MUJER DE 60 AÑOS DE EDAD. HACE 3 AÑOS PADECIÓ PANCREATITIS AGUDA BILIAR GRAVE Y NECROSIS TUBULAR AGUDA RENAL, SIN SEGUIMIENTO NI CONTROL POSTERIOR. CUADRO CLÍNICO PROGRESIVO DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN, CARACTERIZADO POR ANOREXIA, NÁUSEAS, VÓMITO OCASIONAL, PRURITO GENERALIZADO Y DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICO, ADEMÁS DE DOLOR TORÁCICO A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA. A LA EXPLORACIÓN SE ENCUENTRA TA 160/100 MM/HG, F.C: 115 X', F.R: 26 X', TEMP 36ºC, ASTERIXIS Y SOMNOLENCIA. LOS LABORATORIOS REPORTAN HB 10.1, LEUCOCITOS 10 000, PLAQUETAS 155,000, CREATININA 8.0, BUN 150 MG/DL, SODIO 155, K 7, CL 115 GASOMETRÍA: PH 7.23, HCO3 11, CO2 21 , SAT O2 89 %.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:
Edad: MUJER DE 60 AÑOS DE EDAD
Antecedentes: HACE 3 AÑOS PANCREATITIS AGUDA BILIAR GRAVE Y NECROSIS TUBULAR AGUDA RENAL nUNCA FUE VALORADO EL DAÑO RENAL SECUNDARIO
Sintomatología: CUADRO CLÍNICO PROGRESIVO DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN ANOREXIA NÁUSEAS VÓMITO OCASIONAL PRURITO
GENERALIZADO Y DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICO ADEMÁS DE DOLOR TORÁCICO A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA
Exploración: TA 160/100 MM/HG F C: 115 X F R: 26 X TEMP 36ºC ASTERIXIS Y
SOMNOLENCIA
Laboratorio y/o gabinete: ANEMIA ELEVACIÓN DE AZOADOS HIPERKALEMIA Y ACIDOSIS
METABÓLICA
129 - ES EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÁS PROBABLE:
CHOQUE SÉPTICO COMPENSADO
La pacente no cump e con cr ter os para cons derar a presenc a de un síndrome de respuesta nf amatora s stémca s b en presenta taqucarda y po pnea no presenta d sterm as n eucoc tos s Tampoco se hace ev dente un foco nfecc oso en
a descr pc ón de cuadro c ín co Con base en estos datos caramente puede descartarse éste d agnóstco
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDAEs mportante recordar que e fracaso rena agudo en mút p es ocasones esmut factor a espec a mente aque que se desarro a en e ámbto hospta aro Y además es un proceso d nám co y puede evo uc onar de un estad o a otro más grave Debemos abordar e d agnóstco d ferenca de FRA (fracaso rena agudo) desde cuatro puntos de v sta: 1 D agnóstco s ndróm co ¿deteroro agudo o crón co? 2 D agnóstco funcona ¿cuánto se ha deter orado a func ón rena ? 3 D agnóstco f s opato óg co ¿prerrena parenqu matoso u obstruct vo? 4 D agnóstco et o óg co ¿qué causa o produce? Un aspecto mportante en a eva uac ón de pac ente con enfermedad rena es conocer a durac ón a enfermedad de ta forma que conoc endo ésta e d agnóstco d ferenc a puede
m tarse con frecuenc a Habtua mente cuando a e evacón de productos
n trogenados o ben as a terac ones en os parámetros ur nar os se desarro an en e p azo de horas o días estaremos ante un proceso agudo; s a ev denc a de
enfermedad rena se ext ende a var as semanas representa un proceso ráp damente progres vo (subagudo) y por ú t mo cuando es conoc do desde meses o años
evará un curso crón co pero que puede asoc arse con exacerbac ones agudas SE REFIERE EN EL CASO QUE LA PACIENTE EL ANTECEDENTE DE NECROSIS TUBULAR POR TAL MOTIVO SE SOSPECHA DE UN PROCESO CRÓNICO AL CUAL NO SE LE HA DADO SEGUIMIENTO
SÍNDROME
URÉMICO E síndrome urém co puede def n rse como una a terac ón en as func onesb oquím cas y fs o ógcas durante e desarro o de nsufc enc a rena en estad o term na Los s gnos y síntomas se deben en parte a a acumu ac ón de so utos de retencón urém ca y tox nas urém cas Cuadro c ín co: - ENCEFALOPATÍA
URÉMICA Los síntomas n c a es de ataque a s stema nervoso centra son aque os asoc ados con a depres ón de a actv dad cerebra man festada por trastornos cognosc t vos y menta es: apatía fat ga confus ón d smnuc ón en e per odo de atenc ón pérd da de a memor a y d sm nuc ón en a capacdad de un esfuerzo
nte ectua pro ongado - NEUROPATÍA PERIFERICA La neuropatía urém ca perfér ca es una comp cacón mportante con e adven m ento de a d á s s y e trasp ante Afecta pr mero a as extremdades nfer ores y después a as super ores es una es ón m xta sens t va y motora -APARATO GASTROINTESTINAL Los síntomas gastro ntest na es son muy comunes en a urem a La anorexa a náusea y e vóm to E h po La et o ogía parece ser secundara a trastornos de s stema nerv oso A med da que a es ón rena progresa aparece estomat t s esofag t s gastr t s duodent s eít s co t s y proct t s La enteroco t s con d arrea es una comp cac ón tardía A veces se acompaña de í eo para ít co que parece ser de or gen metabó co La pancreat t s detectada con frecuenc a en a autops a rara vez t ene s gnf cado cín co - FUNCIÓN CARDIACA Per cardt s h pertens ón artera edema pu monar p eur t s - ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO Los r ñones juegan un pape fundamenta en a regu ac ón de equ br o ácdo base en e organ smo En as etapas avanzadas de a enfermedad rena es común a ac dos s debdo a que d sm nuye a capac dad de excretar h drogenones en forma
5% con c ín ca de descompensac ón (taqu card a sopos) requ era transfus ón con g óbuos rojos desp asmat zados a 10 m /kg/dos s en forma enta D á s s
per tonea D á s s Pertonea : Desde su mp ementac ón ha permt do e manejo adecuado de íqu dos y e ectro tos en actantes y n ños y se ha reduc do a morb morta dad en a IRA como así tamb én e manejo de aspecto nutr c ona en estos pac entes Las nd cac ones de d á s s pertonea que requ eren un so o cr tero son: - Compromso Neuroóg co: es nd cacón de n c o de tratam ento d a ít co hemos vsto a franca recuperacón neuro óg ca en estos n ños a as pocas horas de n c ado e tratamento - Anur a de 48 hs o más Más de dos cr teros: - H ponatrema + acdos s + h pervo ema - Anur a + acdos s + h pervo ema - Urea con un aumento > 60 mg/día -Ev tar desnutr c ón aportando as ca orías necesar as para cubr r a meta ca ór ca de cada pac ente H pertens ón Arter a : En genera es secundara a hpervo ema s e n ño esta en tratamento d a ítco a dsm nuc ón de sodo corpora y a utraf trac ón con perd da de agua perm te e manejo de a h pertens ón artera s n medcacón S no esta en d á s s se admn stra sempre b oqueantes de ca c o a 0 25-0 50 mg/kg/dos s vía ora cada 12 h; dos s máx ma de 20 mg/d a LA TRASFUSIÓN ESTÁ INDICADA EN EL SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO
BICARBONATO DE SODIO Y SOLUCIONES POLARIZANTES
HIPERPOTASEMIA MODERADA (6 0-7 0 mEq/L): a o nd cado a a eve se agrega - Uso de souc ón po ar zante ( 500 m Dx 10% con 10 U nsu na cr sta na) por vía IV La respuesta com enza entre os 30 - 60 (d sm nuyendo 1-2 mEq/L) y dura var as horas Se puede vo ver a repet r en caso de ser necesar o - Uso de b carbonato sód co: está descr to e uso de 1 ampo a a 7 5% (44 6 mEq) por vía IV a pasar en 5; a dos s se puede repet r cada 10 sobre todo en pac entes con ac dos s S n embargo se debe tener mucho cudado cuando comenza a correg r a ac dos s ( os pac entes pueden presentar convus ones o tetan a) pueden
generarse sobrecargas de voumen y no debe ser usado en IRC - Uso de res nas de ntercamb o cat ón co
GLUCONATO DE CALCIO Y HEMODIÁLISIS
La h perpotasem a o h perka em a se def ne con concentracones de K + > 5 5 mEq/L; os síntomas sue en aparecer cuando os va ores son > de 6 5 mEq/L La f s opato ogía de a h perka em a en este caso se basa una excrec ón nadecuada secundar a a a nsuf c enc a rena de a pacente REPASO HIPERKALEMIA CLÍNICA Las man festac ones c ín cas son neuromuscu ares y cardíacas s endo éstas ú t mas potenc a mente fata es: 1- Síntomas neuromuscu ares: La deb dad es o más característ co a predomn o de m embros nfer ores raramente egando a pará s s f ácc da ascendente; tamb én se pueden observar parestesas y arref ex a osteotend nosa 2- Arr tm as cardíacas: A med da que aumentan os va ores de K + sér co se van produc endo d st ntas a terac ones
e ectrocardográf cas pero dado que e r tmo de progres ón es mprev s b e en cada pacente y hay var ab dad en cuanto a os nve es sér cos que provocan os d st ntos camb os hay que cons derar que en cua qu er momento pueden aparecer arrtm as ventr cu ares Todas as aterac ones se exacerban con a h ponatrem a h poca cema y ac dos s - K + entre 5 5-6 0 mEq/L: ondas T p cudas (más
amat vas en precorda es) - K + entre 6 0-7 0 mEq/L: pro ongac ón de PR menor vo taje de R depresón de ST proongac ón de QT y ensancham ento de QRS - K + entre 7 0-7 5 mEq/L: ap anam ento de ondas T pérd da de ondas P (as sto a aur cu ar) y mayor ensancham ento de QRS - K + > 8 0 mEq/L: apar c ón de onda b fás ca que representa a fus ón de QRS ensanchado con a onda T ANUNCIA PARO VENTRICULAR INMINENTE Ex stenc a de sh ft de K+: a necros s t su ar a acdos s metabó ca hperc orémca e antagosn smo b adrenérg co y e déf c t de
nsu na deberán ser tendos en cuenta En a cetoacdos s e aumento de K+ p asmát co se debe más a a ausenc a de nsu na que a va or absouto de pH Los b oqueantes d sm nuyen a berac ón de renna con o cua caen os va ores de a dosterona; os a agon stas acentúan a hperca em a TRATAMIENTO E tratamento de a h perpotasem a depende de a causa subyacente y de a
sever dad de a m sma Independ entemente de a causa e TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA SE BASA EN 3 OBJETIVOS: 1 Tratam ento urgente: antagon zar efecto tóx co sobre e corazón (uso de cac o) 2 Estmu ar a entrada de K+ a espac o ntraceu ar (uso de agon stas b2 nsu na g ucosa y b carbonato) 3 Reducc ón de K + corpora tota (uso de d urét cos resnas de ntercambo cat ón co y d á s s) CON BASE EN ESTOS DATOS LA HIPERKALEMIA REQUIERE DE INMEDIATO TRATAMIENTO CON GLUCONATO DE CALCIO Y LA DIÁLISIS TANTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERKALEMIA COMO DEL SÍNDROME URÉMICO HIPERPOTASEMIA SEVERA (> 7 0 mEq/L): Requ ere tratamento enérg co - Adm n strac ón de cac o: Contrarresta a tox c dad sobre as membranas neuromuscu ares d sm nuyendo ráp damente os r esgos de arr tm as severas La dos s es de 10 m de g uconato de ca c o a 10% por vía IV enta (en 2 - 5 o menor en caso de pac entes dg ta zados) S no hay respuesta a os 5 se puede ap car una segunda dos s EL EFECTO DURA CERCA DE 1 HORA con o cua hay que nsta ar otras terap as nmed atamente - Uso de os métodos antes descr ptos: Nebu zac ones con agon stas b2 so uc ón po ar zante de g ucosa e
25/07/13 12:11 Simulador Proedumed
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Análisis del Caso Clínico
Identificación del reactivo
Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: URGENCIAS CARDIOVASCULARES
Subtema: TAPONAMIENTO CARDIACO Y DERRAME PERICÁRDICO
CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA
MASCULINO DE 60 AÑOS, CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL CON CATETER PERITONEAL DISFUNCIONAL. SE SOSPECHA LA POSIBILIDAD DE CURSAR CON DERRAME PERICÁRDICO.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:
Edad: MASCUL NO DE 60 AÑOS
Antecedentes: NSUF C ENC A RENAL CRÓN CA TERM NAL CON CATETER PER TONEAL D SFUNC ONAL
Sintomatología:
Exploración: SE SOSPECHA DERRAME PER CÁRD CO
Laboratorio y/o gabinete:
131 - EL PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN PARA CONFIRMARLO SERÍA:
EL ECOCARDIOGRAMA EL DERRAME PER CÁRD CO ES LA COMPL CAC ÓN MÁS MPORTANTE DE PER CARD T S El ecocardiograma constituye el principal instrumento diagnóstico tanto para cuantificar la cuant a del derrame presencia de tabicaciones repercusión funcional o hemodinámica del derrame con colapso de la aur cula y ventr culo derecho al final del diástole EL ECOCARD OGRAMA ES EL MÉTODO MÁS COMPLETO YA QUE S RVE PARA D AGNÓST CAR Y VALORAR EL DAÑO CARD ACO
EL
ELECTROCARDIOGRAMAEn el ECG se puede observar alteraciones de la repolarizaciónventricular con desnivel ST e inversión de la onda T La alternancia de la amplitud o bajo voltaje del QRS puede aparecer con derrame pericárdico severo
LA TELERRADIOGRAFIA
DE TORAX En la radiograf a de tórax se puede observar aumento de la siluetacard aca con imagen globular o apariencia de "botella de agua" LA TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTADA La TAC es de utilidad cuando se sospecha de un "derrame pericárdicode origen maligno" ya que permite mostrar l a presencia del derrame y valorar presencia de ganglios o lesiones tumorales presentes
Area: MEDICINA INTERNA
Especialidad: GASTROENTEROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA HEPÁTICA
Subtema: INSUFICIENCIA HEPÁTICA, CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES
CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA
A HOSPITALIZED 60-YEAR-OLD WOMAN WITH DECOMPENSATED CIRRHOSIS OF THE LIVER IS BEING TREATED WITH SPIRONOLACTONE, POTASSIUM CHLORIDE ELIXIR, AND FUROSEMIDE. SHE IS NOW BARELY RESPONSIVE AND HYPOTENSIVE WITHOUT RESPIRATORY DISTRESS. SHE HAS SIGNS CONSISTENT WITH CHRONIC HEPATIC
DISEASE, ASCITES, AND MINOR PERIPHERAL EDEMA. ECG SHOWS A REGULAR, SLOW (55/MIN) RHYTHM, NO P WAVES, AND A WIDE, SLURRED QRS COMPLEX RUNNING INTO A WIDE, SLURRED ST AND T WAVE.
ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO:
Edad: Una mujer de 60 años
Antecedentes:
Sintomatología: con cirrosis descompensada del h gado es hospitalizada Exploración: En este momento apenas responde y está hipotensa sin distrés
respiratorio Tiene signos que coinciden con enfermedad hepática crónica ascitis y edema periférico leve El ECG muestra un ritmo cardiaco lento (55/min) y regular sin ondas P y un complejo QRS ancho y empastado que continúa con ondas ST y T anchas y empastadas Laboratorio y/o gabinete:
132 - WHICH OF THE FOLLOWING SHOULD BE ADMINISTERED INTRAVENOUSLY?
CALCIUM Calcio
LIDOCAINE Lidoca na
MAGNESIUM Magnesio
POTASSIUM Potasio
25/07/13 12:12 Simulador Proedumed
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