente positiva y sin haber recibido tratamiento. Se definió toma simultánea de IPs en pacientes que reciben cualquier miembro de esta familia potenciados con ritonavir. Específicamente, se definieron los objetivos del estudio como: 3.6.1. Alteración o anomalía tubular: Presencia, de forma aislada o en conjunto, de cualquiera de los siguientes: - Hipofosfatemia: Niveles de fosfato sérico ≤ 2.5 mg/dl. Se clasificó como leve (2- 2.5 mg/dL), moderada (1-2 mg/dL), y grave (< 1 mg/dl). - Fosfaturia: EF de fosfato en orina mayor del 20% (o RTP < 80%), o mayor del

10% en presencia concomitante de hipofosfatemia; o/y TMPO4-TFG menor de 2.6.

- Glucosuria: Niveles de glucosa en orina mayores de 100 mg/dL (límite de nuestro

laboratorio en pacientes no embarazadas), en presencia de glucemia plasmática concomitante menor de 125 mg/dl.

- Uricosuria: EF de ácido úrico ≥ 10%

- Proteinuria: Valores de CPC superiores a 100 mg/gr, confirmados en dos

determinaciones. Se evaluaron puntos de corte de 150 y 200 mg/gr.

- Albuminuria: Se consideró microalbuminuria los valores entre 30-300 mg/gr de

albúmina y macroalbuminuria valores mayores de 300 mg/gr.

- Proteinuria tubular: No se establecieron puntos de corte a priori.

3.6.2.Disfunción tubular: Se definió como la presencia de dos o más de las

siguientes alteraciones tubulares: fosfaturia, uricosuria, glucosuria, o proteinuria. No se incluyeron en la misma definición la albuminuria o la proteinuria tubular, dado que influyen en el grado de proteinuria, ni la hipofosfatemia dado que puede ser secundaria a la fosfaturia.

3.6.3. Toxicidad renal o nefrotoxicidad: Se definió como descenso confirmado y

mantenido (≥ 3 meses) del FGe sobre el valor a la inclusión. Dado que no existe un consenso sobre el grado de descenso de significación clínica y su repercusión, no se establecieron puntos de corte. Dado el periodo del estudio, ningún paciente recibía fármacos capaces de

José L Casado ₈₄ Tesis Doctoral alterar la secreción tubular de creatinina y secundariamente el FGe, tales como rilpivirina, dolutegravir o cobicistat. 3.6.4. Enfermedad renal crónica (ERC): Se definió la presencia o desarrollo de ERC como un FGe < 60 ml/min/1.73m2 _{en dos o más mediciones consecutivas separadas 3 meses} según las guías de práctica clínica NFK-KDOQI[91]. Tiempo de seguimiento y fecha de censura

Los pacientes fueron seguidos desde su inclusión en el estudio hasta pérdida de seguimiento o muerte, o hasta Diciembre de 2014. El tiempo en TDF se consideró desde inicio del fármaco, independientemente del cambio de alguno de los componentes, pero se consideró tratamiento actual el que recibía el paciente a la inclusión.