Esta complicación frecuentemente se exacerba en los períodos en los que el niño padece desmejorías respiratorias agudas. Inicialmente se manifiesta el retraso de velocidad de crecimiento en peso pero si no se corrigen los problemas también puede afectarse la velocidad de la estatura. La deficiencia calórica es la causa principal del retraso de crecimiento en éstos niños pero no la única.
Ya en la década del 80´ los estudios de Weinstein L y col. y de Kurtzner S. Y col. demostraron que esta enfermedad pulmonar crónica puede condicionar un aumento del consumo de oxígeno como así también un aumento en las demandas metabólicas debido principal pero no exclusivamente a un excesivo trabajo respiratorio. En una excelente revisión que formó parte de un simposio sobre nutrición en la enfermedad pulmonar crónica S.C. Denne integró nueve estudios controlados en los que los autores midieron gasto calórico por calorimetría indirecta en niños con DBP concluyendo que los pacientes con DBP tenían un gasto calórico entre 15 y 25% mayor a los controles sanos y esto no se explica solamente por el aumento trabajo respiratorio (factores inflamatorios y otras causas se encuentran en investigación)
Además del gasto calórico mayor, los niños con DBP pueden presentar hipoxemia crónica marginal o sufrir episodios de hipoxemia y los mismos no ser correctamente diagnosticados y/ o tratados condicionando el retraso de crecimiento.
Los pacientes con mayor compromiso pulmonar, pueden tolerar mal el exceso de líquidos, lo que dificulta el cumplimiento de la meta nutricional.
La dificultad respiratoria puede condicionar trastornos en la alimentación, sobre todo en los bebés mas pequeños o con frecuencias respiratorias muy elevadas, se manifiesta por succión lenta, cansancio rechazo parcial del alimento, regurgitaciones. La taquipnea, la tos pueden interferir en el mecanismo de succión y deglución normal de un lactante
Los niños con poco confort o muy irritables y los bebés con traqueotomía son los que suelen presentar más dificultad para comer
Algunos pacientes presentan un patrón de comportamiento alimentario defectuoso, pobre demanda para ser alimentados, llanto o indiferencia al ofrecerles el alimento, que ha sido atribuido por algunos autores, a posibles noxas (tales como intubación prolongada, aspiraciones frecuentes) padecidas durante la internación neonatal ; es necesario efectuar un correcto diagnóstico diferencial con otras causas orgánicas tales como reflujo gastroesofágico o problemas neurológicos que pueden condicionar también este tipo de trastorno.
Por último la medicación que muchos de estos niños reciben (corticoides, diuréticos) ocasiona alteraciones metabólicas y electrolíticas que interfieren en el crecimiento.
En un estudio ciego controlado con placebo realizado en prematuros de 26 semanas diseñado para evaluar la eficacia de la dexametasona para prevenir la DBP. Leitch J y col demostraron que en los RN que recibieron tratamiento con dexametasona, la ganancia de peso fue un 70% inferior a la del grupo que recibió placebo con similar balance energético.
Por último pero no por eso menos importante, está el problema de la no accesibilidad de los recursos necesarios para la nutrición óptima de estos pacientes, en las familias de bajo nivel socioeconómico esta suele ser una de las principales causas de fracaso en la progresión de peso de los niños, dada la fragmentación o irregularidad en la provisión de los alimentos especiales requeridos.
Todas estas causas deben ser tenidas en cuenta cuando se aborda a un niño con DBP que presenta un crecimiento anormal. Si en dicho abordaje se logran revertir los problemas y compensar los deficiencias, podría ser posible la recuperación de la velocidad de crecimiento normal o mejor aún una etapa de crecimiento compensatorio.
EN RESUMEN, EN LOS NIÑOS CON DBP ES POSIBLE RECONOCER: EN RESUMEN, EN LOS NIÑOS CON DBP ES POSIBLE RECONOCER:
o Una primera etapa Una primera etapa de reparación dde reparación de epitelios, compe epitelios, compensación del défensación del déficit nutricionicit nutricional al yy
crecimiento compensatorio con requerimientos especiales de calorías, proteínas, crecimiento compensatorio con requerimientos especiales de calorías, proteínas, minerales y
minerales y micronutrienmicronutrientes.tes.
o Una segunda etapa en la que, mientras persista el aumento del trabajo respiratorio oUna segunda etapa en la que, mientras persista el aumento del trabajo respiratorio o
la insuficiencia respiratoria crónica, la necesidad de calorías es
la insuficiencia respiratoria crónica, la necesidad de calorías es un 15% a un 15% a un 25% mayorun 25% mayor
que en los niños sanos de su misma edad. que en los niños sanos de su misma edad.
o Recordemos que el ORecordemos que el O22es un nutriente tisular por lo tanto la hipoxemia no corregidaes un nutriente tisular por lo tanto la hipoxemia no corregida
puede ser causa de fallo de crecimiento. puede ser causa de fallo de crecimiento.
o Son mú lt ip les y complej os los pr oblemas as ociados a la al iment ación de est os
pacientes.
o Las estrategias deben contemplar las necesidades en cada etapa y reconocer losLas estrategias deben contemplar las necesidades en cada etapa y reconocer los
problemas que puedan interferir en el logro de las metas propuesta problemas que puedan interferir en el logro de las metas propuesta
Hiper t ens ión P ulmonar (HP)
Representa una complicación grave que contribuye significativamente en la morbilidad y la mortalidad de niños con DBP. Los mecanismos exactos que causan enfermedad vascular pulmonar no están completamente comprendidos. La incidencia y severidad de la HP en la displasia broncopulmonar establecida, guarda relación directa con el manejo cardiopulmonar tanto durante el período neonatal como en el seguimiento.
¿Cuales son las causas?
• La remodelación que se va produciendo en las arteriolas pulmonares en respuesta a reiterados episodios de vasoconstricción desencadenados por hipoxia crónica.
• La reducción en el número de vasos arteriales periféricos debida a la detención del desarrollo normal de las unidades funcionales (freno en la alveolización) y/o pérdida de las mismas por destrucción del parénquima.
Los signos y síntomas de la HTP en el lactante con DBP pueden no ser específicos y son difíciles de distinguir de los que la enfermedad pulmonar subyacente ocasiona, siendo los más frecuentes la dificultad para la alimentación, crisis de sofocación o sudoración, cianosis. y en las formas más graves fatiga y dificultad respiratoria progresiva. Los hallazgos físicos son a menudo sutiles, especialmente en los niños pequeños, taquipnea con taquicardia y el refuerzo del segundo ruido cardíaco son los signos mas comunes, mientras que en los casos de HP grave, la fallo del ventrículo derecho se manifiesta con ingurgitación yugular hepatomegalia y edema periférico.
Muerte
Las tasas reportadas varían entre 10% y hasta un 35% en las formas más severas de enfermedad pulmonar crónica. La mayoría de las muertes (alrededor del 80%) ocurren durante la internación en UCIN como resultado de insuficiencia respiratoria progresiva, sepsis, o neumonía, hipertensión pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. La causa principal de muerte luego del alta es el fallo respiratorio agudo en el curso de infecciones respiratorias. En la década del 80´ dos estudios propusieron que la población de pacientes con DBP presentaba más riesgo de muerte súbita que la población general, hoy se piensa que dichas muertes podrían ser atribuidas a episodios de hipoxemia no diagnosticados ya que en aquella época el uso de oxímetros y los niveles de saturación de O2 para corregir la hipoxemia no estaban consensuados como en la actualidad.
Si bien no se cuenta con estudios de análisis multivariado para explorar riesgo de muerte en los niños con DBP, los siguientes factores han sido reportados como asociados a la misma por distintos autores:
• Necesidad de ARM prolongada (más de 6 meses),
• Insuficiencia respiratoria aguda grave asociada a una IRAB. • Hipertensión pulmonar moderada o severa.
• Hallazgos radiológicos muy severos.
• Uso de medicación múltiple en los meses previos a la muerte (diuréticos, teofilina y B2 agonista)
• Hipocloremia.
• Antecedente de episodios recurrentes de cianosis.
A su vez los pacientes con enfermedad pulmonar crónica y traqueotomía son los que presentan más riesgo de muerte inesperada.
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