El proceso de retirada del estado: desde el modelo de Estado de bienestar keynesiano

El proceso de retirada del Estado en Argentina se inició mucho antes de la década del 90 a la que se le atribuye la instalación declarada del modelo neoliberal. Consideramos que las apreciaciones de Eduardo Menéndez (2005b) para el caso Mexicano, se corresponden con el proceso desarrollado en Argentina. Según este autor, a diferencia de lo que desde algunas interpretaciones supuso, que la instalación de las políticas neoliberales de la década del 90 produjo una modificación radical respecto a las acciones del sector salud en la década anterior respecto de las orientaciones económico-políticas, en realidad significaron un proceso de continuidad en las estrategias que se desarrollaron desde mediados de los ‘70 en adelante (Menéndez, 2005b).

Como señalamos anteriormente, en nuestro país, durante ambos gobiernos peronistas, las obras sociales fueron promovidas desde el Ministerio de Trabajo, instalándose en paralelo con la oferta estatal. Sin embargo, a partir del golpe de 1955, se inició una reestructuración del subsector público de salud limitando la modalidad universal desarrollada anteriormente desde el propio Estado y utilizándose como estrategia para cubrir las necesidades de salud de la población, el aumento de la medicina privada y de las obras sociales.

Asimismo, desde la década del 70 a la fecha, “se ha consolidado un espectro institucional caracterizado por un sector público de la salud en retroceso (en cuanto a la calidad85) y por

84 _{A partir de los años 90, aumentó el sistema de aseguradoras de salud o “prepagas”, que se benefició con la}

desregulación de las Obras Sociales.

el desarrollo de la seguridad social y del sector privado, correspondiendo a la primera, básicamente, financiar al segundo” (Isuani y Mercer, 1988: 30). Un ejemplo de ello es la transferencia de los establecimientos de salud con administración nacional hacia las provincias y municipios, es decir, el llamado proceso de descentralización; el cual se desarrolló sin el respectivo acompañamiento de fondos necesarios para su funcionamiento y que se tradujo en un progresivo deterioro y fragmentación de las prestaciones en el subsector público.

“La reducción de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado permitió el desarrollo de un mercado de servicios de salud, en el cual las superposiciones, los costos crecientes y el uso indiscriminado e innecesario de recursos tecnológicos pasaron a ser una constante (Marshall, 1985). De esta forma se consolidó un modelo prestador de servicios sumamente tecnologizado, de alta especialización y que privilegió la atención de determinadas patologías en detrimento de los servicios de menor complejidad, la medicina general y las acciones preventivas” (Isuani y Mercer, 1988: 11). Pese a la superposición de los prestadores, con elevada descoordinación y fragmentación, tampoco se ajustan a adecuados niveles de calidad de atención.

Otros elementos que han acompañado este proceso, ha sido la creciente medicalización de la vida cotidiana con su impacto en el costo de la atención, proceso que ha respondido al aumento de la industria farmacéutica y la tecnologización de la medicina, con la necesaria complicidad de los/as profesionales del campo de la salud.

En los años ‘90 el Banco Mundial impulsaba simultáneamente tanto la Atención Primaria Selectiva (APS) (Menéndez 2005b) o focalizada, como también un tipo de participación social comunitaria basada en el involucramiento de los/as actores en la autoatención de salud, argumentando que con ello se recuperaban las características socioculturales de los grupos. Estas propuestas se daban en un momento en el cual la Atención Primaria se caracteriza por la exclusión o por lo menos secundarización de los procesos e instrumentos socioculturales así como por su verticalidad debido a que se guiaba básicamente por criterios técnicos de eficiencia. De acuerdo con Menéndez (2005b), “debemos asumir que éstos y otros aspectos no significan necesariamente incongruencias, sino reorientaciones pragmáticas que posibilitan cumplir los objetivos centrales, en este caso la continuidad de la aplicación de las políticas neoliberales. Asimismo, la descentralización, la ciudadanía, la sociedad civil, la participación en términos de involucramiento, son conceptos, y la significación práctica de los mismos depende de las fuerzas sociales que se hagan cargo de los procesos y no de los "conceptos en sí" (Menéndez, 2002). Depende de los usos que se les dé más allá del nombre que tengan esos usos, por lo cual es interesante constatar, por ejemplo, que el uso de estos conceptos y el desarrollo de prácticas relacionadas con los mismos no modifican la estructura y orientación del gasto en salud, ya que sigue orientado hacia la atención médica y especialmente hacia el tercer nivel de atención” (Menéndez, 2005b: 220). Esto lo constatamos una y otra vez cuando analizamos la Política Pública en materia de drogas en la Provincia de Buenos.

De acuerdo con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el propósito de las políticas de ajuste en los años ’90, fue lograr el equilibrio macroeconómico, o sea, déficit público reducido, inflación baja, balanza de pagos equilibrada, tipo de cambio competitivo, etcétera. Las políticas de cambio estructural se resumen en la liberalización de los flujos de capital y de mercancías mediante la apertura externa; la privatización de las empresas estatales de bienes y servicios; la desregulación de las actividades económicas; la reforma fiscal regresiva; la desregulación laboral; la reforma del modelo de protección social; y la reforma administrativa que consiste en la introducción de mecanismos de mercado, competencia y formas de gestión empresarial en el sector público (Inter-American Development Bank, 1996 citado por Laurell 2000). Como veremos más adelante, en este mismo capítulo, algunos de los criterios que se aplicaron en la SADA, a principios del milenio se corresponden con estas recomendaciones, a las que se le suma el inicio de una desfinanciación del organismo.

En suma, los postulados básicos de la reforma del Estado bajo las premisas neoliberales han sido: el mercado como principio articulador de la sociedad; la globalización; la competencia libre y perfecta; la libertad individual expresada en la preferencia libre y egoísta; la política como elemento distorsionador del mercado y violador de la libertad individual (Sela, 1993; George y Wilding, 1994; McMurtry, 1998; París, 1998; Laurell, 2000). A estas premisas corresponde un Estado mínimo que debe abstenerse de intervenir en la economía y en la vida social y limitarse a desarrollar funciones restringidas y precisas (Pierson, 1991; Guillén, 1992; George y Wilding, 1994, Laurell, 2000). Estas funciones serían: garantizar el derecho a la propiedad privada; asegurar un marco legal para el funcionamiento eficiente del mercado y para administrar correctamente la justicia; corregir las imperfecciones del mercado; proteger a los/as individuos y a la sociedad contra presiones externas o internas, incluyendo a las del propio Estado; impedir que un/a sujeto/a, en el ejercicio de su libertad, limite la libertad de otros/as; y proteger a las personas no responsables de sus actos. Es decir, se pretende restringir a un mínimo las funciones del Estado (Holden, 1993, citado por Laurell, 2000).

Según Alicia Stolkiner (2000: 2) “la reforma del sistema sanitario ha sido, en lo esencial, acorde con las transformaciones globales que operaron en la economía, el Estado y la sociedad. Se trata de una transformación regida por una tendencia hegemónica a someter el funcionamiento del sector a la lógica del mercado, incorpora como premisas absolutamente indiscutibles el principio de financiación de la demanda en lugar de la oferta, el reemplazo de la lógica de solidaridad por la de autoprovisión individual y la estratificación de los/as usuarios/as según su capacidad adquisitiva”.

Si nos enfocamos en cómo esto afecta a nuestro tema de estudio podemos señalar que una de las estrategias de focalización del sector salud ha tenido lugar respecto a los consumos de sustancias. En los 90 se promovieron modificaciones en las modalidades de intervención en los tres subsectores descriptos previamente.

En el subsector público se crea con rango ministerial la Secretaría de Prevención y Asistencia de las Adicciones, organismo que analizaremos en profundidad en este capítulo.

En el subsector de seguridad social, en marzo de 1995, se sancionó la Ley 24.455 de Obras Sociales, en la cual se estableció que las mismas “deberán incorporar como prestaciones obligatorias (…) Art. 1 inciso b) la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes y c) la cobertura de los programas de prevención del SIDA y la drogadicción”.

En el subsector privado, en noviembre de 1996, se sancionó la Ley 24.754 que estableció que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme a lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455” en las cuales se instituyó la cobertura del tratamiento por uso de drogas. Aquí se incluyen las clínicas, sanatorios, al igual que las Organizaciones No Gubernamentales (ONGs.) sin fines de lucro –fundaciones, asociaciones– que brindan asistencia a usuarios/as de sustancias. Éstas también reciben fondos del Estado nacional y provincial mediante becas de tratamiento y subsidios, lo cual es posible gracias a la reforma neoliberal en el sector salud, que permite destinar dinero público a Asociaciones de la Sociedad Civil o “Tercer Sector”.

6.3. Descripción de las políticas implementadas a través de la