REFLEXIONES ÉTICAS DERIVADAS DE LAS CONSIDERACIONES ANTROPOLÓ-

GICAS DEL HECHO CLÍNICO

En este punto, se trata de buscar y elabo- rar la valoración de la justeza ética -en italiano, adeguatezza etica, que indica la calidad del ser adecuado a una determi- nada situación- del uso de medios de so- porte vital en enfermos en estado vege- tativo. Para ello se debe buscar, ante to- do, criterios generales, comunes incluso a

[1] Juan Pablo II, Discurso a los participantes del Congreso Internacional sobre “Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo: avances científicos y dilemas éticos” (Vaticano, 20 de marzo de 2004), n.3.

[2] Juan Pablo II, Discurso a los participantes del Congreso Internacional sobre “Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo: avances científicos y dilemas éticos” (Vaticano, 20 de marzo de 2004), n.6.

otras situaciones clínicas; en otras pala- bras, buscar una verdadera y apropiada teoría sobre la proporcionalidad de las curas es un paso necesario si queremos llegar a una conclusión fundada. Luego, hay que aplicar esa teoría más general a la peculiaridad del caso del estado vege- tativo. ¿Cuáles son esas peculiaridades? Las siguientes: ¿qué medios de soporte vi- tal son realmente requeridos para el man- tenimiento del paciente? y ¿cuáles son las condiciones clínicas concretas del mismo paciente? Esto nos permite aplicar la teo- ría general en el caso específico.

Por lo que concierne a la valoración de la justeza ética del uso de un determinado medio de soporte vital, un primer punto es que no se trata, en general, de estable- cer la justeza ética de un medio técnico o natural de una cosa, porque una cosa no tiene sentido moral; lo que se busca es la valoración ética del uso, del empleo de esa cosa en la situación crítica parti- cular y para un determinado paciente. En segundo lugar, se trata de hacer un análisis de muchos elementos, algo nada simple: algunos elementos de tipo preva- lentemente objetivo (factores médico- técnicos), que no están afectados de ma- nera particular por la subjetividad del paciente -son los más medibles- y otros de tipo prevalentemente subjetivos, que pertenecen específicamente a la condi- ción del paciente según su propio juicio,

según su experiencia personal (factores personales). Hay que tener a todos esos factores en consideración cuando se tra- ta de la valoración ética.

Por eso, aquí incluyo una propuesta per- sonal de cómo entender la proporciona- lidad de las curas o los cuidados en gene- ral. Mi propuesta es la de reservar el con- cepto de proporcionalidad (empleo pro- porcionado de un medio) para utilizarlo, exclusivamente, desde el punto de vista técnico-médico. Es decir, en mi propues- ta, el uso de un medio de soporte vital resulta proporcionado en la medida (y hasta el momento) en que se demuestra médicamente adecuado en dicha situa- ción para alcanzar la finalidad que le es propia, sin causar daños o riesgos excesi- vos para la salud del paciente. Una posi- bilidad, entonces, es definir la proporcio- nalidad técnica del empleo de un medio así: un medio es proporcionado hasta el momento en que se demuestra, fáctica- mente, capaz de alcanzar la finalidad que le es propia.

Por otro lado, propongo el término más tradicional -también en la Teología Mo- ral- de empleo ordinario o extraordinario de un medio de conservación de la vida, de soporte vital, como referido a los as- pectos subjetivos, es decir, a los elemen- tos que devienen substancialmente del juicio del paciente acerca del empleo de ese medio, los cuales difieren porque ca-

da persona reacciona de manera dife- rente.

No tengo aquí tiempo para profundizar, pero baste decir que cada uno de estos conceptos tiene criterios concretos para llegar a un juicio práctico. Al hablar de proporcionalidad, se necesita un índice de elementos que deben ser tomados en consideración para llegar a un juicio de proporcionalidad; no es un concepto ge- nérico.

En referencia al concepto de ordinario y extraordinario, en mi propuesta, el uso de un medio de soporte vital resulta “ex- traordinario” para el paciente, según su propio juicio prudente (en sentido clási- co, en lenguaje tomista), en una determi- nada situación clínica, si comporta para él, al menos un elemento significativo

(no cualquier elemento) de “extraordina- riedad”, a causa de cargas pesadas -es- fuerzos excesivos, dolores incontrola- bles, costos insostenibles, fuerte miedo o repugnancia y otros elementos de este tipo, típicamente subjetivos,o sea, dife- rentes entre una persona y otra- que, eventualmente están relacionados con el uso del mismo medio.

Por eso -introduciéndonos ya en las con- clusiones éticas- el uso de un medio de soporte vital valorado como médicamen- te proporcionado (eficaz para lograr un objetivo médico preciso), deberá consi-

derarse moralmente obligatoriosi no im- plica elementos de extraordinariedad pa- ra el paciente (ordinario). Esta es una teoría general, para todos los medios, sin referirnos a ninguno en particular. Diver- samente, si implicara, al menos, un ele- mento significativo de extraordinariedad para el paciente, su uso resultará facul- tativoy la utilización dependerá de la li- bre elección del paciente.

Ahora, aplicaremos estos criterios al caso del estado vegetativo, en la peculiaridad del caso. Hemos visto que, hablando de intervenciones de soporte vital (en au- sencia de ulteriores complicaciones clíni- cas), fundamentalmente, estamos ha- blando de la suministración de alimenta- ción e hidratación por vía artificial (ANH), porque el paciente en estado vegetativo no tiene la posibilidad de alimentarse e hidratarse autónomamente, por los daños que tiene en el sistema nervioso. Hay di- ferentes tecnologías para realizar una ali- mentación e hidratación artificial, unas más sencillas que otras, como la sonda naso-gástrica o la PEG (Percutaneous En- doscopic Gastrostomy) en comparación con la nutrición parenteral total, que es mucho más invasiva para el paciente. En la mayoría de los casos, es suficiente una sonda naso-gástrica, aunque en el tiempo tiene problemas de continuidad, porque puede causar inconvenientes en las vías respiratorias y en el primer tramo del aparato digestivo. En estos casos, si está

la posibilidad técnica, la elección segura- mente sería la PEG.

Entonces, se trata de evaluar la suminis- tración artificial de alimentación e hidra- tación. Antes que nada, de valorar su pro- porcionalidad técnico-médica, desde el punto de vista de su eficacia, es decir, según la finalidad que le es propia, nutrir e hidratar. Entonces, hasta el momento en el cual, este tipo de maniobras se mues- tran, desde un punto de vista técnico, ca- paces de nutrir e hidratar, estamos frente al empleo de medios proporcionales. Ahora veamos el problema de la ordina- riedad y extraordinariedad, es decir, nos movemos hacia el punto de vista del pa- ciente. Aquí hay una situación bastante particular porque el paciente en estado vegetativo no puede expresarse y no sa- bemos si percibe en un sentido conscien- te. Esto es un problema de hecho. Pero es también un problema, por otro lado, que hace más sencillo el juicio porque no te- nemos, desde un punto de vista ético, una voluntad expresada sino el resultado de nuestra observación. Entonces, habrá que verificar si hay elementos de ex- traordinariedad para el paciente, un pa- ciente que no puede elaborar ese juicio de manera comunicable.

La finalidad propia de la alimentación y la hidratación es el sustento orgánico de la persona y eso, en tanto que esté en grado de abastecer los elementos nutriti- vos necesarios sin causar daños significa- tivos para la salud, se considerará médi- camente proporcionado.

En estas condiciones, si su utilización no implica para el paciente elementos signi- ficativos de extraordinariedad -o sea, ex- cesivos pesos físicos, psicológicos o eco- nómicos- esto provocará la obligación ética de recurrir a él para salvaguardar el bien fundamental de la vida, ya que no tenemos que olvidar el bien en juego, un bien fundamental de la persona humana. El Papa, en su discurso, lo expresa así: “En particular, quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aun- que se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médi- co. Por tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado y, como tal, moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia que, en este caso, con- siste en proporcionar alimento al pacien- te y alivio a sus sufrimientos” [3].

En el caso en que el paciente experimen-

[3] Juan Pablo II, Discurso a los participantes del Congreso Internacional sobre“Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo: avances científicos y dilemas éticos” (Vaticano, 20 de marzo de 2004), n.4.

te un significativo factor extraordinario, sería facultativo para él recurrir a la ali- mentación y a la hidratación.

Por el contrario, si el uso de este método de soporte vital resultara “desproporcio- nado”, o sea, ineficaz para alcanzar su propia finalidad, nutrir e hidratar -por ejemplo, llega un punto en que el orga- nismo del paciente ya no es capaz de metabolizar ese alimento-, debería con- siderarse moralmente ilícito (ni siquiera, facultativo), desde el momento en que, sin aportar algún beneficio al sujeto in- teresado, implicaría, de todas formas, dispendio de recursos humanos, sanita- rios y económicos.

Es distinto el problema de la ordinarie- dad, desde el punto de vista del paciente que, en este caso, no puede expresarse, no puede elaborar su juicio. Por supues- to que puede intervenir un legítimo re- presentante del paciente, pero para que la tarea de este representante sea moral- mente correcta no debe imponer al pa- ciente su juicio, sino que tiene que ser representante del juicio del paciente. Su cómputo es un cómputo de sustitución en nombre del paciente, no en su nombre a favor del paciente. Representa la elec- ción del paciente, si hay elección; si no hay elección, la única manera de evaluar esta situación es ver si hay evidentes ele-

mentos de extraordinariedad, pero siem- pre con relación estricta al paciente. Esta es una cuestión fundamental: es muy diferente juzgar la justeza ética del em- pleo de un medio sobre un paciente cuya dignidad y valor no cambian, a juzgar el valor de la vida del paciente, de su condi- ción clínica y, en referencia a esa valora- ción, juzgar si el empleo del medio es pro- porcionado o no. Esto es un pasaje indebi- do, que no se debe aceptar desde un pun- to de vista ético de ninguna manera. Es un equívoco grave de razonamiento. Ningu- no puede juzgar el valor de la vida de na- die, menos de otra persona; tampoco de una persona que no puede expresarse. ¿Cómo puedo decidir yo por él sobre el valor de su vida, hasta el punto de decidir que “tú no tienes valor suficiente como para que nosotros continuemos ali- mentándote”; “te hacemos morir, priván- dote de la hidratación y alimentación, porque tu vida no tiene calidad suficiente según nuestra evaluación”. Esto es de una arrogancia y arbitrariedad increíbles, un ejercicio de dominio sobre la vida de otros, incluso cuando la intención sentimental es buena porque “no se soporta verlo en esa situación”. Es muy diferente, en cam- bio, juzgar objetivamente que un medio es desproporcionado o no o que, eviden- temente, está implicando elementos de extraordinariedad para el paciente.

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