PEDIATRIA CONDUCTUAL 

  La medicina desarrolló una serie de especialidades, entre ellas la pediatría, ya que  se considera que el niño no funciona como adulto. Dentro de la psicología de la salud se  desarrolló  un  área  denominada  Pediatría  conductual,  la  cual  parte  de  la  base  que  el  desarrollo del niño y por ende su comportamiento es distinto al del adulto; el psicólogo  necesita  comprender  la  variedad  de  problemas  de  salud  del  niño  que  requieren  de  una  aproximación psicológica y de una forma multidisciplinaria de enfrentar los problemas. El  propósito de la pediatría conductual consiste en prevenir y mantener  un estado óptimo   de salud de los niños con  el  fin de tener una mejor calidad de vida. 

  Existen  cuatro  características  que  pueden  ser  representativas  de  la  Pediatría  conductual, que son las siguientes: 

Está cercanamente vinculada con la Psicología Clínica Infantil. 

Estudia la relación entre los factores psicológicos, la salud física y la enfermedad.  Se  trabaja  en  ámbitos  de  atención  a  la  salud,  que  incluyen  hospitales,  clínicas,  centros de rehabilitación y centros de desarrollo infantil. 

Se utiliza el marco teórico cognitivo‐conductual 

  El  psicólogo  que  trabaja  en  el  área  de  la  pediatría  conductual  debe  colaborar  y  asesorar  a  los  médicos  en  la  evaluación  integral  del  niño,  debe  discutir  con  el  equipo  médico los aspectos comportamentales del tratamiento e intervenir para coadyuvar a la  solución  del  problema  con  el  propósito  de  mantener  o  mejorar  la  calidad  de  vida  del  paciente tanto en los ámbitos institucionales como en su hogar. 

  El  trabajo  del  psicólogo  dedicado  a  la  pediatría  conductual  debe  enfocarse  específicamente  a  los  problemas  psicológicos  que  presenta  el  niño  y  su  familia  ante  la  enfermedad,  la  hospitalización,  el  aislamiento  y  ante  los  procedimientos  médicos  de  diagnóstico y tratamiento. El trabajo de la pediatría conductual es vasto y se requeriría de  un libro completo para describir los avances y el estado actual del área. 

  Las  actitudes  del  niño  y  de  su  familia  estarán  determinadas  por  el  tipo  de  enfermedad que tenga éste, entre otras las podríamos catalogar de la siguiente manera.  1) Enfermedades crónicas.  2) Enfermedades agudas.  3) Desórdenes del desarrollo.  4) Enfermedades psicogenéticas.      5) Enfermedades terminales.    Los cambios psicológicos y conductuales que se pueden trabajar  en este campo se  integran en las siguientes áreas:  Procedimientos médicos  Problemas personales  Escolar  Familiar. 

  Los  problemas  a  los  que  frecuentemente  se  enfrenta  el  psicólogo  clínico  de  la  salud dedicado al área de la Pediatría conductual pueden ser los siguientes: 

Fobias dentales  Tricotilomanía  Pubertad precoz  Anorexia y bulimia  Hemofilia  Diabetes juvenil  Epilepsias  Artritis  Quemaduras 

  Dada  la  extensión  del  tema,  en  esta  sección  presentaremos  los  problemas  que  consideramos más relevantes.    45. ENURESIS    La mayor parte de los niños deja de orinarse en la cama aproximadamente entre  los cuatro y los cinco años. El niño(a) que moja involuntariamente la cama por las noches  es calificado como enurético. Este es un problema muy común en niños de edades entre  los seis y 12 años. Parece ser más frecuente en niños que en niñas. Simplemente valga la  pena señalar que en los estado Unidos se calcula que existen entre 5 y 7 millones de niños  con este problema. 

  No  hay  una  causa  determinada  para  que  un  niño  presente  enuresis,  pero  podríamos citar al menos tres posibilidades: 

  b) la vejiga del niño no se distiende lo suficiente para almacenar la orina nocturna.    c) el niño produce grandes cantidades de orina. 

  Al hacer una revisión de la historia clínica de los padres puede demostrarse que si  ellos mojaban la cama cuando niños, sus hijos tienen hasta un 70% de probabilidades de  presentar el mismo problema. Hay evidencia de niños con enuresis en familias sometidas  a  gran  estrés  (Sluckin,  1989).  La  enuresis  per  se  no  es  un  problema  emocional,  de  aprendizaje  o  conductual,  pero  se  encuentra  asociada  con  múltiples  problemas  conductuales, emocionales y académicos;  si el niño es castigado o regañado o no se busca  ayuda profesional pueden desarrollarse problemas agregados a la condición. 

  La evaluación médica es indispensable; se requiere de una historia clínica, de que  se  practiquen  exámenes  de  laboratorio  como  un  examen  general  de  orina,  además  de  requerir  de  una  ultrasonografía  con  el  propósito  de  descartar  alteraciones  orgánicas.  Algunos  estudios  han  demostrado  que  pueden  existir  niños  con  deficientes  niveles  de  hormona antidiurética12 por lo que hay más producción de orina.  

  El  tratamiento  médico  incluye  la  administración  de  Desmopresina  (MinirinR),  que  es la forma farmacéutica de la hormona antidiurética. Por lo general se administra por las  noches, antes de dormir. En ocasiones los médicos prescriben Imipramina (TofranilR) que  es utilizado además como antidepresivo.  La enuresis presenta múltiples recaídas, por lo  que se requiere de paciencia, soporte social y colaboración. Kahan et al (1998) realizaron  un  estudio  con  tres  grupos:  1)  Desmopresina  mas  terapia  conductual  2)  placebo  mas 

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La hormona antidiurética permite a los riñones retener más agua a través de la reabsorción facultativa de  agua (ver antes), lo que da como consecuencia una menor cantidad de orina. 

terapia  conductual  3)  Desmopresina  sola.  Encontraron  mejoría  significativa  en  los  tres  grupos  y  señalan  que  la  simple  discusión  del  problema  con  el  paciente  y  la  familia  es  benéfica, que la desmopresina puede ayudar pero que las recaídas son mayores utilizando  ese medicamento. 

  El  tratamiento  conductual  se  desarrolla  desde  Mowrer  (1960)  por  medio  de  un  sistema de alarma, que es una variante de retroalimentación biológica, además de que se  debe  trabajar  sobre  la  reeducación  respecto  de  la  ingestión  de  líquidos  y  reforzamiento  inmediato cuando el niño avisa o pasa la noche seco. 

46. ENCOPRESIS 

  La  encopresis  no  retentiva  se  refiere  a  la  inadecuada  expulsión  de  heces  sin  evidencia  de  constipación  y  retención.  Esta  forma  de  encopresis  explica  el  20%  de  los  casos.  Muchos  niños  tienen  una  historia  de  defecación  dolorosa  o  bien  presentan  conductas de rechazo a sentarse en el baño o presentan fobia al mismo. Las características  incluyen  defecar  en  los  calzones  acompañado  de  movimientos  normales  del  intestino  grueso.  En  general  los  niños  con  encopresis  presentan  mayor  cantidad  de  problemas  conductuales y/o emocionales, los cuales mejoran con el tratamiento 

  El médico debe realizar una cuidadosa historia clínica para demostrar la existencia  de  un  patrón  de  defecación  en  términos  de  volumen  y  consistencia  e  intervalos  entre  defecaciones;  respecto  del  control  de  esfínter  rectal,  edad  de  inicio;  de  la  constipación  deberá investigarse la edad de inicio, la historia de alimentación del sujeto en términos de  tipo  y  cantidad  de  comida,  cantidad  de  agua  ingerida,  cambios  en  la  dieta  habitual, 

aumento  o  disminución  del  apetito,  existencia  de  dolor  abdominal,  historia  familiar  de  constipación,  historia  familiar  de  estresores.  Posteriormente  el  examen  físico  debe  centrarse  en  la  exploración  abdominal,  buscando  la  existencia  de  distensión  y  masas  ocupativas  para  concluir  con  la  exploración  rectal  que  demuestre  funcionalidad  del  esfínter  anal.  Aunado  a  ello  debe  realizarse  una  evaluación  neurológica  para  demostrar  sensibilidad, movimientos y reflejos normales. 

  El tratamiento médico por lo general incluye la recomendación de cambio de dieta  hacia  el  uso  de  fibra,  además  del  uso  de  laxantes  y    enemas,  medicamentos  que  si  bien  ayudan inicialmente a desalojar el intestino posteriormente demuestran su inutilidad o la  dependencia del paciente a utilizarlos.  

  Se debe realizar una evaluación conductual cuidadosa para establecer si el niño es  candidato  para  la  intervención  e  identificar  dificultades,  particularmente  conductas  disruptivas. El tratamiento conductual puede incluir el sentar al niño en el baño durante  unos segundos acompañado de juguetes, aunado a la interacción madre‐hijo o padre‐hijo,  repitiéndose cuatro o cinco veces al día e incrementando el tiempo hasta un máximo de  cinco  minutos;  reforzar  inmediatamente  si  el  niño  logra  defecar  durante  ese  período.  Aunado  a  lo  anterior  al  paciente  y  a  la  familia  se  debe  dar  orientación  dietética  con  el  propósito  de  cambiar  su  estilo  de  alimentación,  se  busca  además  el  desarrollo  de  habilidades sociales en el paciente además de que se puede realizar entrenamiento en la   relajación  selectiva  del  esfínter  anal  externo  a  través  del  uso  de  la  retroalimentación  biológica.  

47. ASMA 

  El  asma  es  la  enfermedad  crónica  más  seria  en  la  infancia,  que  afecta  cerca  de  cinco  millones  de  niños  en  los  Estados  Unidos.  En  México  el  número  de  casos  nuevos  reportados de asma en el año 2000 fué de 260,594  El asma es un problema inflamatorio  de  los  bronquios,  caracterizado  por  una  obstrucción  reversible  de  las  vías  aéreas  acompañada  de  inflamación  de  la  mucosa  bronquial,  constricción  del  músculo  liso  bronquial  y  bronquiolar  que  produce  como  consecuencia  obstrucción  de  las  vías  aéreas,  por lo que los niños presentan sensación de falta de aire (disnea), sensación de opresión  en  el  pecho,  tos,  silbidos  a  la  respiración  y  si  es  de  gran  importancia  el  episodio  puede  producir  disminución  de  la  concentración  de  oxígeno  en  la  sangre  (hipoxia)  manifestada  por  la  coloración  azulosa  de  las  uñas  y  la  boca  (cianosis).    El  ataque  asmático  por  lo  general se dispara por alergenos, irritantes de las vías aéreas (frecuentemente el humo de  tabaco), el ejercicio, el aire frío o alguna infección viral. 

  El médico debe realizar el diagnóstico de asma diferenciándolo de alguna infección  respiratoria  aguda;  posteriormente  y  junto  con  el  alergólogo  buscar  las  posibles  causas  para  planear  el  programa  de  tratamiento.  Los  niños  con  asma  tienen  una  mayor  probabilidad de sufrir de episodios de estrés agudo como consecuencia de los ataques de  asma, condición que ocasiona una mayor constricción bronquial e incrementa el problema  de obstrucción.  

  La  intervención  conductual  en  pacientes  con  asma  debe  centrarse  en  el  establecimiento  de  relaciones  funcionales  entre  el  ataque  asmático  y  algún  disparador 

ambiental, bajo el paradigma del condicionamiento respondiente. Por otra parte, ya que  el ataque agudo de asma provoca estrés en el paciente, se deberá dearrollar un programa  de  reducción  del  estrés  a  través  del  aprendizaje  de  habilidades  de  afrontamiento.  Otra  forma de intervención consiste en el uso de la relajación para disminuir los síntomas de  broncoespasmo.  Y  con  el  propósito  de  lograr  una  mejor  relajación  del  músculo  liso  bronquial  se  puede  utilizar  la  retroalimentación  biológica.  Existen  reportes  que  los  cambios en la tensión de los músculos faciales producen mejoría de la resistencia al paso  del  aire  en  los  bronquios  debido  a  un  reflejo  trigémino  vagal  (Kotses  et  al,1991).  La  tensión  de  estos  músculos  produce  broncoconstricción  y  la  relajación  produce  broncodilatación.  Aunado  a  lo  anterior,  el  psicólogo  deberá  trabajar  con  el  niño  lo  referente  a  la  adherencia  a  la  terapéutica  medicamentosa,  la  cual  se  convierte  en  otro  punto fundamental para el tratamiento del asma. El niño debe aprender el momento en el  que debe usar el broncodilatador en aerosol, sin sobredosificarse y utlizarlo solamente en  casos de un auténtico ataque y no ante situaciones controlables sin medicamento.