GUIA PARA MIEMBROS DE
CHIP
Servicio al Cliente:
1-877-451-5601
SetonHealthPlan.com
Table of ConTenTs
INTRODUCTION... 1
NUMEROS DE TELÉFONO ... 2
INFORMACION IMPORTANTE... 3
TARJETAS DE IDENTIFICACION PARA MIEMBROS DE CHIP ... 4
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINATAL ...6
PROVEEDORES PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATE...7
CAMBIOS AL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO (PCP)... 8
CAMBIANDO PLAN DE SEGURO MEDICO ...9
CUANDO LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA ESTAN INSCRITOS EN CHIP, CHIP PERINATAL Y MEDICAID ... 10
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINAT NEWBORN (RECIEN NACIDOS)... 12
SERVICIOS ADICIONALES ... 27
¿QUÉ OTROS SERVICIOS PUEDE EL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON AYUDARME A RECIBIR? ... 28
SERVICIOS EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DE CHIP...29
SERVICIOS NO CUBIERTOS PARA LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATAL... 30
¿QUE SI NECESITO SERVICIOS QUE NO CUBRE CHIP PERINATAL?... 31
CHIP DME/SUMINISTROS...32
¿CUÁNTO PAGO POR LOS SERVICIOS DE CHIP Y CHIP PERINATAL... 37
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS DE CHIP PERINATAL... 39
¿CUAL ES EL PROVEEDOR DE ATENCION MEDICA ADECUADO PARA USTED?...41
¿QUE QUIERE DECIR “MEDICAMENTE NECESARIO”?...44
ADMINISTRACIÓN DE ENFERMEDADES...45
RECETAS MEDICAS PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINATAL ... 46
¿COMO RECIBO ATENCION MÉDICA PARA LA VISTA DE MI HIJO? ...48
SALUD DE CONDUCTA (MENTAL) O PROBLEMAS DE DROGA... 48
SERVICIOS DENTALES PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINATE NEWBORS ... 49
TRANSPORTACIÓN...50
SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN... 50
¿QUÉ HAGO SI NECESITO UN OBSTETRA-GINECÓLOGO PARA MI O MI HIJA?... 51
¿QUE SI MI HIJA/YO ESTA/ESTOY EMBARAZADA?...52
RENOVACION / REINSCRIPCION... 53
CAMBIOS EN LA ELEGIBILIDAD... 54
DERECHOS SOBRE SU PRIVACIDAD...55
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ... 56
PROCESO PARA PRESENTAR UNA QUEJA...59
PROCESO PARA APELAR UNA DECISION ADVERSA DE CHIP... 61
¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA?... 62
Seton como su proveedor del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Nuestra meta, con su ayuda, es asegurarnos de qué usted reciba la mejor atención médica disponible. Queremos ayudarle a tener la mejor salud posible.
Como Miembro del Plan de Seguro Médico Seton CHIP, usted puede escoger a su propio doctor o clínica dentro de la red del Seguro Médico Seton. El doctor o clínica qué escoja será su Proveedor de Cuidado Primario. Puede escoger a un Proveedor de Cuidado Primario qué haya consultado antes, a uno qué esté cerca de su hogar. Si desea, el Plan de Seguro Médico Seton le puede ayudar a escoger un Proveedor de Cuidado Primario. Seton ha sido la “red de seguridad” del área de Austin por muchos anos. Ahora podemos ofrecer aún más servicios a través del Plan de Seguro Médico Seton. Al escoger el Plan de Seguro Médico Seton como su seguro médico de CHIP, usted podrá usar la red entera de Seton.
El Plan de Seguro Médico Seton es una asociación para la conservación de la salud (HMO) qué forma parte de la Familia de Atención Medica Seton. La Familia de Atención Medica Seton incluye los siguientes establecimientos:
Es muy importante qué lea este Guía para Miembros. El Guía le dirá cómo conseguir ayuda médica cuando la necesite. También le informara sobre el Plan de Seguro Medico Seton y el Programa CHIP. Este Guía estará disponible en audio, en letras más grandes, en Braille, y en otros idiomas. Si le hace saber al Plan de Seguro Médico Seton que usted necesita estos otros Guías, ellos se lo harán disponible.
Si después de leer este Guía todavía tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al
1-877-451-5601 de 8:00 A.M. a 5:00 P.M. lunes a viernes. La oficina del Plan de Seguro Médico Seton se encuentra en 4515 Seton Center Parkway, Suite 310
Austin, Texas 78759
La página de Internet del Plan de Seguro Médico Seton es:
www.SetonHealthPlan.com Familia de Atención Medica Seton:
• Seton Medical Center Austin • Seton Medical Center Williamson • Dell Children’s Medical Center of
Central Texas
• Seton Northwest Hospital • Seton Southwest Hospital • Seton Medical Center Hays • Seton Highland Lakes Hospital • Seton Edgar B. Davis Hospital • Seton Shoal Creek Hospital • University Medical Center at
Brackenridge
• Seton Smithville Regional Hospital
Centros de Paciente Externo de La Familia Seton :
• Seton Pflugerville Outpatient Center • Seton Medical Center Williamson/
Pediatric Therapy Center
Clínicas de la Red de Atención Medica Seton:
• Seton McCarthy Clinic • Seton Marble Falls • Seton Kozmetsky Clinic
• Seton Lockhart Family Health Center • Seton Topfer Clinic
• Seton Burnet Healthcare Center
Asociados de la Familia de Atención Medica Seton:
• Strictly Pediatrics Surgery Center • Northwest Surgery Center • Hill Country Surgery Center
• Cedar Park Regional Medical Center • Central Texas Rehabilitation Hospital
NUMEROS DE TELÉFONO
¿QUÉ DEBE HACER SI TENGO QUÉ LLAMAR A ALGUIEN DEL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON?
Esta página tiene números de teléfonos importantes qué usted debe saber. Si no sabe a qué teléfono llamar, llame a la línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. La persona qué le conteste podrá ayudarle a encontrar el número de teléfono correcto. Si tiene una emergencia o una crisis llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana.
Línea de Servicios para Miembros:...1-877-451-5601
Llame a este número de teléfono cuando tenga preguntas sobre el Plan Seguro Médico Seton. La persona que conteste podrá hablar con usted en inglés o en español. Usted nos puede llamar de lunes a viernes de 8 A.M. a 5 P.M. hora centro. Nuestras oficinas están cerradas durante los días festivos asignados por el estado. Si llama después de las 5 P.M., o en fin de semana, tendrá que dejar un mensaje de voz. Un representante del Departamento de Servicios para Miembros le llamara al siguiente día laboral.
Línea Directa las 24 horas para consultar con una enfermera: ...1-855-416-4444
Si necesita información médica, consejos médicos, o dirección sobre posible recomendaciones médicas urgentes, llame al 1-855-416-4444 para hablar con una enfermera cualquier día de la semana, las 24 horas al día.
Línea TDD para las personas con problemas de audición o del habla: ...1-800-855-2880 Línea TYY para las personas qué hablan
español y tienen problemas de audición o del habla: ...1-800-855-2884
Si usted es sordo, tiene problemas del oído, o si necesita un intérprete en este número le pueden ayudar. Esta línea está disponible durante horas laborables.
Servicios de Interprete:...1-877-451-5601
Si necesita alguien que hable un idioma que no sea inglés o español, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Ellos le pueden ayudar.
Línea de Ayuda para la Salud de Conducta (Mental)
y Abuso de Sustancias (Drogas/Alcohol): ...1-855-744-7190
Use este número para preguntas sobre la salud de Conducta (mental) y Abuso de Sustancias (drogas). Puede llamar a este número las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Aquí le pueden atender en inglés o en español. Si tiene una crisis de salud de Conducta (mental) y Abuso de Sustancias (drogas), debe llamar al 9-1-1.
Línea TYY de Ayuda para la Salud de Conducta (Mental) y Abuso de Sustancias
(Drogas/Alcohol):...1-866-727-9441
OTROS TELÉFONOS IMPORTANTES DEL SEGURO MEDICO SETON:
VISION:
Block Vision of Texas ...1-800-879-6901
DENTAL:
MCNA ...1-800-494-6262 DentaQuest ...1-800-508-6775
OTROS NúMEROS DE TELÉFONO:
Línea de Ayuda para CHIP:...1-800-647-6558 Transporte Medico:...1-877-633-8747 Sistema de Transporte para el Área Rural de la Capital (CARTS)...1-800-456-7433 insure•a•kid:...1-512-324-2447
• Mantenga esta tarjeta de identificación (ID) con usted todo el tiempo. Muestre la tarjeta cada vez que su hijo necesite servicios de atención médica. No deje que alguien más use su tarjeta.
• Revise que el nombre del doctor que aparece en su tarjeta es el doctor que usted desea. La tarjeta de identificación muestra el nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP). El PCP es su proveedor principal de atención médica. Si desea tener un PCP diferente al que aparece en su tarjeta, por favor avísenos lo más pronto posible.
• Haga su primera cita con su PCP inmediatamente para recibir su examen médico. Usted, o su hijo deben consultar al doctor dentro de los primeros 90 días de inscribirse en el Plan de Seguro Médico Seton. Su doctor le indicara cuando sean necesario los examines médicos Well-Child. El Plan de Seguro Médico Seton también le mandara recordatorios para esto. Un recién nacido debe consultar con el doctor dentro de los primeros 14 días de nacido. Durante su primer examen, el PCP se dará cuenta de las necesidades médicas del paciente, para poder ayudarle a mantenerse sano.
• Llame al PCP de su hijo antes de recibir atención medica, a menos que su hijo tenga una emergencia. El personal de la oficina de su doctor le ayudara a hacer una cita para recibir atención médica. Si necesita transportación sea de ida o de regreso de su cita, llame al número de transportación (no de emergencias). Miembros con problemas auditivos pueden llamar a la línea TTY.
• Si su hijo tiene una emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana para recibir atención médica. Los
servicios de emergencia de su hijo serán cubiertos aun si el proveedor médico no es parte de la red del Plan de Seguro Médico Seton.
• Si tiene un problema o pregunta que no sea de emergencia, puede llamar a la line directa as 24 horas al día, número gratuito, para pedir ayuda. Tenga su tarjeta de identificación del Plan de Seguro Médico Seton lista cuando llame. La enfermera le va a pedir el número de su tarjeta. Ella/él le ayudara a recibir la atención médica necesaria.
TARJETAS DE IDENTIFICACION PARA MIEMBROS DE CHIP
InfoRMaCIon sobRe la TaRJeTa De IDenTIfICaCIon Del Plan De seGURo MeDICo seTon: Como miembro del Plan de Seguro Médico Seton, usted recibirá una Tarjeta de Identificación de Miembro por correo. Cada miembro de CHIP recibirá su propia tarjeta de Identificación del Plan de Seguro Médico Seton. Si no recibe su Tarjeta de Identificación de Miembro por correo, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601.
Muestras de Tarjeta de Identificación
arriba del 185-200 Índice federal de Pobreza
(fPl en inglés)0-185 Índice federal de Pobreza
(fPl en inglés)tarjeta cuando vaya al doctor, a la Sala de Emergencia, a una clínica Seton, o al hospital.
CoMo leeR la TaRJeTa De IDenTIfICaCIÓn Del Plan De seGURo MeDICo seTon CHIP La información qué aparecerá en la tarjeta incluye:
1. Identificaron qué usted es Miembro del Plan de Seguro Médico Seton; 2. El Nombre del Miembro
3. Nombre y número de teléfono del Proveedor de Cuidado Primario;
4. El número del Departamento de Servicios para Miembros del Plan de Seguro Médico Seton 5. El número para servicios de Salud de la Conducta y de Abuso de Sustancias
6. El número de Block Vision 7. El número de Navitus
8. Instrucciones en caso de emergencia QUe HaCeR sI PIeRDe sU TaRJeTa
Si pierde la Tarjeta de Identificación de Miembro del Plan de Seguro Médico Seton, llame inmediatamente a la Línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. Le ayudaremos a conseguir otra tarjeta. Aun si no tiene la tarjeta, su hijo todavía podrá ir al doctor, a la sala de emergencias o al hospital. Pero sin la tarjeta, los servicios puede que se retrasen.
PARA HACER CITAS MEDICAS
¿CÓMo HaGo Una CITa Con el DoCToR?
Usted debe hacer una cita para ver a su Proveedor de Cuidado Primario. Llame a la oficina de su Proveedor de Cuidado Primario para hacer una cita. Puede tardarse hasta dos (2) semanas para poder ver a su Proveedor de Cuidado Primario. Esto es para recibir servicios médicos de rutina o servicios médicos urgentes.
sI neCesITa ayUDa PaRa esCoGeR o CaMbIaR De PRoveeDoR De CUIDaDo PRIMaRIo, llaMe al Departamento de Servicios para Miembros de Seton al 1-877-451-5601. También puede buscar a un
proveedor nuevo pulsando el enlace de “Búsqueda de Proveedor” en www.setonhealthplan.com. Llame al Departamento de Servicios para Miembros ya que haya escogido un proveedor.
¿QUÉ sI neCesITo CanCelaR Una CITa?
Una vez que usted haya hecho una cita con el doctor, es muy importante que la mantenga. Si por alguna razón necesita cancelar la cita, avísele al médico inmediatamente.
Tan pronto como sepa que no va a poder llegar a la cita, llame a la oficina del doctor y déjeles saber. Puede hacer otra cita para otra ocasión mientras esté hablando con ellos por teléfono.
RECUERDE: Asegúrese de que haya escogido un Proveedor de Cuidado Primario (PCP).
Si aún no lo hace visite nuestra puede
BÚSQUEDA DE PROVEEDOR POR INTERNET
SetonHealthPlan.com
¿NECESITA AYUDA?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. Ellos le pueden ayudar por teléfono o pueden enviarle una lista
PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO
PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINATAL
Referencias a “usted,” “mi,” o “yo” le aplican si usted es el miembro de CHIP. Referencias a “mi niño” aplican si su niño es un miembro de CHIP o un Miembro de CHIP Perinate Newborn.
¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
Su Proveedor de Cuidado Primario es su doctor personal. Si no ha escogido un Proveedor de Cuidado Primario debe llamar a la Línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 y le podemos ayudar a elegir un Proveedor de Cuidado Primario. El nombre de su PCP aparecerá en su Tarjeta de Identificación del Plan de Seguro Medico Seton. Siempre debe ir con su Proveedor de Cuidado Primario.
Si tiene una emergencia, vaya a la Sala de Emergencia más cercana o llame al 9-1-1.
¿QUÉ NECESITO TRAER A LA CITA DEL DOCTOR DE MI NIÑO?
Siempre lleve consigo la Tarjeta de Identificación del Seguro Médico Seton. Tal vez tendrá que pagar un copago. La cantidad del copago aparece en la tarjeta. Tal vez su doctor le pida que traiga otros documentos médicos.
¿PUEDE UNA CLÍNICA SER EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO MIO/DE MI HIJO? (CLINICA RURAL DE SALUD/ CENTRO DE SALUD FEDERAL CALIFICADO)
Si. El Proveedor de Cuidado Primario puede ser un doctor o una clínica que este dentro de la red del Plan de Seguro Médico Seton. Si escoge a una clínica como su Proveedor de Cuidado Primario, debe ir a esa clínica para todas sus necesidades de atención médica. Puede encontrar una clínica usando nuestra opción de búsqueda de proveedor en www.setonhealthplan.com.
¿A QUIÉN LLAMO SI MI HIJO TIENE NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES Y NECESITO AYUDA?
Un niño qué tiene una enfermedad grave, crónica o alguna discapacidad puede requerir más atención qué otros niños. Es posible que el niño necesite un especialista. Tal especialista puede ser su Proveedor de Cuidado Primario. Un niño con necesidades médicas especiales puede recibir servicios médicos adicionales. El Representante de Servicios para Miembros le puede ayudar a decidir si su hijo necesita servicios adicionales. Si su hijo reúne los requisitos para estos servicios, nosotros le ayudaremos a recibir los servicios y a encontrar a un especialista qué pueda ser el Proveedor de Cuidado Primario.
Llame a la Línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 si su niño tiene una necesidad médica especial.
¿PUEDE EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PEDIR QUÉ NOS CAMBIEN A OTRO DOCTOR POR NO CUMPLIR SUS REGLAS?
Sí. Su Proveedor de Cuidado Primario puede pedir qué los cambien a otro Proveedor de Cuidado Primario si: • Usted no se lleva bien con él;
• Usted no sigue sus recomendaciones o reglas del consultorio.
¿QUÉ PASA SI DECIDO IR A UN DOCTOR QUÉ NO SEA EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO?
Si usted va a un médico que no es su Proveedor de Cuidado Primario, usted no puede obtener los servicios de ese médico. El médico le puede decir que vaya con su Proveedor de Cuidado Primario primero.
El Proveedor de Cuidado Primario es el “hogar médico” del niño. Él/ella ya conoce el historial médico de su niño. Por lo tanto, es muy importante que usted siempre vaya con su Proveedor de Cuidado Primario antes de ir a otro médico. Usted puede decirle a su Proveedor de Cuidado Primario que quiere ver a otro doctor y él/ella platicara sobre esto con usted. Siempre puede platicar con su doctor sobre lo que usted piense que sea mejor para su hijo.
PRIMARIO ESTA CERRADA?
Usted puede llamar a la oficina de su Proveedor de Cuidado Primario las 24 al día, 7 días a la semana. Si la oficina está cerrada su llamada tal vez sea enviada a un servicio de contestación. A lo mejor tendrá que dejar su número de teléfono para qué el Proveedor de Cuidado Primario le regrese su llamada.
Para consultar con una enfermera, también puede llamar a la línea directa de Seton durante las 24 horas del día al 1-855-416-4444. Nuestras enfermeras están listas para ayudarle las 24 horas al día, 7 días a la semana.
INFORMACION DEL PLAN DE INCENTIVOS PARA DOCTORES
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. En este momento, el Plan de Seguro Médico Seton no tiene un plan de incentivos para doctores
PROVEEDORES PARA MIEMBROS
DE CHIP PERINATE
Escoger su Proveedor de Cuidado Perinatal es muy importante. Su Proveedor Perinatal le ayudara a cuidar de todas sus necesidades médicas del embarazo. Tendrá que escoger un proveedor inmediatamente. No necesita recomendación médica para esto.
¿CÓMO ESCOJO MI PROVEEDOR PERINATAL?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 y díganos a quien quiere tener como su proveedor perinatal. SI no sabe a cuál doctor escoger, nosotros le podemos ayudar. Solo llámenos.
¿PUEDO QUEDARME CON UN PROVEEDOR
PERINATAL AUNQUE NO SEA PARTE DE LA RED DEL SEGURO MEDICO SETON?
Si su Proveedor Perinatal no está con el Plan de Seguro Médico Seton, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros.
Trataremos de trabajar con su doctor para que él/ella pueda seguir consultándola. También le podemos ayudar a escoger un NUEVO doctor que si este dentro de la red del Plan de Seguro Médico Seton. Llámenos al 1-877-451-5601.
¿QUÉ NECESITO TRAER A LA CITA CON EL PROVEEDOR PERINATAL?
Siempre lleve consigo y muestre la Tarjeta de Identificación del Seguro Médico Seton. Tal vez su doctor le pida que traiga otros documentos médicos.
Si. El Proveedor de Cuidado Primario puede ser un doctor o una clínica que este dentro de la red del Plan de Seguro Médico Seton. Si escoge a una clínica como su Proveedor de Cuidado Primario, debe ir a esa clínica para todas sus necesidades de atención médica. Puede encontrar una clínica usando nuestra opción de búsqueda de proveedor en www. setonhealthplan.com. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 si necesita ayuda para escoger una clínica como su Proveedor Perinatal.
¿CÓMO PUEDO RECIBIR ATENCION MEDICA SI LA OFICINA DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTA CERRADA?
Usted puede llamar a la oficina de su Proveedor Perinatal las 24 al día, 7 días a la semana. Si la oficina está cerrada su llamada tal vez sea enviada a un servicio de contestación. A lo mejor tendrá que dejar su número de teléfono para qué el Proveedor de Cuidado Primario le regrese su llamada.
Para consultar con una enfermera, también puede llamar a la línea directa de Seton durante las 24 horas del día al 1-855-416-4444. Nuestras enfermeras están listas para ayudarle las 24 horas al día, 7 días a la semana.
¿A DONDE LLAMO PARA ESCOGER EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI BEBE?
Llame a la Línea de Servicios para Miembros y dígales el nombre del Proveedor de Cuidado
Primario que usted quiere que atienda a su bebe. Si no sabe cuál doctor quiere, ellos le pueden ayudar a escoger uno. Solo llame al 1-877-451-5601.
¿PUEDO ELEGIR A UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PARA EL BEBÉ ANTES DE QUÉ NAZCA?
Si. Es mejor escoger al doctor de su bebe antes de que él/ella nazca.
¿A DONDE LLAMO? ¿QUE INFORMACION ME VAN A PEDIR CUANDO LLAME?
Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. Dígales el nombre de quien usted desea sea el Proveedor de Cuidado Primario del bebe, o nosotros le podemos ayudar a escoger uno. Necesitaremos su nombre, el nombre del bebe, la fecha esperada de parto o la fecha de nacimiento.
¿QUÉ TAN PRONTO PUEDO TENER MI CITA CON EL PROVEEDOR PERINATAL?
Su doctor Perinatal le podrá ver dentro de 2 semanas de haber hecho su cita.
CAMBIOS AL PROVEEDOR DE CUIDADO
PRIMARIO (PCP)
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
No hay límite en el número de veces que quiera cambiar de proveedor de cuidado primario, suyo o de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-877-451-5601 o escribiendo a:
Seton Health Plan Member Services P.O. Box 15403
Austin, TX 78761-5403
¿CUÁNDO SE HARA VIGENTE MI CAMBIO DE PROOVEDOR DE CUIDADO PRIMARIO?
• Si pide su cambio de Proveedor en o antes del 15 día del mes, podrá empezar a consultar con su nuevo Proveedor el primer día del siguiente mes. • Si pide cambiar su Proveedor después del día 15
del mes, tendrá que esperar hasta el primer día del segundo mes. Aun podrá consultar con su Proveedor de Cuidado Primario previo hasta que se efectué el cambio al nuevo.
Llame a la Línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 y ellos le dirán cuando tome efecto su cambio. También le dirán cuándo pueda ir al nuevo Proveedor de Cuidado Primario.
¿HAY RAZONES POR LAS CUALES MI PETICION DE CAMBIO DE PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO PUEDA SER NEGADA?
Algunas razones por las que no pueda conseguir que le cambien su proveedor de cuidado primario son si: • El nuevo Proveedor de Cuidado Primario qué
usted quiere no pertenece a la Red del Seguro Médico Seton.
• El nuevo Proveedor de Cuidado Primario qué usted quiere no está aceptando nuevos pacientes.
¿Cómo puedo escoger o cambiar mi
Proveedor de Cuidado Primario?
Hay 2 formas por las cuales puede escoger o cambiar su doctor principal.
A. Llame a la línea de Servicios para Miembros del Plan de Seguro Médico Seton al 1-877-451-5601. Dígale qué quiere cambiar su Proveedor de Cuidado Primario y lo ayudaran.
B. Visite www.setonhealplan.com. 1. Pulse el enlace “Búsqueda de Proveedor”
2. Seleccione “CHIP” en la lista de seguros médicos. 3. Ingrese su código postal.
4. Ingrese el nombre del Proveedor a quien está buscando, o su especialidad. También puede escoger de una lista de especialidades y servicios. Llame al 1-877-451-5601 y dejenos saber a quien escogio.
PARA MIEMBROS DE CHIP
You are allowed to make health plan changes:
• Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP;
• por motivo justificado en cualquier momento;
• si usted se muda a una área de servicio diferente; y
• durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
• Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura continúa de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento.
• El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan de salud, empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
• Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta que termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño.
• Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción, la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé por nacer y le enviará información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió. • Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una vez que le aprueben a
usted la cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños.
Usted puede pedir un cambio de plan de salud:
• por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal; y • si usted se muda a un área de servicio diferente;
• por motivo justificado en cualquier momento. • durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
¿A quién llamo?
¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLAN DE SEGURO MEDICO?
Usted puede pedir un cambio de plan de salud por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP, por motivo justificado en cualquier momento, durante el periodo anual de reinscripción en CHIP o si usted se muda a un área de servicio diferente.
¿CUÁNDO SE HARA VIGENTE MI CAMBIO DE PLAN DE SEGURO MEDICO?
Si pide su cambio de plan de seguro médico en o antes del día 15 del mes, el cambio se llevara a cabo el primer día del siguiente mes. Si llama después del día 15 del mes, el cambio se efectuara hasta el primer día del segundo mes. Por ejemplo:
• Si llama en o antes del 15 de abril, su cambio se efectuara en Mayo 1. • Si llama después del 15 de abril, su cambio se llevara a cabo en Junio 1.
¿PUEDE EL PLAN DE SEGURO MEDICO SETON PEDIR QUE ME SAQUEN DE SU PLAN DE SEGURO MEDICO? (POR COSAS COMO NO CUMPIR CON LAS REGLAS, ETC.)
Si. El Plan de Seguro Médico Seton puede pedir que un miembro sea sacado de su plan si hay buenas razones para hacerlo. Las razones pudieran ser algunas de las siguientes (aunque no son todas):
• Fraude o abuso de parte de un miembro
• Actos físicos o amenazantes en contra de los trabajadores o proveedores del Plan de Seguro Médico Seton • Robo
• Rehusarse a obedecer a las pólizas y procedimientos del Plan de Seguro Médico Seton tales como: o Perder sus citas una y otra vez
o Ser irrespetuoso o atacar a algún trabajador o proveedor
o Dejar que alguien más use su Tarjeta de Identificación de Miembro
o Seguir usando un doctor que no es un proveedor del Plan de Seguro Médico Seton
El Plan de Seguro Médico Seton no le pedirá que se salga sin antes tratar de solucionar cualquier problema con usted. Usted puede llamar al Plan de Seguro Médico Seton si tiene más preguntas sobre este proceso. La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas decidirá si un miembro puede ser despedido por algún plan de seguro medico.
CUANDO LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA ESTAN INSCRITOS EN CHIP,
CHIP PERINATAL Y MEDICAID (COBERTURA PARA CIERTOS RECIEN NACIDOS)
CHIPSi es un miembro de CHIP Perinatal y tiene niños inscritos en CHIP, ellos permanecerán en CHIP, pero serán movidos al mismo Plan de Seguro Médico que provea cobertura de CHIP Perinatal.
Los copagos, gastos compartidos, y las cuotas de inscripción todavía aplican a los niños inscritos en el programa de CHIP.
CHIP PERINATAL
Para las familias en o viviendo debajo del 185% del Nivel Federal de Pobreza (FPL):
Si está embarazada y en el programa de CHIP Perinatal, su bebe será movido a Medicaid por 12 meses de cobertura continua cuando él/ella nazca. Para las familias entre el 185% al 200% del Nivel Federal de Pobreza (fpl): Si está embarazada e inscrita en el programa CHIP Perinatal, su bebe continuara recibiendo cobertura a través de CHIP Perinatal como un “CHIP Perinatal Newborn” (recién nacido) cuando él/ella nazca.
¿QUÉ ES UNA RECOMENDACIÓN MÉDICA?
Habrá situaciones en las que el Proveedor de Cuidado Primario considere qué su hijo necesita ir a un “especialista”. Un especialista es un doctor qué solamente atiende ciertas enfermedades o lesiones. Su PCP hará una cita para qué un especialista le consulte a usted o a su hijo. A esto se le llama una “recomendación médica.”
¿QUÉ SI NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL? (ESPECIALISTA)
Su Proveedor de Cuidado Primario y el Plan de Seguro Médico Seton trabajaran juntamente para encontrarle un especialista u otros servicios que necesite. Ellos se aseguraran de qué a su hijo lo examine un especialista adecuado dentro de la red del Plan de Seguro Médico Seton. Si el Plan de Seguro Médico Seton no tiene la clase de especialista qué usted necesita, nosotros le encontraremos uno. Con la excepción de ciertos casos, usted no puede ir a un especialista a menos que tenga una autorización del Proveedor de Cuidado Primario para las siguientes
especialidades:
• Quiropráctico (Huesos, Coyunturas, Espina Dorsal)
• Dermatología (Piel)
• Cirujano Oral (Operación de la mandíbula y Boca)
• Control de Dolor
• Cirugía Plástica y Reconstructiva • Podología (Pie, Uñas del Pie)
Todas las demás especialidades no requieren recomendación médica del Proveedor de Cuidado Primario.
¿QUÉ SERVICIOS NO NECESITAN UNA RECOMENDACIÓN MEDICA?
No todos los servicios necesitan una recomendación médica. Algunos de los servicios qué no necesitan recomendación médica son:
• Servicios de Emergencia • Servicios Dentales (para niños)
• Servicios de OB/GYN (tal como el cuidado relacionado con el embarazo y todas las condiciones ginecológicas.
• Atención medica durante el embarazo y parto de parte de un OG/GYN o médico de cabecera. • Servicios de salud de conducta
• Servicios de rutina para la vista
• Tratamientos y exámenes médicos y dentales de “well child”. Estos servicios son para menores de 19 años.
• Vacunas (inyecciones)
¿QUÉ SI MI HIJO NECESITA VER A UN MÉDICO ESPECIAL? (ESPECIALISTA)
Su Proveedor de Cuidado Primario y el Plan de Seguro Médico Seton trabajaran juntamente para encontrarle un especialista u otros servicios que necesite. Ellos se aseguraran de qué a su hijo lo examine un especialista adecuado dentro de la red del Plan de Seguro Médico Seton. Si el Plan de Seguro Médico Seton no tiene la clase de especialista qué usted necesita, nosotros le encontraremos uno.
¿QUE TAN PRONTO PUEDO VER A UN ESPECIALISTA?
Si su Proveedor de Cuidado Primario le recomendó con un especialista, tendrá su cita dentro de 2 semanas.
¿COMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINION?
El Departamento de Servicios para Miembros o su Proveedor de Cuidado Primario puede hacerle una cita con otro doctor para obtener una segunda opinión.
BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y CHIP PERINAT NEWBORN (RECIEN NACIDOS)
El uso de las palabras “usted,” “mío,” o “yo” le aplican si usted es el miembro de CHIP. El uso de las palabras “mi niño” aplican si su niño es el miembro de CHIP.
¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE CHIP Y COMO OBTENGO ESTOS SERVICIOS PARA MI O MI HIJO?
Sus beneficios de CHIP o CHIP Perinatal aparecen en las páginas 14-26 de este guía. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601 y nosotros le ayudaremos a obtener estos servicios para usted o su hijo.
¿CUÁLES BENEFICIOS NO ESTAN CUBIERTOS?
Los beneficios del programa de CHIP qué no están cubiertos se encuentran en las páginas 29 y 30 de este guía. Aquí se encuentran ALGUNOS servicios que no cubre CHIP.
¿LOS SERVICIOS CUBIERTOS TIENEN ALGUN LIMITE?
Los servicios cubiertos por el programa están limitados al tiempo que usted este inscrita en el CHIP o CHIP Perinatal. Para una lista completa de estos beneficios, mire la página 14 de este guía.
• Servicios o cosas solo para uso cosmético • Suministros de primeros auxilios
• Artículos para el higiene o presentación personal • Operaciones para cambio de sexo
• Servicios para experimentación o investigación
• Servicios NO aprobados por el doctor, a menos que sean servicios que no requieren la aprobación de un doctor
• Cuidado que no sea medicamente necesario • Abortos, excepto los permitidos por ley estatal
El uso de las palabras “usted,” “mío,” o “yo” le aplican si usted es el miembro de CHIP. El uso de las palabras “mi niño” aplican si su niño es el miembro de CHIP.
¿CUANTO TIEMPO DURAN LOS BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL?
Los beneficios de CHIP duran 12 meses. La cobertura comienza cuando inscribe a su bebe cuando aún está usted embarazada. Esta cobertura continua (para él bebe solamente) después del nacimiento, por un total de 12 meses. Puede solicitar los beneficios de CHIP cuando se terminen sus 12 meses de CHIP Perinatal. Para solicitar los beneficios de CHIP bajo el estado llame a la oficina de CHIP al 1-800-647-6558.
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL PARA MI BEBE AUN NO NACIDO?
Los beneficios de CHIP Perinatal para su bebe aun no nacido aparecen en la página 14 de este guía.
¿CUALES BENEFICIOS RECIBE MI BEBE AL NACER?
Si su familia tiene ingresos menores del 185% del Nivel Federal de Pobreza (FPL por sus siglas en ingles). • Su recién nacido será cambiado al Medicaid por 12 meses continuos comenzando desde el día de su
nacimiento
Si su familia tiene ingresos arriba del 185%-200% del FPL.
• Su niño podrá recibir los beneficios de CHIP incluidos en este guía
¿COMO RECIBO ESTOS BENEFICIOS?
El doctor suyo/de su niño trabajara con usted para asegurarse de que su niño/usted reciba los servicios médicos necesarios. Estos servicios DEBEN ser dados por el doctor suyo/de su niño, o ser recomendados por su doctor a otro PCP que se los pueda dar.
¿CUÁLES BENEFICIOS NO ESTAN CUBIERTOS?
Los beneficios del programa de CHIP Perinatal qué no están cubiertos se encuentran en la sección titulada “Exclusiones de Servicios Cubiertos de CHIP Perinatal” de este guía.
Si usted decide recibir estos servicios, el Plan de Seguro Médico Seton no pagara por los servicios.
¿CUANTO TENGO QUE PAGAR PARA RECIBIR ATENCION MEDICA BAJO EL PROGRAMA DE CHIP PERINATAL?
Usted no tendrá copagos ni compartirá gastos al ser miembro de CHIP Perinatal.
¿TENDRE QUE PAGAR POR LOS SERVICIOS QUE NO SON BENEFICIOS CUBIERTOS?
Si. El Plan de Seguro Médico Seton solo pagara por aquellos beneficios que si sean cubiertos. Pero puede haber otros recursos de la comunidad que le puedan dar los servicios que usted quiere gratuitamente o a un bajo costo. Si necesita servicios que no son cubiertos, el Plan de Seguro Médico Seton, tratara de encontrarle PCP’s u organizaciones de la comunidad que le puedan ayudar a recibir esos servicios.
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS PARA MI BEBE NO NACIDO?
Los beneficios de medicamentos recetados para su bebe no nacido aparecen en la página 46 de este guía.
¿CUÁNDO SE TERMINAN LOS BENEFICIOS DE CHIP PERINATAL?
Usted (la madre) recibirá servicios de CHIP Perinatal hasta el día en que nazca él bebe. Ya que nazca él bebe, usted (la madre) recibirá dos consultas médicas post-parto y después de estas, ya no reunirá los requisitos para estar bajo este programa.
¿EL ESTADO ME MANDARA AVISAR CUANDO SE TERMINE MI COBERTURA DE CHIP PERINATAL?
¿CUALES SERVICIOS QUE CUBRE CHIP?
Los servicios cubiertos de CHIP deben ser Medicamente Necesarios de acuerdo a la definición de CHIP. No hay un límite máximo en los beneficios. Sin embargo, si hay unos límites de existencia o de 12 meses para ciertos servicios, de acuerdo a las especificaciones en la siguiente tabla. Los copagos aplican hasta que una familia llegue al máximo de su compartimiento de gasto.
Los servicios cubiertos de CHIP Perinatal deben satisfacer la definición de “Medicamente Necesario.” No hay un límite máximo en los beneficios. Sin embargo, si hay unos límites de existencia o de 12 meses para ciertos servicios, de acuerdo a las especificaciones en la siguiente tabla. Los copagos no aplican para los miembros de CHIP Perinatal. Los recién nacidos bajo el CHIP Perinatal tienen cobertura por 12 meses continuos, empezando desde su premier mes de inscripción en el programa de CHIP Perinatal.
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato)
Servicios generales de hospital, hos-pitalización, atención de casos agudos, y servicios de rehabilitación hospitalizados.
Los servicios incluyen, mas no son limitados a, los siguientes:
-El Médico o Proveedor que le proporcione el hospital
-El cuarto de privacidad parcial y estancia médica (o privacidad entera si es médicamente necesario así sea certificado por los que le atiendan)
-Atención medica general.
-Atención médica especializada cuando sea médicamente necesario.
-Cuidado Intensivo y sus servicios (ICU). -Comidas del paciente y dietas especiales. -Cuartos de operación, de recuperación y de otros tratamientos.
-Anestesia y la administración de tal (el compo-nente técnico del centro de atención médica.). -Los vendajes quirúrgicos, bandejas, enyesados, y tablillas.
• Drogas, medicinas y productos biológicos.
• La sangre o los productos de la sangre qué no sean proporcionados gratuitamente al paciente y la ad-ministración de tal.
• Las radiografías, imágenes y otras pruebas radiológi-cas (el componente técnico del centro de atención médica.).
• El laboratorio y los servicios de patología (el compo-nente técnico del establecimiento médico.). • Pruebas de diagnóstico con máquinas (EEGs, EKGs,
etc.)
• Servicios de oxígeno y terapia de inhalación. • La radiación y la quimioterapia.
• Acceso a centros perinatales u hospitales que provean el nivel de cuidado equivalente al designado nivel III dado por el DSHS.
• Centro de atención medica dentro o fuera de nuestra red y los servicios de un doctor para una madre y su recién nacido(s) por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto de cesaría sin complicaciones.
Para los miembros de CHIP Perinatal en las familias con ingresos en o debajo del límite de Medicaid (Perinatales que reúnen los requisitos para Medicaid al nacer), los cobros por las instalaciones de atención medica no son un beneficio cu-bierto. Sin embargo, los cargos asociados con los servicios profesionales del trabajo de parto y del parto, si son beneficios cubiertos.
Para los miembros de CHIP Perinatal en las familias arriba del límite de Medicaid (Perinatales que no reúnen los requisitos para Medicaid al nacer) los beneficios están limitados a cargos por servicios profesionales y cargos del establecimiento asociados con el trabajo de parto hasta el nacimiento, y los servicios en relación a un aborto espontaneo o embarazo no viable.
Los servicios incluyen
Operaciones, recuperación, y otros cuar-tos de tratamiento
Anestesia y su administración (compo-nente técnico del establecimiento) Los servicios quirúrgicos medicamente necesarios están limitados a los servicios que están directamente relacionados con el parto del bebe no nacido y con los servicios relacionados a un aborto espon-taneo o un embarazo no viable (embarazo molar, ectópico o un feto que expiro en el útero).
Servicios generales de hospital, hos-pitalización, atención de casos agudos, y servicios de rehabilitación hospitalizados.
• El hospital, el médico y los servicios médicos rela-cionados, tal como la anestesia, asociados con el cuidado dental.
• Los servicios de hospitalización asociados con un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero.) Servicios de hospitalización aso-ciados con un aborto no provocado o con el embara-zo no probable incluyen, pero no están limitados a: • procedimientos de dilatación y legrado (D & C), • medicamentos administrados apropiadamente por
un proveedor, • ultrasonidos y
• exámenes histológicos de muestras de tejido. • Implantes Quirúrgicos
• Otros auxiliares artificiales incluyendo implantes quirúrgicos
• Servicios hospitalizados para el removimiento o reconstrucción del seno incluye:
• Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado • Prótesis externo para el seno que fue medicamente
necesario remover
• Cirugía y reconstrucción del seno restante para pro-ducir una apariencia simétrica y
• Tratamiento para complicaciones físicas resultando de la operación para remover el seno y tratamiento para remover los nódulos linfáticos.
• Aparatos implantados están cubiertos bajo los ser-vicios de hospitalización y de los serser-vicios de corta estancia y no cuentan hacia el límite de los 12 meses del DME.
• Servicios de ortodoncia pre quirúrgicos o post-quirúrgicos para el tratamiento de las anomalías craneofacial que requieren intervención quirúrgica incluyendo, pero no limitado a:
• labio leporino o paladar hendido;
• desviaciones severas esqueléticas y/o congé-nitas
• grave asimetría facial secundaria a los defectos es-queléticos y condiciones congénitas sindromales y/o crecimiento de tumor o su tratamiento.
Los servicios de hospitalización asociados con (a) un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero) son beneficios cubiertos. Servicios de hospitalización asociados con un aborto espontaneo o con un embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:
• procedimientos de dilatación y legrado (D & C),
• medicamentos administrados apropiada-mente por un proveedor,
• ultrasonidos y
• exámenes histológicos de muestras de tejido
Establecimientos de Atención Médi-ca Especializada (incluye hospitales de rehabilitación)
Los servicios incluyen, pero no son limitados a, lo siguiente:
• Habitación semi privada y su estancia. • Servicios de atención medica regular • Servicios de rehabilitación.
• Suministros médicos
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato) Hospital Dispensario, Hospital Dispensario Integral de Rehabilitación, Clínica (Incluyendo Centro de Salud) y el Centro de Salud Ambulatorio
Los servicios incluyen los siguientes proporcionados en una clínica del hospital, en una clínica o centro de salud, en el departamento de urgencias dentro del hospital, o en un establecimiento de salud ambulatorio:
• Rayos X, imágenes, y pruebas de radiología (compo-nente técnico)
• El laboratorio y la patología (componente técnico) • Máquina de prueba de diagnostico
• Servicios ambulatorios quirúrgicos del estableci-miento
• Drogas, medicamentos, y biológicos • Los enyesados, tablillas, y vendajes • Servicios de salud preventiva
• Terapia física, ocupacional, y del habla. • Diálisis renal
• Servicios respiratorios
• Radiación y quimioterapia
• Los productos de la sangre o la sangre qué no se proporcionan gratuitamente al paciente y la adminis-tración de estos productos.
• Los servicios de hospitalización externo asociados con: (a) aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero.) Servicios de hospitalización externo asociados con un aborto espontáneo o el embarazo no viable incluyen, pero están limitado a:
• procedimientos de dilatación y legrado (D & C),
• medicamentos propiamente adminis-trados por
• un proveedor,
• ultrasonidos y examen histológico • de muestras de tejido.
• El centro de atención médica y los servicios médicos relacionados, tal como anestesia asociada con trabajo dental cuando sea pro-visto dentro de un establecimiento ambulatorio quirúrgico con licencia.
• Implantes quirúrgicos
• Otros auxiliares artificiales incluyendo implantes quirúrgicos
Servicios como paciente externo en hospitales dispen-sarios o centros ambulatorios para una mastectomía y reconstrucción del seno como sea clínicamente apro-piado incluye:
• Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado
• Prótesis externo para el seno donde fue necesa-rio una mastectomía
Los servicios incluyen los siguientes proporciona-dos en una clínica del hospital, o sala de emergen-cia, en una clínica o centro de salud, en el depar-tamento de emergencias dentro del hospital, o en un establecimiento de salud ambulatorio:
• Rayos X, imágenes, y pruebas de radiología (componente técnico)
• El laboratorio y la patología (componente técnico)
• Máquina de prueba de diagnostico
• Servicios ambulatorios quirúrgicos del estab-lecimiento
• Drogas, medicamentos, y biológicos que sean medicamente necesarios y también medica-mento inyectado.
• Los servicios como paciente externo asocia-dos con (a) un aborto espontáneo, (b) un em-barazo no viable (emem-barazo molar, emem-barazo ectópico o un feto que expiró en el útero). Servicios como paciente externo en relación a un aborto espontaneo o con un embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a: • procedimientos de dilatación y legrado (D &
C),
• medicamentos administrados apropiada-mente por un proveedor,
• ultrasonidos y
• exámenes histológicos de muestras de tejido (1) Los servicios de laboratorio y radiológicos se limitan a los servicios directamente relacionados con la atención ante parto y/o parto bajo el Pro-grama Perinatal de CHIP con
cobertura hasta el nacimiento. (2) El ultrasonido de útero durante el
embarazo es un beneficio cubierto cuando esté médicamente indicado. Se puede indicar un ultrasonido ante sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo fetal o confirmación del tiempo de gestación o aborto espontaneo o embarazo no viable... (3) Amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT) y guía ecográfica para cordo-centesis, FIUT son beneficios cubiertos con un diagnóstico apropiado.
• Cirugía y reconstrucción del seno restante para producir una apariencia simétrica y
• Tratamiento para complicaciones físicas resul-tando de la mastectomía y tratamiento para linfedema.
• Aparatos implantados están cubiertos bajo los ser-vicios de hospitalización y de los serser-vicios de corta estancia y no cuentan hacia el límite de los 12 meses del DME.
• Servicios de ortodoncia pre quirúrgico o post-quirúr-gica para el tratamiento de anomalías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica incluyendo, pero no limitado a:
• labio leporino o paladar hendido
• desviaciones severas esqueléticas y/o congénitas • grave asimetría facial secundaria a los
defec-tos esqueléticos, condiciones de síndrome congénito y/o el crecimiento de un tumor y su tratamiento.
((4) Las pruebas de laboratorio se limitan a: Car-diotocografía en reposo, prueba de esfuerzo por contracción, hemoglobina o hematocrito que se repite una vez por trimestre y en las 32 a 36 sema-nas de embarazo; o hemograma completo (CBC), análisis de orina para medir proteínas y glucosa en cada visita, análisis de tipo y factor RH sanguíneo y detección de anticuerpos; repetición de detección de anticuerpos para mujeres con factor RH nega-tivo a las 28 semanas seguida de administración de inmunoglobulina de RHO si se indica; concen-tración de anticuerpos contra la rubéola, serología de sífilis, antígeno de superficie de hepatitis B, citología cervical, prueba de embarazo, análisis de gonorrea, cultivo de orina, análisis de célula fal-ciforme, análisis de tuberculosis (TB), análisis de anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), análisis de clamidia, otras pruebas de laboratorio no especificadas pero consideradas médicamente necesarias, y diversos exámenes de detección de defectos del tubo neural (si la per-sona que recibe beneficios comienza la atención entre las 16 y 20 semanas); examen de diabetes gestacional a las 24 a 28 semanas de embarazo; otras pruebas de laboratorio según lo requiera la condición médica de la persona que recibe beneficios.
(5) Los servicios quirúrgicos asociados con (a) un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero) son beneficios cubiertos. El Medico/
Servicios de Medico Extensor Profesionales
Los servicios incluyen, pero no son limitados a, lo siguiente:
los exámenes de buena salud y vacunas para niños (incluyendo, pero no limitado a pre-examinación de la vista y del oído e inmunizaciones) recomendados por La Academia Americana de Pediatras
• Visitas al consultorio médico, servicios de hospi-talización y de paciente externo.
• Laboratorio, rayos X imágenes y servicios de la patología, incluyendo el componente técnico y/o la interpretación profesional.
• Medicamento, biológicas y materiales adminis-trados en la oficina del Médico.
• La prueba de alergia, el suero y las inyecciones. • El componente profesional (en paciente
externo/o internado) de servicios quirúrgicos, (incluyendo los componentes técnicos e inter-pretativos dados por el Medico).
• Servicios profesionales y del Médico para una mastectomía y reconstrucción del seno incluye:
Los servicios incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
• Los servicios médicamente necesarios de un doctor se limitan a la atención prenatal y post-parto y/o post-parto del niño nonato con cobertura hasta el nacimiento
• Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes internos y ambulatorios • Servicios de laboratorio, radiología, imágenes
y patología, incluyendo componente técnico y/o interpretación profesional
• Medicamentos, productos biológicos y mate-riales administrados médicamente necesarios en el consultorio del médico
• Componente profesional (paciente interno/ ambulatorio) de servicios quirúrgicos, incluy-endo:
• Cirujanos y ayudantes de cirujanos para procedimientos quirúrgicos directamente relacionados con el trabajo de parto y parto del niño nonato cubierto hasta el nacimiento.
• Administración de anestesia por médicos (que no sean cirujanos) o CRNA
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato)
El Medico/ Servicios de Medico Extensor Profesionales
• Todas las etapas de reconstrucción del seno afectado
• Prótesis externo para el seno en que fue necesario una mastectomía
• Cirugía y reconstrucción del seno restante para producir una apariencia simétrica y • Tratamiento para complicaciones físicas
resultando de la mastectomía y linfedema. • Servicios de doctor dentro o fuera de nuestra
red para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y mínimo de 96 horas después de un parto de cesárea sin complicacio-nes.
• Los servicios de un doctor asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero.) Los servicios del doctor asociados con un aborto espontáneo o el em-barazo no viable incluyen, pero están limitado a: • procedimientos de dilatación y legrado (D
& C),
• medicamentos apropiadamente administra-dos por
• el proveedor, • ultrasonidos
• y examinación histológico de muestras de tejido.
• Servicios medicamente necesarios de un doctor para apoyar a un dentista qué este dando servi-cios dentales a un miembro de CHIP tal como la anestesia general o la sedación intravenosa (IV) • Servicios de ortodoncia pre quirúrgico o
post-quirúrgicos para el tratamiento de las anom-alías craneofaciales que requieren intervención quirúrgica y sean proporcionadas como parte de un tratamiento propuesto y claramente delin-eado incluyendo
• labio leporino o paladar hendido;
• trauma esqueletal severo y/o craneofaciales severas
• grave asimetría facial secundaria a un defecto esquelético, condiciones síndrome congénito y/o un tumor y su crecimiento.
• Procedimientos de diagnóstico • invasivos directamente • relacionados con el trabajo de • parto y parto del niño nonato • Los servicios quirúrgicos asociados con (a)
un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero) • Los servicios de un médico del
hospital(incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por médicos)
• Componente profesional del ultrasonido de útero durante el embarazo cuando esté médicamente indicado ante sospe-cha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo fetal o confirmación del tiempo de gestación. • Componente profesional de parto y
parto del niño nonato cubierto hasta el nacimiento.
• Administración de anestesia por médicos (que no sean cirujanos) o CRNA
• Procedimientos de diagnóstico inva-sivos directamente relacionados con el trabajo de parto y parto del niño nonato
• Los servicios quirúrgicos asociados con (a)un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero)
• Los servicios de un médico del hospital(incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por médicos)
• Componente profesional del ultrasonido de útero durante el embarazo cuando esté médicamente indicado ante sospe-cha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo fetal o confirmación del tiempo de gestación. • Componente profesional de
amniocen-tesis, cordocenamniocen-tesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT) y guía ecográfica para amniocentesis, cordocentesis y FIUT.
• Los servicios de un doctor asociados con (a) un aborto espontáneo, (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero)
• Los servicios de un médico del
hospital(incluyendo componentes técnicos e interpretativos realizados por médicos) • Componente profesional del ultrasonido de
útero durante el embarazo cuando esté médi-camente indicado ante sospecha de defectos genéticos, embarazo de alto riesgo, retraso en el desarrollo fetal o confirmación del tiempo de gestación.
• Componente profesional de amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT) y guía ecográfica para amniocentesis, cordocentesis y FIUT.
• Los servicios de un doctor asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o un feto que expiró en el útero.) Los servicios del doctor asociados con un aborto espontá-neo o el embarazo no viable incluyen, pero están limitado a:
• procedimientos de dilatación y legrado (D & C),
• medicamentos apropiadamente administra-dos por el proveedor, ultrasoniadministra-dos y exami-nación histológico de muestras de tejido. Atención prenatal
y Servicio familiar previo al
embarazo y suministros
La atención medica prenatal ilimitada y medicamente necesaria relacionada a las enfermedades, o a las anor-malidades relacionadas al sistema reproductivo, y limita-ciones y exclusiones a esos servicios están descritos bajo los servicios de paciente hospitalizado, paciente externo y servicios de médico.
Los beneficios primarios y preventivos de salud no incluyen servicios de planificación familiar antes del embarazo, ni suministros, ni medicinas recetadas solo para la atención médica primaria o preventiva del sistema reproductivo.
Los servicios se limitan a una visita inicial y visitas de atención prenatal (preparto) subsiguientes que incluyen:
(1) Una (1) visita cada cuatro (4) semanas durante las 28 primeras semanas de embarazo;
(2) una (1) visita cada dos (2) a tres (3) semanas desde la semana 28 hasta la semana 36 de em-barazo; y
(3) una (1) visita por semana desde la semana 36 hasta el parto.
Se permiten visitas más frecuentes si se considera médicamente necesario. Los beneficios se limitan a:
Límite de 20 visitas prenatales y dos visitas postparto (dentro de los 60 días como máximo) sin documentación de una complicación en el embarazo.
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato) Atención prenatal
y Servicio familiar previo al
embarazo y suministros
• Pueden ser necesarias visitas más frecuentes para embarazos de alto riesgo. Las visitas prenatales de alto riesgo no están limitadas a 20 visitas por embarazo.
• Se debe mantener una documentación apoy-ando la necesidad médica en los archivos del doctor, la cual está sujeta a ser inspeccionada en el futuro.
• Visitas después de la consulta inicial deben incluir:
• Historial ínterin (problemas, estado marital, estado del feto)
• Examinación física (peso, presión sanguínea, altura, posición del feto y su tamaño, ritmo cardiaco del feto sus extremidades y
• Pruebas de laboratorio (análisis del orín para detectar la proteína y glucosa en cada visita; pruebas de hemoglobina o hematocrito que se repite una vez por trimestre y en las 32 a 36 semanas de embarazo; análisis múltiples para la detección de anormalidades del feto ofrecidos en la semanas 16-20 del embarazo. Repetición de detección de anticuerpos para mujeres con factor RH negativo a las 28 se-manas seguida de administración de inmuno-globulina de RHO si se indica; Análisis para la detección de la diabetes a las 24-28 semanas de embarazo, y otras pruebas de laboratorio que sean indicadas por la condición médica del cliente).
Centros de
Mater-nidad Cubre servicios de parto brindados en un centro de maternidad con licencia. Limitado a los servicios de las instalaciones (ej. parto y trabajo de parto)
Limitación: Solo aplica a miembros de CHIP
Cubre servicios de parto brindados en un centro de maternidad con licencia.
Limitado a los servicios de las instalaciones rela-cionados con parto y trabajo de parto)
Solo aplica a los Miembros de CHIP Perinate (niño neonato) con ingresos arriba del límite permitido (quienes no reúnan los requisitos para obtener Medicaid al nacer)
Servicios brinda-dos por una Enfer-mera Registrada, Partera o medico dentro de un cen-tro de maternidad con licencia.
Para miembros de CHIP: Cubre servicios prenatales y servicios de parto brindados en un centro de maternidad con licencia.
Para Miembros de CHIP Perinate Newborn (recién nacidos): Cubre servicios brindados a un recién nacido inmediatamente después de nacer.
Cubre servicios de parto brindados en un centro de maternidad con licencia. Servicios prenatales bajo las siguientes limitaciones:
Servicios están limitados a una consulta inicial, se-guida por consultas subsecuentes prenatales (ante partum) que incluye:
1. una (1) consulta cada cuatro (4) semanas por las primeras 28 semanas del embarazo. 2. una (1) consulta cada dos (2) a tres (3)
sema-nas de 28 a 36 semasema-nas de embarazo; y 3. una (1) consulta por semana desde las 36
semanas hasta el parto.
Consultas más frecuentes son permitidas si son Medicamente Necesarias. Los beneficios están limitados a :
Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas pos-parto (máximo dentro de 60 días) sin documen-tación de alguna complicación en el embarazo. Más visitas frecuentes pueden ser necesarias para embarazos de alto riesgo. Consultas prenatales para embarazos de alto riesgo no están limitadas a 20 consultas por embarazo. Debe mantenerse documentación apoyando la necesidad médica la cual está sujeta a ser revisada en el futuro. Las consultas después de la consulta inicial deben incluir:
• Historial (problemas, estado marital, estado del feto)
• Examinación física (peso, presión arterial, al-tura uterina, tamaño y posición fetal, frecuen-cia cardiaca fetal, extremidades) y
• pruebas de laboratorio (análisis de orín para medir la proteína y glucosa en cada consulta; hematocrito o Hemoglobina una vez por tri-mestre y a las 32-36 semanas de embarazo; • múltiple detección de marcadores para
anor-malidades del feto ofrecidas entre las sema-nas 16-20 del embarazo; detección repetida para el anticuerpo Rh negativo a las 28 sema-nas, seguido por administración de Globulina inmune Rho si es indicado; detección para el diabetes gestacional a las 24-28 semanas de embarazo; y otras pruebas de laboratorio como sea indicado por la condición medica del cliente).
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato) Equipo Médico Duradero (DME), Dispositivos Protésicos y Suministros Médicos Desechables
• Límite de $20.000 por un periodo de 12 meses para DME, protésicos, dispositivos y los suministros médicos desechables suministros y equipo para la diabetes no cuentan hacia este límite). Los servicios cubiertos incluyen DME (equipo qué puede resistir al uso repetido y es usado de costumbre y principalmente para uso médico, y generalmente no es útil a una persona que no tiene enfermedad, herida, o incapacidad. Este equipo también es apropiado para el uso en el hogar), incluyendo dispositivos y suministros qué son médicamente necesarios y necesario para una o más actividades de la vida diaria y apropiados para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo:
• Refuerzos ortoticos y servicios ortoticos • Dispositivos dentales
• Los dispositivos protésicos como ojos artificiales, las extremidades, refuerzos, y protesis externo del seno
• Los lentes protésicos y lentes de contacto para el control de enfermedad de oftalmología severa
• Aparatos para el oído
• Los suministros médicos desechables específicos para la diagnosis incluyendo fórmulas especializadas y suplementos dietéticos recetados específicamente para la diagnosis. (Vea el anexo A)
No es un beneficio cubierto
Servicios en Casa y Servicios Comu-nitarios de Salud
Los servicios qué se proporcionan en el hogar y en la comunidad, incluyendo, pero no limitados a:
• Terapia de infusión en casa. • Terapia respiratoria.
• Visitas para cuidado privado de enfermería (R.N., L.V.N.)
• Las visitas especializadas de enfermería como sean definidas para propósitos de salud en el hogar (puede incluir una R.N. o L.V.N )
• Ayudante de salud en casa cuando sea incluido como parte de un plan de cuidado, durante el tiempo cuando las visitas especializadas ya se han aprobado. • Terapias para el habla, físicas, y ocupacionales • Los servicios no son con el fin de remplazar al
responsable del cuidado del NIŇO, ni tampoco para dar alivio al responsable del cuidado.
• Las visitas especializadas de enfermería son proporcionadas en nivel intermitente y no son diseñadas para proveer servicios especializados de enfermería las 24 horas.
• Los servicios no son diseñados para reemplazar los servicios especializados de enfermería de un
Servicios de Salud Mental para Paci-entes Internados
Servicios de salud mental, incluyendo los de enfermedad mental seria, dados en un hospital psiquiatra independi-ente, en unidades psiquiatras de hospitales generales de cuidado agudo, y en establecimientos operados bajo el estado incluyendo, mas no limitado a
• Examinación neuropsicología y psicológica • Cuando los servicios psiquiátricos internados son
ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las provisiones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Seguridad y Salud de Texas, concerniente a las consignaciones ordenadas por la corte a un establecimiento psiquiatra la orden de la corte sirve como determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicio debe ser presentada al tribunal con jurisdic-ción sobre el asunto que ha de determinarlo • No requiere recomendación médica del Proveedor
de Cuidado Primario
No es un beneficio cubierto
Servicios de Salud Mental del Paciente Externo.
Servicios de salud mental incluyendo los de enfermedad mental grave, dados en base de ser paciente externo incluyen pero no son limitados a:
• Las visitas pueden ser dadas en una variedad de ambientes basados en la comunidad (incluyendo el hogar, o una escuela) o en un establecimiento operado por el estado.
• Exámenes Neuropsicológicos y psicológicos • Administración de medicamentos
• Tratamientos diarios para rehabilitación • Servicios de tratamientos en el hogar
• Servicios de paciente externo sub-agudos (hospital-ización parcial o tratamiento diario para rehabilit-ación)
• Entrenamiento de habilidades (desarrollo de habili-dades Sico-educacional.
Cuando los servicios psiquiátricos de paciente externo son ordenados por una corte de jurisdicción competente bajo las provisiones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Seguridad y Salud de Texas, concerniente a las consignaciones ordenadas por la corte a un establecimiento psiquiatra la orden de la corte sirve como determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de servicio debe ser presentada al tribunal con jurisdicción sobre el asunto que ha de determinarlo
• Un Proveedor Profesional Calificado de Salud Mental –Servicios de Comunidad (QMHP-CS), como definido y acreditado por el Departamento de Servicios de Salud Estatales de Texas (DSHS) y bajo sus normas (el Título TAC 25, Parte I, Capítulo 412, subcapítulo G, División 1), §412.303(48). QMHP-CSs son prov-eedores trabajando con una Autoridad de Salud Mental contratada bajo DSHS o una entidad sepa-rada contratada bajo DSHS. Un QMHP debe ser supervisado por un profesional con licencia de salud mental o por un médico y dar servicios de acuerdo
Cubre el
Beneficio de Recién Nacidos de CHIP PerinatalMiembros de CHIP y Miembros Miembros de CHIP Perinatal (Niño nonato) Servicios de
Salud Mental del Paciente Externo.
el entrenamiento de habilidades de individuo y de grupo (que pueden ser componentes de intervención tales como el tratamiento de día y los servicios de casa), educación para el paciente y su familia, y los servicios de crisis.
• No necesita recomendación médica de su PCP Servicios de
Tratamiento para el Abuso de Sustancias Hospitalizados.
Servicios incluyen, pero no son limitados a:
• Servicios de tratamiento de abuso de sustancias de hospitalización y residenciales incluyendo la desin-toxicación y estabilización de crisis, y programas de rehabilitación residencial de 24 horas.
• No requiere recomendación médica del PCP
No es un beneficio cubierto Servicios de Tratamiento para el Abuso de Sustancias al Paciente Externo
Servicios incluyen, pero no son limitados a:
• Servicios de prevención e intervención qué son dados por doctores y por proveedores que no son médicos, como las pruebas de detección, la evaluación y la recomendación médica para tratar desórdenes de dependencia química.
• Servicios intensivos para el paciente externo • Hospitalización parcial
• Servicios intensivos de paciente externo se definen como un servicio organizado no residencial que da terapia estructurada de grupo y de individuo, servi-cios educativos, y entrenamiento de habilidades qué consisten por lo menos de 10 horas por semana por 4 a 12 semanas, pero que duran menos de 24 horas por día.
• Servicio de tratamiento al paciente externo se define como consistiendo de por lo menos una a dos horas por semana dando terapia estructurada de grupo y de individuo, servicios educativos, y entrenamiento de habilidades.
• No requiere recomendación médica del PCP
No es un beneficio cubierto
Servicios de
Reha-bilitación Services include, but are not limited to, the following:• Habilitation (the process of supplying a child with the means to reach age-appropriate developmen-tal milestones through therapy or treatment) and rehabilitation services include, but are not limited to the following:
• Physical, occupational and speech therapy • Developmental assessment
No es un beneficio cubierto
Servicios de
Reha-bilitación Los servicios incluyen, pero no son limitados a, lo siguiente: • Habilitación (el proceso de darle a un niño los
me-dios para alcanzar metas de desarrollo apropiadas a su edad a través de terapia o tratamiento). y servi-cios de rehabilitación incluyen, pero no son limitados a lo siguiente:
