Programas de sustitución con opiáceos

Sobre los programas de sustitución de opiáceos (heroína) hablaré sobre los programas de mantenimiento con metadona, la terapia sustitutiva más extendida en España; los programas de sustitución con buprenorfina y buprenorfina/naloxona, desarrollados minoritariamente en España; y los programas de prescripción de heroína, una de las terapias con las que se ha experimentado de forma minoritaria en los últimos 20 años en diferentes países de Europa (Suiza, Países bajos, Alemania y Reino Unido) y Canadá y de la que se han realizado dos ensayos en España en la década pasada.

a) Programa de mantenimiento con metadona

La metadona es un opioide sintético que se utiliza para el mantenimiento del consumo de opiáceos. Se caracteriza por la ausencia de los efectos euforizantes de la heroína, puede mantenerse con dosis constantes con posibilidad de reducirse la cantidad gradualmente, es eficaz por vía oral, tiene la capacidad de suprimir los síntomas de abstinencia de forma prolongada con una semivida plasmática de 24 a 36 h, eliminando el síndrome de abstinencia y es de fácil manejo terapéutico, siendo un fármaco seguro y no tóxico (Joseph y Appel, 1997:76-77).

Los programas de mantenimiento con metadona (PMM), en Barcelona, consisten en la dispensación de metadona en solución oral con pautas en días alternos, semanales o quincenales según el plan terapéutico establecido. Además, se ofrece atención sanitaria

para el control de las enfermedades concomitantes (hepatitis B y C, VIH/SIDA y tuberculosis). Los PMM que se ofrecen tienen diferentes grados de exigencia. En los casos que se supera cierto grado estabilidad, se ofrece atención psicoterapéutica y socio- educativa con régimen de take-home semanal o quincenal y en casos de mayor estabilización, la posibilidad de la dispensación en farmacias (Brugal, 2005:41).

Los objetivos de los PMM se resumen a continuación (Torrens y Fonseca, 2009:27): la disminución del consumo de opiáceos ilegales; la disminución de las conductas de riesgo para el VIH; la disminución de las actividades ilegales; la disminución del riesgo de sobredosis mortal; la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud; y el aumento de la tasa de retención de los pacientes, ya que todos los efectos anteriores se obtienen mientras el paciente sigue en tratamiento.

Los PMM son efectivos según la revisión de Fernández Miranda (2005), en los siguientes aspectos que resumo a continuación:

1. Retención. Existe una alta adherencia al tratamiento y una valoración positiva entre sus usuarios. Se considera importante una retención de no menos de dos años para evitar recaídas y abandono del programa.

2. Consumo de drogas. Los usuarios en PMM disminuyen el consumo de opiáceos y cocaína, pero no existe consenso en la disminución del uso de benzodiacepinas y el alcohol.

3. Morbi-mortalidad. Los usuarios en PMM disminuyen el uso de drogas por vía parenteral y por lo tanto la predicción de contagio por VIH y otras enfermedades contagiosas. Sin embargo, otros estudios apuntan que los usuarios en PMM aumentan el uso de cocaína por vía parenteral. Se evidencia una mayor mortalidad en aquellos consumidores que no están en PMM y mayor esperanza de vida entre los usuarios que si lo están.

4. Empleo y criminalidad. Los usuarios en PMM mejoran su situación laboral y disminuyen su actividad criminal, reduciendo los días de actividad criminal, los arrestos y los ingresos en prisión.

5. Calidad de vida. Este término de difícil precisión y poco estudiado, se utiliza como forma de medir la satisfacción de los usuarios del PMM. Los escasos estudios demuestran una mejora notable en los pacientes.

6. Coste –efectividad. Los PMM son efectivos y reducen costes sanitarios para la prevención del VIH/SIDA (el uso de servicios psicosociales complementarios y de otros tratamientos médicos).

Los PMM que presentan mayor efectividad son aquellos realizados con criterios flexibles de acceso al tratamiento, en los que la evaluación se centra en el usuario con un plan con objetivos conjuntos; en los que la fase de inducción es rápida y durante la fase de mantenimiento, la dosis y la duración del tratamiento son flexibles y adaptadas a las necesidades del usuario; los usuarios tienen a su disposición recursos psicosociales y se tiene en cuenta la comorbilidad orgánica y psiquiátrica; tienden a favorecer la relación horizontal y desjerarquizada entre usuarios y profesionales; se busca llegar a un compromiso antes de usar el castigo por el uso de drogas ilícitas y disponen de un equipo entrenado en actitudes positivas hacia los consumidores (Iraurgi, 2009).

b) Programa de mantenimiento con buprenorfina y buprenorfina/naloxona

La buprenorfina es un opioide sintético, agonista parcial de los receptores opiáceos, que se utiliza como terapia para sustituir el consumo de heroína. Se administra por vía oral en pastillas sublinguales y sus objetivos son similares a los de los PMM. Aunque ambas presentaciones demuestran ser eficaces, se recomienda el uso de la buprenorfina combinada con naloxona, opiáceo antagonista, que tiene el objetivo disuadir de su uso inadecuado por vía parenteral; la naloxona absorbida por vía oral es insuficiente para producir síntomas de abstinencia, en cambio, inyectada sí produce los síntomas de abstinencia en los consumidores de opiáceos (Martínez et al., 2007:151).

La efectividad difiere en cuanto a los PMM. Las diferencias más destacables son las que resumo a continuación (Martínez et al., 2007; CCI, 2009):

1. Retención al tratamiento. La metadona es más efectiva que la buprenorfina en

cuanto a la retención en el tratamiento, tanto con los regímenes de dosis fijas como

flexibles.

2. Consumo de opiáceos y otras sustancias. Ninguno de los dos tratamientos, tanto en regímenes de dosis fijas como flexibles, ha mostrado un beneficio claro para la

reducción del consumo de otras sustancias como la cocaína o las benzodiacepinas. 3. Mortalidad. No se han observado diferencias en la tasa de mortalidad, pero algunos

estudios han mostrado una menor mortalidad con buprenorfina durante el periodo de

inducción al tratamiento.

4. Adherencia al tratamiento antirretroviral y conductas de riesgo. No se dispone de información suficiente para valorar el beneficio de una u otra opción en la adherencia del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección por VIH positivo, o en la

reducción de las conductas de riesgo.

5. Tratamiento de mujeres en periodo de gestación. Los resultados referidos al parto, el bebé o la madre no parecen diferir en las mujeres que reciben metadona respecto de las que reciben buprenorfina como tratamiento de mantenimiento. La gravedad y la duración del síndrome de abstinencia neonatal parece ser superior en los bebés de

madres tratadas con metadona en comparación a las tratadas con buprenorfina.

6. Calidad de vida. El tratamiento de mantenimiento parece mejorar la calidad de vida

de las personas incluidas, de forma similar en las que reciben metadona o buprenorfina. 7. Función cognitiva. Los tratamientos de mantenimiento con metadona o buprenorfina parecen alterar la capacidad de memoria y otras capacidades neuro-psicológicas, sin poderse excluir una ligera ventaja de la buprenorfina.

c) Programa de prescripción de heroína

La heroína es un opiáceo que puede ser administrado por vía parenteral, pulmonar, oral y nasal que fue incluida en 1961 en el listado de la Convención Única, reservándole un status experimental para el estudio de la adicción (Marset, 2005:236; François y Mino, 2009:53). Desde entonces, se han realizado ensayos clínicos y se han llevado a cabo programas con este fármaco de manera minoritaria en países europeos (Suiza, Holanda, Alemania, España y Reino Unido) y Canadá.

Los programas de prescripción de heroína (PPH) consisten en la prescripción y administración de heroína bajo control médico, junto a otros opiodes, con los siguientes criterios de admisión (François y Mino, 2009:56): a) Ser mayor de edad; b) Haber fracasado en al menos dos intentos de tratamiento (PMM, terapia ambulatoria o residencial); c) Llevar al menos dos años de consumo de opiáceos por vía intravenosa; d) Presentar problemas de salud física y/o psíquica imputables al consumo pero que no impidan acudir al centro de tratamiento.

Los objetivos de los PPH son (François y Mino, 2009; Iraurgi, 2009; Marset, 2005, Massó, 2008):

1) Establecer un vínculo terapéutico estable a personas que han fracaso en otro tipo de programas dirigidos a la adicción a opiáceos.

2) Mejorar la salud del paciente: seguimiento de su estado físico y/o psíquico, garantizar un espacio y materiales en condiciones higiénicas para consumir, con la garantía de la asistencia de un profesional para evitar prácticas inseguras y actuar en caso de reacciones adversas y/o sobredosis. Facilitar el acceso a servicios sanitarios.

3) Mejorar las condiciones sociales del paciente: ayudar a reemprender sus redes sociales y familiares, búsqueda de trabajo y/u ocupaciones, romper con la marginalidad, etc.

4) Reducir las consecuencias jurídicas del consumo de drogas: suprimir el consumo de opiáceos ilegales, reducir la conflictividad del consumo en la calle, disminuir la oferta y venta ilegal de heroína, etc.

Las características diferenciales de los PPH respecto a otros programas con agonistas son las siguientes (Danet, Romero y March, 2012; Marset, 2005, 2006): a) La prescripción diversificada e individualizada y la intensidad del seguimiento promueve un plan terapéutico global e interdisciplinar que permite el abordaje del policonsumo, de los trastornos psiquiátricos y de su situación social asociada a la marginalidad y a la ilegalidad; b) La administración intravenosa permite la integración del trastorno físico a la dinámica psicológica del sujeto y una aproximación al placer inherente de todo consumo de heroína; c) La administración de heroína permite la obtención del efecto deseado (efecto flash y flooding) y asociado a otro opiáceo u opioide (metadona o morfina) cuyo efecto sostenido favorece la estabilización y reduce los síntomas de abstinencia; d) En la fase de mantenimiento, se desarrollan estrategias médico-psico- sociales en función del plan terapéutico individualizado y adaptado a las necesidades y demandas del usuario; e) A nivel farmacológico, la morfina y heroína carecen de interacciones medicamentosas clínicamente significativas.

Dos revisiones sobre los PPH Suiza, Holanda, Alemania, Canadá, España y Reino Unido (Danet, Romero y March, 2012; Marset, 2005), refieren que estos programas suponen un cambio radical en la percepción y trato de la persona enferma y de su adicción; reducen daños derivados del consumo de drogas, tales como abandonar el

consumo de heroína ilegal, prevenir las enfermedades transmisibles por vía intravenosa y/o sexual, mejorar la salud física, psíquica y aumentar la integración social; mejoran los pacientes su calidad de vida y los integra progresivamente, en un proceso de cambio no dirigido necesariamente hacia la abstinencia, sino hacia la modificación de hábitos y comportamientos ligados al consumo. Por ejemplo, en un estudio de evaluación en Ginebra entre 1995 y 2000 (François y Mino, 2009) destacan el drástico descenso de la criminalidad, la tendencia al mantenimiento de la dosis de heroína e incluso del descenso progresivo a diferencia de la visión estigmatizada del consumidor abusivo, y la excelente retención en comparación con otros programas. En un estudio cualitativo sobre los pacientes y familiares del programa PEPSA de Granada (Romo et al., 2009) se concluía que se producía una estabilización en las rutinas en la vida cotidiana de los pacientes a través del compromiso de acudir dos o tres veces al día al hospital, recibir apoyo psicosocial y alejándose de las escenas de consumo de drogas. Los pacientes mejoran a nivel laboral y en las relaciones familiares y amistades, dejando de lado los actos delictivos. Además, se produce una ruptura de identidad de adicto hacia paciente crónico mejorando su aceptación social. Por último, Nosyk et al. (2012) demuestran que los PPH son más eficaces y coste-efectivos que los tratamientos con metadona, reduciendo los ingresos hospitalarios (sobre todo de urgencias), disminuyendo costes sociales, sobre todo asociados al crimen, y aumentando la duración y calidad de vida de los pacientes.