PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIO:

Para completar el diagnóstico es necesario realizar una serie de pruebas complementarias, que variaran en función de que el paciente tenga un primer episodio de urolitiasis o que se trate de una litiasis recidivante. En el primer caso, conviene solicitar:

• Sistemático de orina y sedimento:

• pH urinario: orienta sobre la composición del cálculo (pacientes con litiasis de ácido úrico suelen presentar orinas ácidas).

• Hematuria: altamente predictiva de la existencia de litiasis (hasta en el 15% de los cólicos nefríticos los hematíes en orina son negativos)14.

• Presencia de cristales en el sedimento: aunque no determinante, puede reforzar el diagnóstico.

• Bioquímica sanguínea:

• La Asociación Europea de Urología (EAU) recomienda (GR A), la solicitud de urea, creatinina, sodio, potasio, calcio y acido úrico en sangre, en todos los pacientes con LR, si bien se puede posponer en los que no debutan de forma aguda15.

• Aunque se puede encontrar algún dato sugerente de la etiología del cálculo (hiperuricemia, hipercalcemia, etc.), en la mayoría de las situaciones estas determinaciones serán normales. En cuadros agudos de cólico nefrítico es frecuente encontrar una elevación mínima transitoria de la creatinina por la repercusión funcional derivada de la obstrucción de la vía urinaria, sin suponer signo de alarma16.

• Urocultivo: si existe sospecha de ITU concomitante (el hallazgo más frecuente es E. coli)6.

Si el paciente debuta con un episodio agudo de “cólico nefrítico”, las pruebas de laboratorio deben repetirse al menos 3 meses después, ya que algunas anormalidades pueden ser inducidas por la obstrucción aguda6.

ESTUDIO METABÓLICO: En determinadas situaciones y pacientes, puede ser necesario

realizar un estudio analítico más amplio, metabólico-mineral exhaustivo, que incluye lo reseñado en la tabla 317.

-. Análisis mineralógico y cristalográfico del cálculo. -. Cultivo de orina para detectar piuria o bacteriuria.

-. Concentracion plasmática de fosfato, cloro, magnesio, fosfatasa alcalina, tiroxina y parathormona. -. Volumen urinario de 24 horas con excreción de calcio, acido úrico, oxalato, citrato, fosfato, urea,

creatinina, potasio, sodio y magnesio.

-. pH urinario de diferentes muestras de orina de diferentes días

-. Prueba de acidificación urinaria o de carga de cloruro amónico (importante para el diagnóstico de la acidosis tubular renal).

-. Cuantificación de la calciuria tras una semana de dieta pobre en calcio y sal con una posterior prueba de carga oral de calcio para diferenciar las distintas hipercalciurias.

TABLA 3. Determinaciones analíticas que debe incluir un estudio metabólico. PRUEBAS DE IMAGEN:

Las pruebas de imagen sirven para la confirmación diagnostica en casos de duda y sobre todo para la elección adecuada del tratamiento. Los factores más importantes de los que depende el tratamiento y que sólo las imágenes nos ofrecen serán el número de cálculos, su localización, tamaño y, en menor grado, la repercusión funcional que produzcan.

La elección de la prueba dependerá del contexto clínico en que nos encontremos, de la disponibilidad de la misma y de los condicionantes propios del paciente.

• Radiografía simple de abdomen:

Detecta sólo el 54% de los cálculos, siempre que sean mayores de 2 mm de diámetro y contengan calcio (el 90% de los cálculos son radiopacos). De mayor a menor radio-opacidad estarían los cálculos de fosfato cálcico, oxalato cálcico, estruvita y cistina. Los de ácido úrico son radiolúcidos. La nefrocalcinosis da un aspecto de “estrellas en un cielo oscuro”.

Cuando se visualiza la litiasis, suele ser suficiente con esta exploración para evaluar tanto el tamaño y la forma, como la posición del cálculo14.

En el contexto de cuadros compatibles con crisis renoureterales, la sensibilidad (S) de la radiografía está por debajo del 60%. La especificidad (E) también es baja, pues algunas imágenes radio-opacas (cartílago costal, adenopatías calcificadas o flebolitos) pueden confundirse con cálculos urinarios. En estas circunstancias, las radiografías oblicuas o laterales pueden ayudar en la interpretación12.

La placa simple de abdomen también es de gran utilidad en el seguimiento de litiasis ya

conocidas, ya sea en el control evolutivo de los cálculos, la monitorización de la progresión del mismo durante el episodio agudo o en la evaluación de la respuesta a tratamientos como la litotricia o la fragmentación láser.

• Ecografía:

Se trata de una prueba no invasiva, inocua y accesible que puede llegar a detectar hasta el 85% de las litiasis18. Los cálculos se observan como imágenes hiperecogénicas que dejan sombra acústica posterior, independientemente de la composición bioquímica del mismo. Evalúa la morfología del parénquima renal y vías urinarias. Permite detectar signos indirectos de obstrucción de las vías urinarias (hidronefrosis) y valorar el grosor del parénquima renal.

Los cálculos de tamaño inferior a 5 mm son difíciles de identificar y generalmente no se puede acceder a los localizados en el uréter.

Es un método adecuado para el seguimiento de los pacientes con litiasis porque evita la exposición repetida a la radiación1 y algunos autores18 proponen su realización después de un primer episodio de cólico nefrítico por accesibilidad y precio. Tiene el inconveniente de que es dependiente del operador y que la evaluación de la vía urinaria es exclusivamente anatómica sin informar de aspectos funcionales.

• Urografía intravenosa:

La urografía intravenosa ha sido la técnica de elección indicada siempre que no se pudieran visualizar los cálculos por los métodos anteriores. Es el procedimiento radiológico más sencillo para definir la anatomía de las vías urinarias y la presencia y localización de los cálculos. En casos de litiasis úrica es la mejor técnica. Hoy en día está siendo reemplazada por la tomografía computarizada (TC).

• Tomografía computarizada:

Aunque habitualmente no es accesible desde las consultas de atención primaria (AP), es el estudio de mayor S (98%) y E (96,98%)12.

En la tabla 4 se recoge una comparación de las distintas pruebas para el diagnóstico de LR en cuanto a S, E, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN).

S E VPP VPN

Radiografía simple de abdomen 45-60% 75-80% 82% 88%

Ecografía renovesical 37-85% 75-80% 93% 83%

TAC helicoidal 96% 90-100% 99% 94%

Urografía intravenosa 52% 94%

Radiografía + ecografía 52% 94% 97-100% 81%

TABLA 4. Valoración de las pruebas diagnósticas de la litiasis renal. ABORDAJE DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL EN

AP.-En la práctica clínica diaria, la mayoría de los pacientes con LR pueden ser diagnosticados con un estudio simplificado:

• Tira reactiva de orina. • Analítica sanguínea básica.

• Prueba de imagen: radiografía simple de abdomen o ecografía, según casos y disponibilidad.

Si el paciente debuta con un episodio de crisis renoureteral aguda, la EAU recomienda que el estudio analítico básico debería incluir15: sedimento urinario mediante tira de orina para la demostración de eritrocitos y/o leucocitos en orina, pH urinario y determinación en sangre de creatinina sérica, sodio, potasio, calcio y acido úrico. El urocultivo está siempre indicado (GR A).

No existen evidencias que justifiquen la realización de pruebas diagnósticas en pacientes asintomáticos en los que la litiasis renal sea un hallazgo casual1. El estudio simplificado permite un diagnóstico metabólico de hasta el 68% de los pacientes con litiasis cálcica recurrente 19, 20 frente al 90% que se consigue con el exhaustivo, pero a un coste mucho más elevado. Por otro lado, la alta prevalencia de la LR y la concurrencia de múltiples factores de riesgo (presentes hasta en el 47% de los pacientes), complican mucho la realización de un estudio metabólico exhaustivo.

El estudio metabólico mineral más exhaustivo es más propio del ámbito hospitalario y se reserva para aquellos pacientes con litiasis recurrentes o varios factores de riesgo para la recidiva. En la tabla 5 se señalan los pacientes con factores de riesgo susceptibles de realizar una evaluación metabólica exhaustiva.

Criterios clínicos

-. Antecedentes familiares de litiasis

-. Litiasis recidivantes (más de tres cálculos en 3 años) -. Gota úrica

-. Hiperparatiroidismo

-. ITUs recidivantes causantes de litiasis

-. Enfermedades óseas, osteoporosis o fracturas patológicas Acidosis tubular renal -. Litiasis infantiles y juveniles (menores de 20 años)

-. Monorrenos por litiasis

-. Cálculos determinados por enfermedades genéticas -. Enfermedad inflamatoria intestinal

-. Diarrea crónica, malabsorción -. Historia de cirugía bariátrica Criterios

radiológicos

-. Litiasis bilateral -. Litiasis en riñón único -. Nefrocalcinosis

-. Fragmentos residuales de cálculos (3 meses después de tratamiento) -. Litiasis coraliforme

Criterios analíticos

-. Cistinuria

-. Hipercalcemias y/o hipercalciurias -. Hiperoxalurias

-. Hiperuricemias y/o hiperuricosurias -. Hipocitraturias

TABLA 5. Pacientes con factores de riesgo susceptibles de evaluación metabólica exhaustiva.

TRATAMIENTO.-El tratamiento de la LR es muy diverso y depende, principalmente, del contexto clínico en el que nos encontremos.

En la fase aguda lo primordial será conseguir un alivio rápido del dolor y evitar o corregir las complicaciones que puedan aparecer (ver apartado dedicado al cólico nefrítico).

Una vez superado éste, los esfuerzos se dirigirán a evitar la aparición de recidivas y conservar la función renal.