comentados
T3
Vasculitis
P106
MIR 2012-2013
La urgencia más apremiante en el tratamiento de la arteritis de la tempo- ral viene dada por la afectación ocular. El tratamiento evita la evolución de la amaurosis fugaz a la ceguera establecida por lo que constituye una urgencia. Las demás opciones son claramente falsas. Los corticoides pue- den alterar el resultado de la biopsia haciendo disminuir el infi ltrado, pero desaparece la fragmentación de la elástica interna por ejemplo. La guía del tratamiento es la clínica y aunque los reactantes de fase ayuden no obligan a cambiar el tratamiento si el paciente no tiene síntomas, la duración del tratamiento es mucho mayor que 2-3 meses.
P164
MIR 2012-2013
Se trata de un Schönlein Henoch en el que la púrpura es no trombopénica. La afectación articular, la hematuria, el edema escrotal son hallazgos pro- pios de la enfermedad. La afectación intestinal puede producir rectorragia y hematoquecia.
P070
MIR 2011-2012
La arteritis de la temporal es una enfermedad incluida dentro del gru- po de las vasculitis que se trata inicialmente con corticoides en dosis altas (1 mg/kg/día), dejando los inmunosupresores para los que no res- ponden a los corticoides o presentan efectos secundarios graves a los mismos.
Su complicación más severa es la afectación de la arteria oftálmica con neu- ritis isquémica y, por tanto, ceguera como señala la respuesta correcta (2). La mitad de los pacientes presentan polimialgia reumática, con dolor y ri- gidez muscular en cintura escapular y pelviana. A diferencia de la polimio- sitis, la polimialgia reumática NO eleva enzimas musculares.
La biopsia es la prueba más importante para confi rmar el diagnóstico, pero en caso de clínica sugestiva, sobre todo, si hay síntomas de afectación ocu- lar (amaurosis fugans) el tratamiento se iniciará de forma inmediata, aun- que el resultado de la biopsia aun no lo tengamos.
La arteritis de Takayasu es también una vasculitis con formación de granulomas, pero clínicamente afecta a mujeres jóvenes (entre los 20-40
años), con afectación del arco aórtico y troncos supraórticos, producien- do insufi ciencia aórtica, isquemia de extremidades superiorires e isque- mia cerebral.
T4
Artritis por microcristales
P102
MIR 2012-2013
Episodios de monoartritis aguda de repetición de predominio en articula- ciones periféricas de miembros inferiores en un paciente bebedor sugiere gota. La confi rmación del diagnóstico sería objetivando cristales de ácido úrico en el líquido sinovial por lo que sería preciso el análisis del líquido. El error más grave sería tratar las crisis con Alopurinol. El Metotrexate no es de utilidad en la gota. La artritis reactiva también muestra predominio en miembros inferiores, pero suele tener patrón aditivo y no monoartritis agudas de repetición.
P221
MIR 2012-2013
Lo más inadecuado sería la administración de diurético que eleva la urice- mia y por el contrario lo más adecuado sería la administración de losartan, que la disminuye.
P073
MIR 2011-2012
P073 (MIR 11-12)
Plantean a un paciente con hiperuricemia, tratado con alopurinol que presenta un episodio de artritis aguda confirmada por el estudio de líquido sinovial, por cristales de ácido úrico (cristales con birrefrin- gencia negativa). Ante un episodio agudo de artritis por ácido úri- co debemos dar AINEs para reducir la inflamación y NO modificar la uricemia del paciente, por lo que si estaba tomando hipouricemian-
Reumatología
te (alopurinol) debemos mantenerlo, porque si lo suspendemos au- mentarían los niveles de ácido úrico y el episodio de artritis persistiría más tiempo. En caso de que el paciente no tomara hipouricemiante, deberíamos darle AINEs y esperar a que el episodio agudo ceda para iniciar el tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol. Durante el episodio agudo la estrategia es por tanto, no modificar la uricemia del paciente.
P091
MIR 2011-2012
Plantean de nuevo una pregunta sobre el tratamiento de la hiperurice- mia. Tenemos dos posibilidades para tratar la hiperuricemia, el alopuri- nol (inhibidor de la xantin oxidasa, enzima que participa en la formación del ácido úrico) o administrar uricosúricos (como la sulfi npirazona o el probenecid que aumentan la eliminación de ácido úrico a nivel renal) que estará indicado en aquellos pacientes con baja excreción renal de ácido úrico que no tengan contraindicaciones para su uso (nefrolitiasis o insufi ciencia renal).
En el caso que nos plantean el paciente tiene nefrolitiasis (urolitiasis de ácido úrico) por lo que los uricosúricos están contraindicados, debiéndole tratar con alopurinol, por lo que la respuesta es la 1.
P091 (MIR 11-12)
T5
Lupus eritematoso sistémico
P071
MIR 2011-2012
Pregunta controvertida en la respuesta elegida, ya que plantean a una mujer joven con fotosensibilidad, poliartritis, leucopenia y anemia en la que la sospecha debe ser un lupus eritematoso sistémico (LES) y te pide que elijas la prueba a realizar en primer lugar. Para confi rmar que se trata de una anemia hemolítica asociada al LES se debe solicitar un test de Coombs directo (respuesta 1), pero también podemos considerar la respuesta 2, determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), que también son un criterio para el diagnóstico de LES. La respuesta que dan
como correcta es la primera pero como señalamos, depende de cómo interpretemos la pregunta. Recuerda los criterios para el diagnóstico de LES (tabla). P071 (MIR 11-12) 1. Rash malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Úlceras orales 5. Artritis 6. Serositis 7. Enf. renal
8. Enf. neurológica (psicosis o convulsiones) 9. Alteraciones hematológicas:
· Leucopenia (< 4.000 leucos) · Linfopenia (< 1.500 leucos) · Trombopenia (< 100.000 plaquetas) · Anemia hemolítica autoinmune 10. Alteración inmunológica:
· AntiDNA ds, AntiSm, Antifosfolípido 11. AAN
T6
Artritis reumatoide
P101
MIR 2012-2013
Los anticuerpos anticitrulina aparecen en el 70% de los pacientes con AR (similar sensibilidad) y no lo hacen apenas fuera de ella (mayor es- pecifi cidad). Pueden estar presentes desde años antes del comienzo de la AR. Se asocian a peor pronóstico y por ello se asocian al DR4 más que al DR 4.
P228
MIR 2012-2013
La principal toxicidad derivada del empleo de anti TNF es la reactivación de una TBC latente, por ello es necesario el screening y tratamiento si se detecta.
P068
MIR 2011-2012
Se plantea un paciente con una artritis reumatoide seropositiva, tratada con AINEs y metotrexate que presenta actividad de la enfermedad, por lo que es necesario progresar en el tratamiento. Se puede considerar añadir al metotrexate otro fármaco oral como la lefl unomida, sulfasalazina o hi- droxicloroquina pero lo más efi caz es añadir un anti-TNF alfa como señala la respuesta correcta, que es la 3.
Reumatología
P068 (MIR 011-12)
T7
Espondiloartropatías seronegativas
P069
MIR 2011-2012
Pregunta que plantea el diagnóstico diferencial entre la espondilitis an- quilosante y la hiperostosis vertebral. Desde luego la respuesta tiene que ser la 2, el dato específi co de la espondilitis anquilosante (EA) es la afectación de sacroilíacas, que no aparece en la hiperostosis anquilo- sante vertebral difusa (HVAD). Para que no tengas dudas fíjate en esta tabla.
P069 (MIR 11-12) DD entre la Espondilitis anquilosante y la hiperostosis anquilosante vertebral difusa
EA HVD
Edad < 40 AÑOS > 50 AÑOS
Dolor +++ +/- Limitación Movilidad ++ +/- Sindesmofitos ++ - Sacroileitis ++++ - Hiperostosisº - +++ Interapofisarias ++ -
P230
MIR 2011-2012
Plantean una pregunta sencilla con los datos clínicos característicos de una artritis reactiva. Este cuadro aparece después de una infección intes- tinal por gérmenes como la Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobac-
ter o tras infección por transmisión sexual por Chlamydia (uretritis). Se
produce en un plazo entre 1 día a 1 mes un cuadro articular infl amatorio con líquido sinovial estéril y que se puede acompañar de manifestacio- nes extraarticulares típicas como conjuntivitis y a nivel mucocutáneo
pueden aparecer úlceras orales, onicopatía, balanitis y queratodermia de predominio palmoplantar. Por tanto, el cuadro planteado es evidente- mente una artritis reactiva, también denominado en este caso síndrome de Reiter.
P230 (MIR 011-12)
GASTROINTESTINALES (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter) GENITOURINARIAS (Chlamydia) ARTRITIS REACTIVA (sinovitis estiril) MICROBIOLOGIA Hemocultivo - Liquido sinovial - Uro, copro ±
ARTRITIS AGUDA ADITIVA ASIMETRICA EN MMII, +/- TALALGIA, DOLOR GLUTEO O DOLOR LUMBAR M. EXTRARTICULARES: Uveítis, conjuntivitis Ulceras orales. Onicopatías Diarrea, uretritis Balanitis circinad Queratodermia Palmoplantar
Tendencia a la conicidad y recidivas
T8
Enfermedades metabólicas óseas
P066
MIR 2012-2013
Se trata de una osteomalacia. En el enunciado nos indican la causa (alteración de la absorción debida a la resección intestinal), la clínica (cansancio, dolor óseo y fragilidad ósea – Fx de Colles-), la analítica ca- racterística (hipocalcemia, hipofosfatemia y elevación de la fosfatasa alcalina) y la imagen radiológica típica (fractura de Looser Milkman).
P104
MIR 2012-2013
La única duda posible sería con la acromegalia, que no tendría la ele- vación de la fosfatasa alcalina con lo que la enfermedad de Paget es la única opción, a pesar de la relativa juventud del paciente.
P135
MIR 2012-2013
Las tiazidas disminuyen la pérdida de calcio en orina, de hecho son el tratamiento de la hipercalciuria, por ello la respuesta 4 es la correcta.
Reumatología
P074
MIR 2011-2012
Esta pregunta hace referencia a la prevención de la osteoporosis y, por tanto, de la fractura de cadera. Dentro de las medidas no farmacológicas mantener una actividad física adecuada aumenta la formación de hueso, y es la respuesta que eligen como medida más efi caz para prevenir frac- turas futuras. Además, favorece la agilidad del paciente y evita la apari- ción de caídas.
Como medidas farmacológicas han demostrado su utilidad en la reducción de fracturas de cadera tanto los bifosfonatos, como los estrógenos. Al haber dos medidas farmacológicas efi caces, lo lógico es pensar que la respuesta correcta es el ejercicio físico.
P165
MIR 2011-2012
Por tercer año consecutivo preguntan por este efecto secundario, la ne- crosis maxilar, que puede aparecer con la utilización de bifosfonatos. Es un efecto secundario poco habitual, que aparece, sobre todo, cuando se utilizan a dosis altas, principalmente para el tratamiento de la hipercalce- mia tumoral.
T10
Artritis infecciosas
P100
MIR 2012-2013
Es una pregunta compleja para contestar dado lo “confuso” de las op- ciones a pesar de que no exista ninguna duda de que se trata de una artritis séptica (monoartritis aguda, líquido purulento y la puerta de en- trada, en este caso la artrocentesis/infi ltración que recientemente se ha realizado). Entre la opciones 1 y 5 cualquiera podría ser razonable. En la opción 1 no mencionan el drenaje de la articulación (sea por artrocen- tesis o de forma quirúrgica). En la opción 5 plantean el drenaje quirúr- gico de entrada, algo que no consideramos imprescindible (la cirugía, pero sí el drenaje) pero que en opinión de algunos traumatólogos se opta de entrada por esta forma de drenaje.
T11
Amiloidosis
P103
MIR 2012-2013
Se trata de una Fiebre mediterránea Familiar (Poliserositis Recurrente Familiar). La clave es la presencia de episodios de serositis de repetición y artritis con antecedentes familiares de serositis. La posibilidad de Lu- pus se descarta por el sexo masculino y la leucocitosis. La mutación del cromosoma 16 se denomina MEVF.
T13
Polimiositis y dermatomiositis
P072
MIR 2011-2012
Plantean en esta pregunta a una paciente con debilidad muscular y lesio- nes cutáneas asociadas de coloración violácea. Las lesiones más caracte- rísticas en esta enfermedad son el eritema en heliotropo que describen en esta pregunta y las placas de Gottron, de aspecto eritematoso sobre la superfi cie extensora de los dedos. Ante esta presentación la sospecha es una dermatopolimiositis, por lo que en primer lugar deberemos de- terminar enzimas musculares como la aldolasa (que estarán elevadas), y realizar posteriormente un electromiograma y una biopsia muscular para confi rmar el diagnóstico. Por lo tanto la respuesta correcta es la 1, primera prueba a realizar en este caso.