ETAPA DE PREPARCIÓN DEL EGRESO DE NEONATOLOGÍA Y ELETAPA DE PREPARCIÓN DEL EGRESO DE NEONATOLOGÍA Y EL
5. USO DE DROGAS EN LA DBP DURANTE EL SEGUIMIENTO USO DE DROGAS EN LA DBP DURANTE EL SEGUIMIENTO
5. USO DE DROGAS EN LA DBP DURANTE EL SEGUIMIENTO
Quédr ogas y cuando i ndi car la s
Generalidades Generalidades
No hay drogas específicas para el tratamiento de la DBP
∗ El uso de medicación estaría indicado para mejorar la mecánica respiratoria, elEl uso de medicación estaría indicado para mejorar la mecánica respiratoria, el intercambio gaseoso y/o atenuar los síntomas que puedan interferir en el bienestar del intercambio gaseoso y/o atenuar los síntomas que puedan interferir en el bienestar del niño durante la etapa de cronicidad de la enfermedad o en las exacerbaciones con riesgo niño durante la etapa de cronicidad de la enfermedad o en las exacerbaciones con riesgo de
de claudicacióclaudicación n respiratoria.respiratoria.
Es importante establecer a qué se considera “situación clínica basal” de la DBP en cada paciente para facilitar la evaluación durante las desmejorías que pueda presentar.
¿Cómo evaluar la necesidad del uso de drogas en el niño con DBP? ¿Cómo evaluar la necesidad del uso de drogas en el niño con DBP?
o Evaluación del confort y la adaptación del niño a la condición crónica que padece o Determinar el patrón y severidad del compromiso pulmonar (“la situación basal”) para
poder detectar desmejorías.
o Realizar controles con oxímetro de pulso para valorar aumento del requerimiento de O2. o Considerar la necesidad de efectuar gases en sangre para evaluar hipoventilación. o Estricto control de crecimiento como uno de los mejores indicadores de evolución. o Replantear la utilidad de los tratamientos que el niño viene recibiendo en forma crónica. o Nunca indicar una medicación como rutina.
¿Y si la DBP no mejora? ¿Y si la DBP no mejora?
Se debe evaluar la presencia de las complicaciones que puedan interferir en la recuperación de la enfermedad pulmonar:
- aspiración bronquial crónica.
- hiperflujo pulmonar por shunt de izquierda a derecha.
- obstrucción o lesiones de la vía aérea de conducción (larínge, traquea, bronquios).
Por último cuando un niño no evoluciona favorablemente y se han considerado los factores que más comúnmente pueden entorpecer la recuperación, deben efectuarse exámenes para descartar
otras enfermedades pulmonares crónicas de la infancia tales como la Fibrosis Quística, inmunodeficiencias con repercusión pulmonar y enfermedades infecciosas como la Tuberculosis.
Especificación por tipo de drogas mas
Especificación por tipo de drogas mas frecuentemente usadas en pacientes con DBPfrecuentemente usadas en pacientes con DBP
La mayoría de las terapéuticas usadas habitualmente en niños con DBP que fueron La mayoría de las terapéuticas usadas habitualmente en niños con DBP que fueron examinadas por revisiones sistemáticas
examinadas por revisiones sistemáticas
- Falta evidencia que apoye el uso de salbutamol en la prevención de la DBP. Rev Cochrane 2001.
- No hay evidencia para apoyar o refutar el uso de broncodilatadores en el tratamiento de DBP. Resultados variables. Pantalitschka, T Pediat Pulmonol 2006
- No se ha demostrado el beneficio del uso crónico de corticoides inhalados en el tratamiento de niños con DBP Rev Cochrane 2003
- Diuréticos: evidencia insuficiente Rev Cochrane 2001 y 2004
Broncodilatadores
Broncodilatadores: ha sido demostrado que los RN prematuros con DBP pueden presentar hipertrofia de la musculatura bronquial e hiperreactividad de la vía aérea, la manifestación clínica serán las sibilancias persistentes o recurrentes.
En los pacientes que se pueda evidenciar obstrucción de la vía aérea reversible, la terapia con β2
agonistas puede estar indicada en los episodios de sibilancias.
Precauciones: si bien un grupo de niños puede presentar respuesta clínica favorable a la administración deβ2 agonistas, otros niños con esta enfermedad presentan obstrucción distal de
la vía aérea debido a metaplasia e impactos de secreciones mucosas y suelen presentan poca respuesta a esta medicación; mas aún otro grupo de pacientes puede presentar inestabilidad de la vía aérea debida a traqueobronquiomalacia y en estos el β2 agonista causará respuesta
paradojal por aumentar la resistencia de la vía aérea. Por lo expuesto es importante evaluar respuesta clínica individual antes de prescribir el uso deβ2 agonistas en el niño con DBP.
En síntesis: en un niño con DBP y crisis de obstrucción bronquial, si se evidencia mejoría en la sintomatología respiratoria después de una dosis o dos dosis de β2inhalado, indicar tratamiento
cada 4-6 horas durante 48-72 horas e ir revalorando el cuadro. El broncodilatador mas utilizado es el Salbutamol (200 microgramos en forma inhalada preferentemente administrado por aerocámara). El efecto adverso que se observa con mayor frecuencia es la taquicardia, habitualmente se tolera bien y desaparece antes de la próxima dosis, tamnién pueden inducir vasodilatación pulmonar provocando hipoxemia transitoria.
El uso de estas drogas es requerido en general durante las recaídas asociadas a infecciones respiratorias o a episodios de sibilancias asociados a hiperreactividad. No se ha demostrado el beneficio del uso crónico en los primeros años de DBP.
Diuréticos:
Diuréticos: su uso durante el seguimiento (exceptuando que el paciente tenga concomitantemente un defecto cardíaco que requiera diuréticos) debe estar restringido a cuadros agudos en pacientes con DBP que persisten con hipoxemia. Estarían indicados en el curso de un deterioro agudo con signos de edema pulmonar o menos frecuentemente en algunos pacientes con compromiso pulmonar severo en los que no es posible realizar restricción hídrica para lograr el aporte calórico adecuado y periódicamente presentan signos de mala regulación del agua corporal. Es muy infrecuente que un paciente sin requerimientos suplementario de oxigeno requiera diuréticos.
El mas utiliado es la Furosemida 1- 2 mg/kg/día VO o EV según el cuadro clínico. Al lograr estabilidad intentar el uso en días alternos para disminuir los efectos adversos. Evitar el uso crónico. Recordar los efectos adversos: hipokalemia, alcalosis hipoclorémica, nefrocalcinosis, nefrolitiasis, ototoxicidad.
Alternativa: Hidroclorotiazida 2-3 mg/kg/día VO c/12 hs
Especificación según las entidades clínicas agudas que puede cursar un
Especificación según las entidades clínicas agudas que puede cursar un lactante con DBP:lactante con DBP: Obstrucción bronquial
Obstrucción bronquial: broncodilatadores (β2 agonistas inhalados a las dosis seguras para pacientes
pediátricos), si no es suficiente asociar antinflamatorios (series de corticoides sistémicos orales o EV dependiendo del estado del paciente).
Edema pulmonar
Edema pulmonar: control del aporte de líquido, balance de ingresos y egresos, control del ionograma y gases en sangre, dependiendo de la severidad indicación de diuréticos si se comprueba eficacia intentar continuar con esquema de días alternos en una toma diaria (así se reducen los efectos colaterales de estas drogas). Dado que las causas desencadenantes del trastorno de líquidos son la hipercapnia y la hipoxemia, no debería plantearse en primera instancia la necesidad de diuréticos en un niño sin cardiopatía, en el cual los gases en sangre son normales y/o ha dejado de requerir oxigenoterapia. En general requieren diurético los pacientes con mayor compromiso pulmonar y en los primeros meses de la enfermedad, es execepcional que los pacientes con DBP requieran diuréticos por tiempo prolongado
Crisis de hipertensión pulmonar
Crisis de hipertensión pulmonar: Oxigenoterapia crónica, el uso de otros fármacos deberá ser indicado por cardiólogo especializado.