Problemas, objetivos y plan de asistencia médica

Los objetivos de un programa de ejercicio aeróbico de- penden del nivel inicial de forma física de la persona y de sus necesidades clínicas específicas. Los objetivos gene- rales son reducir los efectos de la baja forma física cau- sados por la enfermedad y la afección crónica, y mejorar la capacidad muscular y cardiovascular del paciente.

1. Problemas clínicos seleccionados

a. Aumento de la susceptibilidad a eventos tromboembó- licos, neumonía, atelectasia, y la posibilidad de fracturas. b. Taquicardia, mareo e hipotensión ortostática cuando se pasa de la posición sedente a la ortostática.

c. Reducción de la fuerza muscular general, con dificul- tad y respiración entrecortada al subir escaleras.

d. Una reducción de la capacidad de trabajo que limita las distancias que se caminan y las actividades toleradas. e. Aumento de las respuestas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial (producto frecuencia-tensión) a las distintas actividades.

f. Una reducción del producto máximo frecuencia-ten- sión tolerado con angina de pecho y otros síntomas is- quémicos con niveles bajos de ejercicio.

2. Objetivos mensurables a corto plazo

a. Prevención de los eventos tromboembólicos, neumo- nía, atelectasia y fracturas.

b. Reducción de la magnitud de la respuesta de la hipo- tensión ortostática.

c. Capacidad para subir escaleras con seguridad sin res- piración entrecortada.

d. Tolerancia a caminar distancias mayores y completar actividades sin fatiga ni síntomas.

e. Reducción de la frecuencia cardíaca y la tensión arte- rial (producto frecuencia-tensión) con un nivel dado de actividad.

f. Un aumento del producto máximo frecuencia-tensión sin síntomas isquémicos.

3. Objetivos mensurables a largo plazo

a. Mejora de la respuesta metabólica, cardiovascular y pulmonar a los distintos niveles de ejercicio.

b. Mejora de la capacidad para completar actividades se- leccionadas con respuestas adecuadas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial al ejercicio.

4. Plan de asistencia médica (a convalecientes)

a. Determinar la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejercicio que puede alcanzarse con seguridad, basada en el número de latidos por encima de la frecuencia cardía- ca en reposo.

b. Iniciar un programa de actividades para el paciente que no provoque una respuesta cardiovascular por enci- ma de la frecuencia cardíaca de esfuerzo (p. ej., caliste- nia, caminar).

c. Dar instrucciones claras a los pacientes sobre cual- quier actividad que practiquen solos.

d. Iniciar un programa educativo que aporte informa- ción sobre los síntomas del esfuerzo y precauciones pa- ra el ejercicio, monitorización de la frecuencia cardíaca y modificación, cuando esté indicada, de los factores de riesgo.

5. Plan de asistencia médica (con énfasis en la

adaptación)

a. Determinar la frecuencia cardíaca máxima o la fre- cuencia cardíaca limitada por los síntomas mediante una prueba multiestadios con monitorización ECG. b. Decidir el umbral de estímulo (porcentaje de la fre- cuencia cardíaca máxima o limitada por los síntomas) que provocará una respuesta a la puesta en forma en la persona sometida a prueba y que se empleará como fre- cuencia cardíaca de esfuerzo.

c. Determinar la intensidad, duración y frecuencia del ejercicio que permitirá conseguir la frecuencia cardíaca de esfuerzo y una respuesta a la puesta en forma. d. Determinar el modo de ejercicio empleado basándose en las capacidades físicas y el interés de la persona. e. Iniciar un programa de ejercicio con el paciente y darle instrucciones claras por escrito sobre los detalles del programa.

f. Formar al paciente sobre:

(1) Los síntomas del esfuerzo y la necesidad de cesar o modificar el ejercicio cuando aparezcan estos síntomas, y comunicar al fisioterapeuta y/o médico estos problemas. (2) Monitorizar la frecuencia cardíaca en reposo y duran- te y después del ejercicio.

(3) La importancia de hacer ejercicio dentro de las pau- tas marcadas por el fisioterapeuta.

(4) La importancia de un seguimiento a largo plazo del programa de ejercicio para que los progresos se hagan dentro de unos límites seguros.

(5) La importancia de modificar los factores de riesgo re- lacionados con problemas cardíacos.

X. Diferencias por la edad

Las diferencias en la capacidad de resistencia y trabajo fí- sico entre niños, jóvenes adultos, adultos de mediana edad y ancianos son evidentes. Se han hecho algunas comparaciones entre el consumo máximo de oxígeno y los factores que influyen en él, y entre la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, la capacidad vital y la ventilación voluntaria máxima en distintas categorías por la edad.

A. Niños

Entre los 5 y 15 años de edad hay un incremento triple del peso corporal, el volumen pulmonar, el volumen car- díaco y el consumo máximo de oxígeno.

1. Frecuencia cardíaca

a. La frecuencia cardíaca en reposo está en promedio por encima de 125 (126 en las chicas, 135 en los chicos) durante la infancia.

b. La frecuencia cardíaca en reposo baja a los niveles de adulto durante la pubertad.

c. La frecuencia cardíaca máxima está relacionada con la edad (220 menos la edad).

2. Volumen sistólico

a. El volumen sistólico está muy relacionado con el ta- maño.

b. Entre los niños 5 y 16 años de edad el volumen sistóli- co es de 30 a 40 ml.

3. Gasto cardíaco

a. El gasto cardíaco está relacionado con el tamaño. b. El gasto cardíaco aumenta cuando se incrementa el volumen sistólico.

c. El aumento del gasto cardíaco para un aumento dado del consumo de oxígeno es una constante de por vida. Es la misma en niños que en adultos.

4. Diferencia arteriovenosa de oxígeno

a. Los niños toleran una diferencia a-v-O2mayor que los

adultos.

b. La diferencia a-v-O2mayor se manifiesta cuanto menor

sea el volumen sistólico.

5. Consumo máximo de oxígeno (V.O

)

a. El V.O2máx aumenta con la edad hasta los 20 años (ex-

presado en litros por minuto).

b. Antes de la pubertad, las chicas y los chicos no tienen diferencias significativas en su capacidad aeróbica máxi- ma.

c. El gasto cardíaco de los niños es el mismo que en los adultos para cualquier consumo de oxígeno dado. d. Los tiempos de resistencia física aumentan con la edad hasta los 17 a 18 años.

6. Tensión arterial

a. La tensión arterial sistólica aumenta de 40 mmHg al nacer a 80 mmHg al cumplir 1 mes de vida hasta 100 mmHg varios años antes de la pubertad. Los niveles de los adultos se aprecian ya en la pubertad.

b. La tensión diastólica aumenta de 55 a 70 mmHg de los 4 a los 14 años, con pocos cambios durante la ado- lescencia.

7. Respiración

a. La frecuencia respiratoria disminuye de 30 inspiracio- nes por minuto durante la infancia a 16 respiraciones por minuto a los 17-18 años de edad.

b. La capacidad vital y la ventilación voluntaria máxima mantienen una correlación con la altura, aunque el ma- yor incremento en los chicos que en las chicas en la pu- bertad puede deberse a un aumento del tejido pulmonar.

8. Masa y fuerza musculares

a. La masa muscular aumenta durante la adolescencia, sobre todo por la hipertrofia de las fibras musculares y el desarrollo de sarcómeras. Las sarcómeras se suman en la unión musculotendinosa para compensar el aumento requerido de longitud.

b. Las chicas desarrollan un pico de masa muscular en- tre los 16 y los 20 años, mientras que los chicos lo hacen entre los 18 y los 25 años.

c. El aumento de la fuerza se asocia con el aumento de la masa muscular junto con la maduración natural.

9. Capacidad anaeróbica

a. Los niños suelen mostrar una capacidad anaeróbica limitada. Esto puede deberse a que la fosfofructocinasa, una enzima controladora de la vía glucolítica se halla en cantidades limitadas.

b. Los niños producen menos ácido láctico cuando tra- bajan anaeróbicamente. Esto puede deberse a una capa- cidad glucolítica limitada.