Servicio de Oncología Médica
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2. Calidad quirúrgica
Existe una importante evidencia de la importancia del cirujano en los resultados del cáncer colorrectal. Mac Ardle encontró variaciones en la supervivencia a 10 años entre un 20 al 63% entre 13 cirujanos escoceses y alemanes. En el cáncer de recto el factor clave es la correcta realización de la excisión mesorectal que con- sigue disminuir la tasa de recaídas locales al 5-8% a 5 años. El marcador más adecuado para valorar la cali- dad quirúrgica es la frecuencia de afectación del margen circunferencial. Otros factores aplicables en el cán- cer de colon son la afectación de los márgenes de resección, tiempo quirúrgico y volumen quirúrgico.
3. Patológicos
La estadificación patológica es el factor pronóstico más importante para el manejo del CCR. La descripción macroscópica y la disección de la pieza son fundamentales. El examen microscópico necesita concentrarse en los márgenes de resección, en la afectación ganglionar, en la profundidad de la diseminación y en la infil- tración peritoneal. Los factores patológicos clásicos son:
- TNM - T4
- Número de ganglios - Tipo histológico
En el ensayo QUASAR 1 se van a evaluar el valor pronóstico de la permeación linfática respecto a la invasión vascular, la extensión extramural en ausencia de invasión vascular y la respuesta a la quimioterapia adyuvante en casos de afectación peritoneal.
4. Biológicos
Se han implicado como factores pronósticos de supervivencia a: - p53
- K-ras - MSI - TS
Como ya se ha dicho es necesario la confirmación de la validez pronóstica de estos factores en estudios pros- pectivos. Sin embargo, los estudios publicados indican un importante valor pronóstico para la TS y K-ras. Otro importante factor que ha destacado como indicador de supervivencia en pacientes operados radicalmente y en la selección de los pacientes que pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante es la MSI. La pre- sencia de MSI indica un fenotipo diferente al de los tumores con inestabilidad cromosómica, con un mejor pronóstico y que se benefician más de la quimioterapia adyuvante, aunque también su valor también debe evaluarse en estudios prospectivos.
Factores predictivos
A. Factores clínicos: Numerosos factores clínicos se han implicado en la enfermedad avanzada con la res-
puesta a la quimioterapia con la supervivencia o con ambos. Los factores con repercusión clínica son: a) En relación con el paciente: Edad, performance status, perdida pondoral, anemia, función de órganos
(hígado, riñón, médula).
b) En relación con el tumor: Localización de metástasis, número de metástasis, parámetros de carga tumoral (leucocitosis, LDH, CEA), intervalo libre de enfermedad.
Un reciente estudio de factores pronósticos ha identificado aquellos factores pronósticos independientes de supervivencia y de respuesta que permiten establecer diferentes grupos pronósticos.
- Invasión venosa / linfática / perineural - Grado histológico
- Ploidía del DNA
- TP - VEGF - Bcl-2, Bax
1. Factores pronósticos de supervivencia en la enfermedad avanzada (Köhne et al. ASCO 2.000, 2.001): Performance Status (ECOG),WBC ( </> 10.000 / dl), Fosfatasa alcalina y número de localizaciones metas- tásicas. Con estos factores se discriminan 3 grupos de supervivencia:
A) Bajo Riesgo: Mediana de supervivencia de 15 meses B) Intermedio Riesgo: Mediana de supervivencia de 10 meses C) Alto Riesgo: Mediana de supervivencia de 6 meses
2. Factores pronósticos de respuesta a la quimioterapia (Köhne et al. ESMO 2.001): Performance Status, número de localizaciones metastásicas, Hb </> de 11 gr/dl. Se identifican 2 grupos de riesgo:
D) Bajo riesgo: Tasa de respuestas del 24% al 29% E) Alto Riesgo: Tasa de respuestas del 14% al 15%
La aplicación de grupos pronósticos de respuesta y de supervivencia puede ayudar a las decisiones clínicas (tratamientos con quimioterapia más o menos intensivos) y a la validación de marcadores moleculares.
B) Factores biológicos: Se han implicado en la respuesta a la quimioterapia a los siguientes marcadores bio-
lógicos: TS, DPD, TP, P53, MSI, VEGF, ERCC1, Topoisomerasa I, UGT1 A1.
Estos marcadores podrán jugar en un futuro un importante papel en la práctica clínica, pero siguen existien- do dificultades para su uso rutinario. La determinación de niveles enzimaticos dependiendo de la medición cuantitativa de los niveles de RNAm es un procedimiento que no puede aplicarse rutinariamente. La deter- minación mediante IHQ de los niveles variables de expresión proteínica puede no ser suficientemente segu- ra para permitir una predicción de respuesta, aunque algunos estudios han encontrado resultados satisfacto- rios. Otro problema es que los niveles en el tumor primario pueden no correlacionarse con las localizaciones metastásicas. Estos problemas se simplifican con la determinación de los polimorfismos que son genéticos y constituyen una característica del individuo y su determinación es más sencilla.
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de colon y recto representa la cuarta causa de mortalidad por cáncer(1). La edad es uno de los fac-
tores clínicos de riesgo más importantes. El tener más de 50 años es un factor de riesgo para el desarrollo de pólipos. A partir de entonces, la incidencia de cáncer colorrectal aumenta progresivamente con la edad para ser máxima durante la 8ª década de la vida.
La cirugía es la parte más importante del tratamiento curativo del cáncer de colon y la calidad del tratamiento quirúrgico no puede ser sustituida por ningún otro tratamiento, incluida la quimioterapia. Aunque la mayo- ría de los pacientes son intervenidos quirúrgicamente, aproximadamente la mitad de los que son tratados con intención curativa, morirán por recaída de su cáncer. El porcentaje de pacientes con metástasis a distancia tras cirugía aumenta conforme el estadio es más avanzado.
El pronóstico pues, depende fundamentalmente del estadio anatomopatológico. Un tercio de los pacientes intervenidos son estadios TNM II y otro tercio son estadios III. Se precisa un mínimo de 12 ganglios para estadificar correctamente la N. En la tabla 1 podemos ver la supervivencia de los distintos estadios de cán- cer de colon según su historia natural, datos obtenidos del Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI), durante los años 1973- 87, sobre un total de 111.110 pacientes.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ADYUVANTE
El tratamiento adyuvante del cáncer de colon, definido como el que se aplica al paciente sin evidencia de enfermedad residual tras cirugía con intención curativa, representa un beneficio firmemente establecido para un determinado grupo de pacientes, los de estadio III de la UICC, alargando el intervalo libre de enfermedad y prolongando su supervivencia(2,3,4,5,6,7,8).
Los esquemas de quimioterapia incluyen 5-fluorouracilo (5-FU) endovenoso rápido y ácido folínico (LV) sema- nal (régimen Roswell ParK) o de 5 días consecutivos cada 4 semanas (régimen de la Clínica Mayo). En Europa, la administración de 5-FU±LV en infusión continua (i.c.) (esquemas del TTD, de Gramont, AIO) ha sustituido a la endovenosa rápida en el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico. Un meta-análisis con seis ensa- yos aleatorizados que incluyó 1219 pacientes y comparó el 5-FU en bolus con el 5-FU en i.c. en el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado, analizando por intención de tratar, sin exclusión de pacientes, observó que