El objeto de la salud pública y la determinación social de la salud

(OPS) como ―la salud de la población‖ (2002a, p. 36) es inespecífica e insuficiente, especialmente si se miran las implicaciones del concepto salud. Esta perspectiva también rechaza el reduccionismo del modelo biomédico que vincula la salud con la negación de la enfermedad y también se aleja de la definición clásica de la OMS (1946) que considera la salud como un estado estático y utópico de bienestar bio-psico-social.

Es así como la MSL avanza hacia una concepción de la salud vinculándola a la existencia, al proceso vital humano (S. Franco, 1993), en el cual la salud se enfrenta en una permanente dialéctica con la enfermedad (Laurell, 1982), producto de la cual se favorece o impide el

despliegue de las potencialidades bio-psico-sociales de las personas. Esta conceptualización es cercana a la de la Primera Conferencia Panamericana de Educación en Salud Pública, Río de Janeiro, 1994: ―capacidad y el derecho individual y colectivo de realización del potencial humano (biológico, psicológico y social) que permite a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo‖ (OPS/OMS, 2002a, p. 35).

Para la MSL, la salud y la enfermedad se ligan con la libertad,9 puesto que la salud no es vista como un fin, sino como un medio para el alcance de los proyectos de felicidad de los seres humanos, entendidos estos proyectos como la búsqueda de una buena vida (Ayres, 2008). No obstante, esta noción de libertad no se circunscribe al plano de la elección y control individuales, ya que, al igual que la vida, la salud se pone en escena en un gran receptáculo donde lo social, lo cultural, lo económico y lo político están en juego y la definen (Breilh, 2003; Laurell, 1982; Navarro, 1988; Quevedo, 1990). Este argumento es uno de los sustentos de la llamada ―fisura sociológica‖ que la medicina social ha generado al paradigma moderno de la salud (Quevedo, 1990, pp. 16–17).

Breilh (2003), retomando a Bunge (1961), propone la teoría de la determinación social de la salud. Ésta, en términos generales, plantea que la salud y la enfermedad devienen a través de procesos dialécticos de generación y reproducción entre tres niveles: (a) general (sociedad en general); (b) particular (grupos sociales); y (c) singular (individuos). Estos niveles deben ser comprendidos como órdenes complejos que tienen formas específicas de organización cada uno, en los cuales los procesos que los constituyen están interrelacionados; pero a la vez, en cada nivel se configuran tensiones entre fuerzas que llevan a la reproducción de los procesos estructurales en los sujetos (fuerzas de lo general a lo singular), y a movimientos de

generatividad desde los sujetos y los pequeños colectivos hacia el plano estructural (fuerzas de lo singular a lo general); ver Figura 1. Todo ello aplicado tanto a los procesos favorables a la salud, como a aquellos lesivos a la misma (Breilh, 2003, 2013; Castellanos, 1988).

Figura 1. Modelo de la determinación social de la salud. Elaborado a partir de: (Breilh, 2013, p. 25)

Desde esta concepción, que no se trata de una perspectiva determinista ni de un indeterminismo absoluto, conviven dialécticamente la determinación estructural y las condiciones y decisiones subjetivas (Breilh, 2003). O sea que la salud no es exclusivamente fruto del aprovisionamiento bio-psíquico de un individuo y de sus elecciones y hábitos, como tampoco resultado exclusivo de condiciones socio-ambientales externas. Más bien, germina de la relación dialéctica entre las fuerzas de reproducción y de generatividad.

Aunque este autor no puede inscribirse en la MSL, se traen acá algunas precisiones de González-Rey (2002, 2007, 2013) acerca de la capacidad de generatividad de la subjetividad, las cuales permiten ahondar en los procesos del orden singular, poco abordados desde la MSL; es decir, esta perspectiva complementa el modelo de la determinación social al profundizar en el nivel más interior: el singular. González-Rey, adscrito a la corriente cultural histórica de la psicología social, relieva la capacidad generativa de los seres humanos, para lo cual se apoya en las categorías sujeto y subjetividad:

La categoría sujeto es usada aquí para destacar la capacidad de la persona para desarrollar caminos singulares de subjetivación en el curso de sus experiencias, generando tensiones con las normas y situaciones objetivas que aparecen como hegemónicas y rectoras de su acción .… El sujeto es un elemento esencial de toda producción social, pues su acción es generadora de nuevos momentos de subjetivación social, de los que pueden emerger verdaderas alternativas de funcionamiento social. (2013, pp. 37–39)

No obstante, este autor precisa que la subjetividad no es un proceso individual y auto- determinado, sino que está sometida a permanentes movimientos de configuración y reconfiguración dadas las fuerzas de determinación de los procesos de orden superior y también debido a las interacciones con los demás sujetos y las vivencias propias. Estos movimientos de configuración y reconfiguración ocurren gracias a la mediación de procesos cognitivos de significación y a las emociones que le generan al sujeto cada una de sus vivencias. Agregado a esto, la subjetividad no es un proceso sólo intra-psíquico, sino que se manifiesta también en la acción de los sujetos, es decir, en sus prácticas sociales:

La subjetividad, en esta perspectiva, es inseparable de la singularidad del sujeto en acción, cuya actuación siempre ocurre dentro de redes de subjetividad social donde los otros, así como los diferentes efectos de sus acciones e interrelaciones, están siempre presentes en la configuración subjetiva de la acción individual. (2013, p. 38)

En conclusión, el complemento que la postura de González-Rey da a la teoría de la determinación social de la salud, aporta a la comprensión de ésta en su complejidad y ayuda a su vez a articular pensamientos, sentimientos y acciones en la capacidad generativa de los sujetos. Todos estos resultan ser asuntos críticos para pensar las posibilidades de transformación de los sujetos, tanto de sus propias realidades —por ejemplo, la vulneración de sus derechos—, como las de otros —por ejemplo, acompañando el proceso psicosocial de una víctima—.

3.2.1.2 La salud pública como campo de conocimiento y acción. La complejidad