Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1. Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable. 2. Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
3. Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
4. Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
5. Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
6. Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
7. Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos
¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-877-451-5601 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros del Plan de Seguro Médico Seton puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-877-451-5601. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.
Si hace o presenta una queja, el Plan de Seguro Médico Seton no se lo tomara a mal. Aun estaremos a su lado para ayudarle a recibir atención médica de calidad.
¿QUE SI TENGO UN PROBLEMA CON UNA PRIMA DE SEGURO O DE RECLAMO?
Si tiene un problema con su copago o con un reclamo, dígale primero al Plan de Seguro Médico Seton. Si el problema no es resuelto, también puede comunicarse con el Departamento de Seguros de Texas.
SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO, ¿CON QUIÉN MÁS PUEDO COMUNICARME?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela a:
Texas Department of Insurance Consumer Protection
P.O Box 149091 Austin, Texas 78714-9091
Si tiene acceso al Internet, envié su queja por correo electrónico al
www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
¿PUEDE ALGUIEN DEL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON AYUDARME A PRESENTAR UNA QUEJA?
Si. El Departamento de Servicios para Miembros, le puede ayudar a presentar una queja.
¿CUANTO TIEMPO TARDARA PARA PROCESAR MI QUEJA?
Si presento su queja llamándonos, la carta incluyera una forma para llenar. Le pedirá que describa su queja. Necesitará completar esta forma y regresarla para que le solucionemos su queja pronto. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 si no puede completar la forma. Resolveremos la queja dentro de 30 días de recibir esta forma, y le avisaremos por correo. La carta le avisara los resultados de nuestra investigación sobre la queja. La carta también describirá el proceso de queja y apelación y le informara de su derecho a apelar.
¿CUALES SON LOS REQUERIMIENTOS Y MARGEN DE TIEMPO PARA PRESENTAR UNA QUEJA?
Usted puede presentar una queja en cualquier momento. No tiene que esperar para presentar una queja. Si usted quiere presentar una queja verbal, el Representante de Servicios de Miembros le mandará una forma. Si usted no puede llenar la forma, el Representante del Servicio de Miembros le ayudará.
También puede mandar una carta al Plan de Seguro Médico Seton diciéndonos de su problema.
Mándenos la carta a:
Seton Health Plan Member Services P.O. Box 14545 Austin, TX 78761
¿SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO PUEDO APELAR?
Si no siente que el Plan de Seguro Médico Seton resolvió bien su queja, puede apelar la decisión. Deberá llamar al Departamento de Servicios para Miembros. Ellos le ayudaran a presentar una apelación. El Plan de Seguro Médico Seton revisara su caso más profundamente.
¿TENGO EL DERECHO DE CONSULTAR CON UN PANEL DE APELACION DE QUEJAS?
Si. Si no está satisfecho con la decisión de su queja, usted puede pedir un panel de apelación. El Departamento de Servicios para Miembros le ayudara a escribir una carta con su problema. Le enviaremos una carta dentro de 5 días laborables. Los 5 días comienzan desde que recibamos su petición para un panel de apelación. La carta le informara sobre el proceso del panel de apelación. También usted o su doctor pueden enviarnos más información sobre su problema.
¿QUE ES UN PANEL DE APELACION?
El Panel del Quejas y Apelaciones se compone de doctores, otros proveedores médicos, y por lo menos un miembro del Plan de Seguro Médico Seton. Ellos revisaran su caso. Usted les puede decir a ellos sobre su problema. El panel de apelación le deberá dar una respuesta dentro de 30 días de calendario. Los 30 días comienzan cuando recibamos su carta pidiendo un panel de apelación.
¿QUÉ PUEDO HACER SI EL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON NIEGA O LIMITA LOS SERVICIOS CUBIERTOS QUE PIDE MI DOCTOR?
Usted puede apelar la decisión si el Seguro Médico no está de acuerdo con su doctor. Usted puede escoger a alguien que le ayude con la apelación.
¿COMO ME AVISARAN SI LOS SERVICIOS SE ME NIEGAN?
A usted le avisaran por correo si cualquiera de los servicios ha sido negado por el Plan de Seguro Médico Seton. También se le avisara a su proveedor de su negación.
¿CUAL ES EL MARGEN DE TIEMPO PARA EL PROCESO DE LA APELACIÓN?
El Plan de Seguro Médico Seton le mandará una carta dentro de 5 días de haber recibido su pedido para una apelación. El Plan de Seguro Médico Seton incluirá también su forma de apelación si es que presento una queja verbal. El Plan de Seguro Médico Seton resolverá la apelación dentro de 30 días. Le mandaremos una carta de resolución que explica la decisión.
En algunos casos tenemos el derecho de resolverle dentro de un día laboral. Si su doctor o proveedor medico lo solicita, es nuestra obligación darle una respuesta rápida. Puede obtener una decisión rápida si su condición de salud podría lastimarse al esperar. Le enviaremos una carta explicando nuestra decisión.
¿CUANDO TENGO EL DERECHO DE PEDIR UNA APELACION?
Usted puede apelar una decisión si se siente que:
• El Plan de Seguro Médico Seton no aprobó ni dio el cuidado de miembro que se debe cubrir • El Plan de Seguro Médico Seton discontinúa el cuidado que el miembro todavía necesita.
¿TIENE QUÉ ESTAR MI PETICION POR ESCRITO?
No. Usted le puede decir al Plan de Seguro Médico Seton que quiere un panel de apelación. Usted puede tener a alguien más que nos diga que quiere apelar. El Representante le puede mandar una forma. El Representante de los Servicios para Miembros le puede ayudar a llenar la forma.
¿PUEDE ALGUIEN DEL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON AYUDARME A HACER LA APELACIÓN?
Si, nosotros le podemos ayudar. Solo llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 para que le ayuden con su apelación.
SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO, ¿CON QUIÉN MÁS PUEDO COMUNICARME?
Si no está satisfecho con la decisión del Plan de Seguro Médico Seton, puede quejarse ante el Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere presentar la queja por escrito, por favor, envíela a:
Texas Department of Insurance Consumer Protection
P.O. Box 149091 Austin, TX 78714-9091
Si tiene acceso al Internet, envié su queja por correo electrónico al