Su doctor le puede decir sobre agencias y programas que también ofrecen otros servicios. El Plan de Seguro Médico Seton le puede ayudar a comunicarse con estas agencias y programas para que pueda recibir los servicios que ofrecen. Puede llamar a la línea de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. Los servicios incluyen:
• Administración de Casos/Coordinación de Servicios para la Intervención Temprana de la Niñez (ECI por sus siglas en inglés) 1-800-628-5115
Los coordinadores de servicios ayudan a las familias a tener acceso y a recibir servicios, recursos, y apoyo necesario para ayudar el desarrollo de su hijo. También se le ayuda a los niños de 3 años que están saliendo del programa ECI junto con su familia, para que puedan recibir servicios adecuados de educación especial. Los programas de ECI se encargan de proveer administración de caso comprehensivo para incluir a todos los miembros de la familia del niño, conforme sea necesario para el crecimiento y desarrollo del mismo
• Administración de Casos Especializados por parte del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS por sus siglas en inglés) 1-888-963-7111
Los servicios de Administración de Casos son brindados para ayudar a las persona designadas como
• Servicios hospitalizados y ambulantes de tratamientos de esterilidad o de reproducción no son cubiertos que no sean cuidado prenatal, trabajo de parto y parto, cuidado relacionado a una enfermedad, enfermedades, o las anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo • Medicamentos anticonceptivos recetados solo con el
propósito principal de obtener atención médica de reproducción familiar preventiva (no pueden ser recetadas para planificación familiar).
• Los artículos personales de comodidad incluyendo pero no limitado a: estuches de cuidado personal dados al momento de admisión para internarle, el teléfono, la televisión, fotografías del recién nacido, las comidas para los visitantes del paciente, y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento específico de la enfermedad o las heridas
• Servicios de medico experimentales o de investigación, quirúrgicos u otros servicios o procedimientos de salud que no son generalmente aplicados o reconocidos dentro de la comunidad médica
• El tratamiento o las evaluaciones requeridas por terceras partes incluyendo, pero no limitados a las que sean para: las escuelas, el trabajo, autorización para volar, campamentos, aseguro, o para la corte.
• Servicios de enfermería privados que se llevan a cabo cuando está internado o en un establecimiento de cuidado especializado
• Los aparatos mecánicos de reemplazo de órgano incluyendo, pero no limitados al corazón artificial
• Los servicios de hospital y productos cuándo confinamiento es solo para propósitos de prueba de diagnóstico a menos de que sea pre-autorizado por el Seguro Médico.
• Investigación médica de la próstata y la mamografía • La cirugía opcional para corregir la visión
• Los procedimientos gástricos para la pérdida de peso. • Cirugía cosmética/ servicios con propósito solamente
cosmético
• Servicios detales con propósito solamente cosmético. • Servicios fuera de la red no autorizados por el Plan de
Seguro Médico Seton excepto por cuidado urgente y por servicios del médico para una madre y su recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones
• Servicios, productos, sustitución de comida o suplementos proporcionados para el control del peso o para el
tratamiento de la obesidad, excepto por los servicios asociados con el tratamiento para la obesidad mórbida como parte de un tratamiento aprobado por el Plan de Seguro Médico Seton
• Medicamentos recetados para perdida o aumento de peso • Los servicios de acupuntura, neuropatía e hipnoterapia. • Las inmunizaciones únicamente para viajar al extranjero • Cuidado rutinario de los pies, tal como el cuidado higiénico • El diagnóstico y el tratamiento de pies débiles, esforzados
o planos y el cortar o removimiento de granos, callos y uñas (esto no aplica a la eliminación de raíces de unas o tratamiento quirúrgico de condiciones debajo de los granos, los callos, o las uñas encarnadas)
• Reemplazo o reparación de aparatos protésicos y de equipo médico duradero debidos al mal uso, abuso, o pérdida cuando es confirmado por el Miembro o el vendedor
• Zapatos ortopédicos correctivos • Artículos de comodidad • Medicamentos sin receta
• Aparatos ortopédicos para uso atlético o recreativo principalmente.
• Cuidado de custodia (cuidado que ayuda a un niño con las actividades del diario vivir tal como ayuda a caminar, acostar y salir de la cama, bañar, vestir, alimentar, lavarse, preparar dietas especiales, supervisión de medicamentos que son generalmente auto administrados o dados por un padre. Este cuidado no requiere la atención continua de personal entrenado médico o paramédico.) Esta exclusión no aplica a servicios de hospicio
• Limpieza de casa
• Servicios de establecimientos públicos y cuidado para las condiciones que la ley federal, estatal, o local requieren que sean provistas dentro de un establecimiento público, o ya sea el cuidado proveído mientras que este en custodia de autoridades legales
• Los servicios o productos dados por una enfermera, pero que no requieren la habilidad y entrenamiento de una enfermera
• Entrenamiento para la vista y terapia para la vista • Reembolso por terapia física en la escuela, terapia
ocupacional, o terapia para el habla no se cubren excepto cuando sea ordenado por un doctor
• Los gastos no-médicos de donante
• Cargos obtenidos como un donante de órgano cuando el recipiente no está cubierto bajo este seguro medico • Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos y
Territorios EEUU (incluyendo Puerto Rico, Las Islas Vírgenes de EEUU, La Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam, y Samoa Americana).
• Para las familias de CHIP Perinatal con ingresos en o menos del límite de Medicaid, (Perinatales quienes reúnen los requisitos para Medicaid al nacer), los cobros por un lugar donde sea atendido como paciente interno no son un beneficio cubierto, si esto es en relación a la admisión inicial del bebe Perinatal Recién Nacido. La admisión “Inicial del bebe Perinatal Recién Nacido” se refiere a la hospitalización asociada con el nacimiento.
• Medicamentos anticonceptivos recetados solo con el propósito principal de obtener atención médica de reproducción familiar preventiva (no pueden ser recetadas para planificación familiar).
• Tratamientos y Servicios hospitalizados y ambulantes (pero si cubre el cuidado prenatal, el trabajo de parto y el parto, y servicios relacionados a un (a) aborto espontaneo (b) un embarazo no viable (c) y el cuidado pos-parto relacionado con a la cobertura del bebe nonato hasta su nacimiento
• Servicios de salud mental como paciente interno • Servicios de salud mental como paciente externo • Equipo Médico Perdurable u otro aparato de remedio
médico.
• Suministros médicos desechables
• Servicios de hogar o basados en la comunidad. • Servicios de enfermería
• Servicios Dentales
• Tratamiento para el abuso de sustancias como paciente interno y tratamientos de abuso de sustancia residenciales.
• Tratamiento para el abuso de sustancias como paciente externo.
• Terapia física, ocupacional, y servicios para las personas con problemas de audición, o del habla • Cuidado de hospicio
• Servicios de rehabilitación en hospital o en una localidad de enfermería especializada
• Servicios de emergencia, excepto los que sean relacionados con el parto y trabajo de parto del bebe nonato.
• Servicios de trasplantes
• Programas para dejar el tabaco • Servicios quiroprácticos
• Transportación medica no directamente relacionada con el parto o riesgo de parto, aborto espontaneo, o embarazo no viable, y/o el parto del bebe nonato • Los artículos personales de comodidad incluyendo
pero no limitado a: estuches de cuidado personal dados al momento de admisión para internarle, el teléfono, la televisión, fotografías del recién nacido, las comidas para los visitantes del paciente, y otros artículos que no son necesarios para el tratamiento específico relacionado con el trabajo de parto, el parto, o atención medica de pos-parto.
• Servicios de medico experimentales o de investigación, quirúrgicos u otros servicios o procedimientos de salud que no son generalmente aplicados o reconocidos dentro de la comunidad médica
• El tratamiento o las evaluaciones requeridas por
• Cobertura mientras viaja fuera de los Estados Unidos, y de territorio Estadounidense (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de EEUU, Comunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam, y Samoa Americana). • Los aparatos mecánicos de reemplazo de órgano incluyendo, pero no limitados al corazón artificial • Los servicios de hospital y productos cuándo
confinamiento es solo para propósitos de prueba de diagnóstico y no sea parte del trabajo de parto ni el parto.
• Investigación médica de la próstata y la mamografía • La cirugía opcional para corregir la visión
• Los procedimientos gástricos para la pérdida de peso. • Cirugía cosmética/ servicios con propósito solamente
cosmético
• Servicios fuera de la red no autorizados por el Seguro Médico Seton excepto por cuidado urgente y por servicios relacionados con el trabajo de parto y parto de un bebe nonato.
• Servicios, productos, sustitución de comida o
suplementos proporcionados para el control del peso o para el tratamiento de la obesidad
• Los servicios de acupuntura, neuropatía e hipnoterapia.
• Las inmunizaciones únicamente para viajar al extranjero
• Cuidado rutinario de los pies, tal como el cuidado higiénico
• El diagnóstico y el tratamiento de pies débiles, esforzados o planos y el cortar o removimiento de granos, callos y uñas (esto no aplica a la eliminación de raíces de unas o tratamiento quirúrgico de condiciones debajo de los granos, los callos, o las uñas encarnadas)
• Zapatos ortopédicos correctivos • Artículos de comodidad
• Aparatos ortopédicos para uso atlético o recreativo principalmente.
• Cuidado de custodia (cuidado que ayuda a un niño con las actividades del diario vivir tal como ayuda a caminar, acostar y salir de la cama, bañar, vestir, alimentar, lavarse, preparar dietas especiales, supervisión de medicamentos que son generalmente auto administrados o dados por un proveedor de cuidado. Este cuidado no requiere la atención continua de personal entrenado médico o paramédico.)
• Limpieza de casa
• Servicios de establecimientos públicos y cuidado para las condiciones que la ley federal, estatal, o local requieren que sean dadas dentro de un
establecimiento público, o ya sea el cuidado proveído mientras que este en custodia de autoridades legales • Los servicios o productos dados por una enfermera,
pero que no requieren la habilidad y entrenamiento de una enfermera
• Entrenamiento para la vista y terapia para la vista • Reembolso por terapia física en la escuela, terapia
ocupacional, o terapia para el habla no se cubren excepto cuando sea ordenado por un doctor
SERVICIOS NO CUBIERTOS PARA LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
Si usted necesita servicios que no estén cubiertos por el Plan de Seguro Medico Seton, trataremos de
encontrarle clínicas, doctores, u organizaciones de la comunidad que le puedan ayudar a recibir esos servicios con un descuento.
Tal vez haya organizaciones en la comunidad que le puedan ayudar.
Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-877-451-5601. Ellos le pueden ayudar a encontrar estos recursos.