Esta sección describe los beneficios asociados con la obtención de servicios médicos a través de Health Choice Integrated Care. Los beneficios descritos en esta sección son para aquellos miembros que están recibiendo servicios de salud conductual a través de Health Choice Integrated Care y a quienes se les determina que tienen una enfermedad mental grave (SMI).
Derechos y responsabilidades de los miembros
Encontrará una copia de la notificación de Derechos de privacidad en su paquete de bienvenida. La notificación le indica cómo utilizamos sus registros, incluso la información que lo identifica, para las actividades del plan de salud y para pagar sus servicios. También le indica cómo puede ver sus registros, obtener una copia de ellos o modificarlos. Su información de atención médica se mantendrá privada y confidencial y se divulgará solo con su permiso o si lo permite la ley.
Además de los derechos y responsabilidades del miembro de salud conductual indicados en la Sección I, también tiene derechos y responsabilidades específicos de su atención médica. Estos se enumeran a continuación. Es importante leer y comprender cada uno de ellos. Si tiene preguntas, llame al número gratuito del Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care al 1-800-640-2123. Para las personas con deficiencias auditivas, comuníquese con el Servicio de retransmisión de Arizona al 711 o 1-800-367-8939 o utilice la asistencia en Internet en
www.azrelay.org.
Sus derechos como miembro Información que puede obtener:
•
El nombre de su médico de atención primaria (PCP) o administrador de casos•
Cambios en sus servicios o qué hacer si su PCP abandona Health Choice Integrated Care Decisiones de tratamiento Puede elegir un PCP de Health Choice Integrated Care para que coordine su atención médica.
Puede cambiar su PCP si necesita hacerlo.
Se le puede informar qué procedimientos y quién los realizará.
Puede tener a una mujer en la habitación para los exámenes de mamas y pélvicos. Health Choice Integrated Care le informará por escrito cuando alguno de sus servicios de
atención médica solicitados por su PCP se reduzcan, suspendan, finalicen o denieguen. Debe seguir las instrucciones de su carta de notificación.
Conozca cómo Health Choice Integrated Care evalúa la nueva tecnología para incluirla como un servicio cubierto.
Hará que su información de salud protegida se mantenga confidencial, a menos que exista un motivo para compartir su información de salud (consulte los límites de la confidencialidad en la página 43).
Atención de emergencia y servicios especializados
Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o Health Choice Integrated Care.
Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP.
Puede rechazar la atención de un médico al que se lo remitió y solicitar un médico diferente. Tiene derecho a hablar con los profesionales de atención médica en forma privada.
Sus responsabilidades como miembro
•
Proteja su tarjeta de identificación de miembro. No la pierda ni la comparta con nadie.•
Traiga el registro de vacunas de su hijo a todas las consultas con el PCP de su hijo. Transferencia de sus servicios de salud física a un Plan de AHCCCSLos miembros a quienes se les determina que tienen una enfermedad mental grave y que están inscritos en un plan tanto para los servicios de salud física como mental pueden solicitar un plan diferente para sus servicios de salud física. Esto recibe el nombre de proceso de exclusión. Un miembro solo puede solicitar la exclusión por determinados motivos. Para solicitar una exclusión, el miembro debe mostrar un perjuicio o tratamiento injusto en los siguientes casos:
1. Obtención de atención médica
2. Recepción de atención médica de calidad
3. Protección de la privacidad y los derechos de los miembros 4. Elección de un proveedor
Si desea solicitar una exclusión, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care al 1-800-640-2123; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-364-8939.
Antes de trasladarlo a otro plan de atención médica de AHCCCS, Health Choice Integrated Care intentará resolver sus inquietudes. Si Health Choice Integrated Care no puede resolver sus inquietudes, usted o su representante designado pueden solicitar un cambio en su plan de salud comunicándose con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-640-2123; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-364-8939.
Si solicita un cambio debido a que recibió un trato discriminatorio, un trato injusto o cree que existe una posibilidad de que se produzca discriminación o trato injusto, se le solicitará que proporcione una prueba. El simple hecho de estar inscrito en una RBHA integrada no prueba la discriminación o el trato injusto real o potencial.
El proceso de revisión de Health Choice Integrated Care seguirá estos pasos:
1. Health Choice Integrated Care confirmará que está inscrito en el plan integrado.
2. El representante del Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care registrará sus reclamos de perjuicio real o posible discriminación o trato injusto
3. El representante del Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care completará el formulario “Transferencia de un miembro con SMI inscrito en una RBHA integrada a un contratista de atención aguda de AHCCCS” e incluirá todas las pruebas que usted o su representante presenten.
Se le proporcionará la aprobación o denegación por escrito en un plazo de diez (10) días de su solicitud. Si se aprueba su solicitud, Health Choice Integrated Care trabajará con su nuevo plan de atención médica de AHCCCS para asegurar que su atención no tenga interrupciones. Si se deniega su solicitud, se le proporcionarán los motivos de la denegación y se le informará sobre su derecho a presentar una apelación.
Cómo obtener servicios médicos de Health Choice Integrated Care Su área de servicio
Debe obtener sus servicios de atención médica en el área cercana a su hogar. Si no hay PCP disponibles en su área, lo ayudaremos a encontrar el PCP más cercano.
Los miembros indígenas norteamericanos pueden recibir servicios de atención médica de cualquier proveedor de Servicio de Salud Indígena o establecimiento a cargo o a nombre de grupos tribales en cualquier momento.
Directorio de proveedores
Un Directorio de proveedores es una lista de todos los proveedores, servicios de atención urgente y hospitales disponibles, así como también sus ubicaciones, números de teléfono e idiomas hablados. El Directorio de proveedores puede encontrarse en línea en
http://www.healthchoiceintegratedcare.com/providers/find-a-provider. Si no tiene acceso a Internet en su hogar, generalmente se dispone de servicio de Internet sin costo en las bibliotecas. También puede obtener una copia en papel de la lista de proveedores sin cargo alguno si llama a Health Choice Integrated Care al 1-800-640-2123; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-364-8939.
Su médico de atención primaria (PCP) asignado:
Se le asigna un médico de atención primaria (PCP) de Health Choice Integrated Care. Se le notifica quién es su PCP y cómo cambiar su PCP asignado si decide hacerlo cuando obtiene su tarjeta de identificación. Su PCP es el médico que administrará su atención médica. El PCP indica sus servicios de atención médica y decide cuándo necesita ver a un especialista.
Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP. En algunos casos, Health Choice Integrated Care también debe aprobar sus servicios. Su PCP le informará cuáles son.
Puede obtener servicios de atención médica de emergencia sin la aprobación de su PCP o Health Choice Integrated Care cuando tiene una emergencia médica.
Puede recibir servicios de salud conductual sin la aprobación de su PCP o Health Choice Integrated Care.
Puede consultar a un especialista con una remisión de su PCP. En algunos casos, Health Choice Integrated Care también debe aprobar sus servicios. Su PCP le informará cuáles son.
Aproveche al máximo la consulta con su médico:
Ask Me 3™ es una herramienta rápida y eficaz que se creó para ayudarlo a hablar con su proveedor de atención médica y conocer mejor sus necesidades de atención médica.
Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, utilice las preguntas de Ask Me 3™ enumeradas a continuación. Todos necesitan comprender la información de salud. El formular estas preguntas lo ayudará a estar bien o mejorarse. Tome papel y lápiz cuando visite a su proveedor de atención médica y anote toda la información que se le proporcionó.
¿Cuál es mi problema principal? ¿Qué debo hacer?
¿Por qué es importante que haga esto?
Cambio de su PCP
Esperamos que se mantenga con un PCP debido a que esto ayudará a que su médico llegue a conocerlo a usted y a sus necesidades de atención médica. Sin embargo, a veces puede necesitar cambiarse. Los siguientes son algunos motivos por los cuales puede necesitar cambiar:
No entiende lo que dice su PCP.
No se siente cómodo cuando habla con su PCP. El consultorio de su PCP está demasiado lejos.
El Departamento de Servicios para Miembros lo ayudará a cambiar su PCP y le enviará una carta que confirma el cambio. El cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.
Intente hablar con su PCP antes de cambiarse a otro PCP. Usted y su médico podrían resolver el problema sin que tenga que cambiarse. Si decide cambiar tres (3) o más veces, el Departamento de Servicios para Miembros trabajará con usted y su médico antes de realizar más cambios.
Consejos rápidos sobre su PCP
Su PCP administrará la mayor parte de sus servicios de atención médica. Llame a su PCP si tiene preguntas sobre las remisiones.
Conozca el horario de atención de su PCP y qué esperar para el servicio fuera del horario. Si tiene un problema con su PCP, hable con él o llame al Departamento de Servicios para
Miembros para obtener ayuda.
Si necesita cambiar su PCP, llame al Departamento de Servicios para Miembros.
Si desea conocer más sobre un PCP o dentista en particular, utilice los números de teléfonos o sitios web indicados en la portada del manual.
Consejos rápidos para las citas
Si consulta a su PCP por primera vez, llame al consultorio de su PCP en primer lugar para asegurarse de que acepte nuevos pacientes y para verificar su dirección.
Llame a su PCP temprano para concertar una cita. Informe sus síntomas al personal.
Lleve su tarjeta de identificación de miembro con usted. Si es un paciente nuevo, vaya 15 minutos antes de su cita. Avise en el consultorio cuando llegue.
Si necesita cambiar o cancelar una cita, llame al consultorio de su médico tan pronto como sepa que no podrá concurrir a esta.
Hogar médico centrado en la persona (PCMH)
¿Desea obtener ayuda para planificar y coordinar sus necesidades de atención médica?
Para la mayor parte de las personas puede resultar difícil satisfacer sus necesidades de atención médica o las necesidades de los miembros de su familia. Esto puede ser especialmente difícil cuando ayuda a un miembro cercano de la familia. Health Choice Integrated Care lo entiende y le ofrece un tipo de atención que podría ser adecuado para usted.
Health Choice Integrated Care ofrece una nueva forma de brindar y coordinar su atención médica a través de proveedores que utilizan el modelo de atención de hogar médico centrado en la persona (PCMH). Este modelo se enfoca en trabajar con un equipo de atención médica. USTED es la persona más importante del equipo de atención médica. Junto con su equipo de atención médica, su atención primaria se planifica y coordina para usted.
Obtenga más información sobre por qué el modelo de PCMH podría ser adecuado para usted. Para conocer más sobre cómo participar en un PCMH, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care.
Hogar dental
Su hogar dental es casi tan importante como su hogar médico. Un hogar dental crea una relación permanente entre el dentista y usted para la atención dental. Incluye todas las partes de la atención de la salud oral y responde a todas sus necesidades dentales. Se ofrece en una forma completa, coordinada y centrada en la familia. Tiene acceso a la atención en forma continua.
Se lo asignará al hogar dental de Health Choice Integrated Care más cercano a usted. Tiene derecho a seleccionar un dentista de su elección. Puede cambiar su dentista en cualquier momento, por cualquier motivo, si llama al Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care al 1-800-640-2123; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 o 1-800-364-8939. La
dirección postal es 1300 South Yale Street, Flagstaff, AZ 86001. Si ya tiene un dentista con el que le gustaría seguir atendiéndose, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice Integrated Care para actualizar nuestros registros con el nombre de su dentista.
No necesita una remisión. Dos consultas dentales de rutina/preventivas están cubiertas cada año para los miembros entre 18 y 20 años sin costo alguno para usted. La segunda consulta debe producirse seis meses y un día después de la primera consulta.
Las caries no tratadas y la enfermedad de las encías pueden producir algunas enfermedades médicas como insuficiencia cardíaca y diabetes.
Asimismo, la enfermedad de las encías no tratada puede ocasionar pérdida de dientes y crear problemas en su capacidad para comer y hablar correctamente.
Si es mujer y queda embarazada, la mala salud oral puede hacer que su bebé nazca prematuro y con bajo peso.
Puede comunicarse con el consultorio de su dentista directamente para concertar una cita o cambiarla. Si necesita cancelar una cita con el dentista, asegúrese de informar al consultorio del dentista al menos 24 horas antes de su cita programada. El consultorio del dentista también puede ayudarlo a reprogramar una cita que le resulte conveniente. Si necesita ayuda con las citas con el dentista, también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros de Health Choice
Remisiones médicas
Su PCP puede remitirlo a otros proveedores para obtener servicios especializados. Una remisión es el acto mediante el cual su PCP lo envía a un especialista por un problema específico. Una remisión también puede realizarse a un laboratorio u hospital, etc. Es posible que Health Choice Integrated Care deba revisar y aprobar determinadas remisiones y servicios especiales antes de que usted pueda obtener los servicios. Su PCP sabrá cuándo obtener la aprobación de Health Choice
Integrated Care. Si es necesario que su remisión sea aprobada por Health Choice Integrated Care, su PCP le informará qué está sucediendo.
También puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Health Choice Integrated Care. Autorizaciones médicas
Una autorización es una aprobación de Health Choice Integrated Care para que usted obtenga los servicios especiales a los que lo remitió su PCP. Health Choice Integrated Care puede requerir hasta 14 días para aprobar una solicitud de autorización de rutina y tres (3) días hábiles para aprobar una solicitud urgente. Si Health Choice Integrated Care necesita información adicional para autorizar la solicitud, puede solicitarse una extensión de 14 días. Si Health Choice Integrated Care no recibe la información solicitada de su médico, Health Choice Integrated Care debe denegar la solicitud. Recibirá una carta de Aviso de acción que explica sus derechos. Si su médico envía una solicitud de autorización urgente y no cumple con los criterios de una solicitud urgente, Health Choice Integrated Care le enviará una carta y le informará que se procesará como una solicitud normal. Puede
presentar una queja si no está de acuerdo con una extensión del plazo. Consulte la sección sobre Quejas en la página 102 para obtener más información. Si tiene preguntas sobre si se ha autorizado su servicio, llame a su PCP. Nunca necesitará recibir una aprobación de Health Choice Integrated Care para obtener servicios de emergencia.
Las pautas de práctica son las normas que se espera que sigan los proveedores de Health Choice Integrated Care cuando proporcionan atención a nuestros miembros. Las pautas de práctica pueden consultarse en www.guideline.gov/. Si necesita ayuda para comprender alguna de estas pautas, llame a Health Choice Integrated Care y solicite hablar con una enfermera que pueda ayudarlo. Tipos de atención: de rutina, urgente y de emergencia
Existen tres clases diferentes de atención que puede obtener: de rutina, urgente y de emergencia. Consulte siempre a su médico si tiene preguntas sobre su atención.
De rutina: esta es su atención normal para mantenerse sano. Los siguientes son algunos ejemplos de atención de rutina: Controles Evaluaciones Exámenes anuales Vacunas ¿Qué hacer?
¿Cuándo lo verá un médico?
Puede esperar que lo vea su PCP en un plazo de 21 días después de llamar para solicitar una cita. Puede consultar a especialistas o dentistas en 45 días.
Consulta urgente/de enfermedad: atención que necesita recibir de inmediato pero que no lo pone en riesgo de daño duradero o de perder su vida. Los siguientes son algunos ejemplos de atención urgente:
Dolor de garganta Gripe
Una lesión que puede necesitar sutura Migrañas
¿Qué hacer?
Comuníquese con su médico para obtener una cita u otras instrucciones. Incluso si es tarde a la noche o los fines de semana, su médico tiene un servicio de contestadora que le transmitirá el
mensaje. Su médico le devolverá la llamada y le indicará qué hacer. Puede ir a un centro de atención urgente cuando su médico no pueda verlo de inmediato. Busque en el Directorio de proveedores para encontrar el centro más cercano o busque en el sitio web de Health Choice Integrated Care en
www.healthchoiceintegratedcare.com. NO debe ir a la sala de emergencias para obtener atención urgente/de enfermedad.
¿Cuándo lo verá un médico?
Para obtener atención urgente, puede esperar que lo vea su PCP en un plazo de dos (2) días después de llamar para solicitar una cita. Para consultar a un especialista o dentista, podrá verlo en un plazo de tres (3) días después de llamar para solicitar una cita.
Emergencia: esto es cuando tiene una afección médica grave y está en riesgo de daño duradero o de perder su vida si no obtiene ayuda de inmediato. Los siguientes son algunos ejemplos de atención de emergencia:
Dolores de pecho repentinos como un ataque cardíaco o dificultad para respirar Accidente automovilístico
Convulsiones
Sangrado muy importante, en especial si está embarazada Fracturas
Quemaduras graves Intoxicación
Sobredosis
¿Cuáles son las situaciones que no se consideran una emergencia?
Las siguientes son algunas afecciones médicas que NO son, en general, emergencias: Gripe
Resfríos
Dolores de garganta Dolores de oído Infecciones urinarias
Renovación o solicitud de recetas
Condiciones de salud que ha tenido durante mucho tiempo Distensión en la espalda
¿Qué hacer en caso de emergencia?
Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana. Puede ir a cualquier sala de emergencias. No tiene que llamar a su médico o a Health Choice Integrated Care primero. No necesita una aprobación previa para llamar al 911. Si puede, presente su tarjeta de identificación de Health Choice Integrated Care o solicíteles que llamen a su médico.
Atención fuera de horario
Excepto en una emergencia, si se enferma en un horario en que el consultorio del médico permanece cerrado o durante un fin de semana, llame al consultorio de todos modos. Incluso puede llamar a su PCP en medio de la noche. Un servicio de contestadora se asegurará de que su médico reciba el