Técnica desarrollada desde 1980, combina corte, sutura y crioablación. Es la técnica considera como el «gold estándar» en cirugía de fibrilación atrial, pues con sus respectivas modificaciones, actualmente Maze III, ha alcanzado porcentajes de curación de la arritmia cerca- nos al 95%. Esta técnica no se ha difundido ampliamente en el mundo debido a que es considerada como de alta complejidad operatoria, con incremento significativo en los tiempos de circulación extracorpórea, mayor índice de sangrado y complicaciones posoperatorias. No son muchos los centros donde se realiza esta cirugía de manera rutinaria, y por tanto no muchos cirujanos tienen entrenamiento adecuado en la misma (Figuras 5 y 6).
En Colombia, la mayor experiencia acumulada en este procedimiento la tiene el grupo de Sandoval y colaboradores, quienes en un período de 10 años lograron realizar un poco más de 100 cirugías, con excelentes resultados que son equiparables a los repor- tados mundialmente (Tabla 4). Desafortunadamente, solo este grupo, tiene la experiencia de la técnica en nuestro país, experiencia que no es extrapolable ni ha
sido reproducida por otros grupos locales. En Latinoamérica, los reportes y la experiencia no superan lo presentado por el grupo de Sandoval en Colombia.
Figura 5. Técnica de cirugía de laberinto «Maze». Aislamiento total de aurícula derecha, aurícula izquierda, venas pulmonares y auriculillas.
Figura 6. Técnica de corte y sutura (Cirugía de Maze III).
Reproducido con permiso. Enfermedad valvular cardíaca. Franco (ed)- 2004.
Representación esquemática de la cirugía de laberinto (Maze). Se aprecia la canulación bicava, las incisiones en vena cava superior e inferior (VCS, VCI) la sección del apéndice atrial derecho (AA, la incisión del septum interauricular (As), la aurícula izquierda (AI) y la válvula mitral, sobre la que se ha colocado un anillo (MV).
Figura 9... Aislamiento de las venas pulmonares y la auriculilla izquierda. LPV: venas pulmonares izquierdas, RPV: venas pulmonares derechas, LAA: auriculilla izquierda, RAA: auriculilla derecha, Ao: Aorta, SVC: vena cava superior, IVC: Vena cava inferior.
Debido a la importante complejidad técnica, el tiem- po de cirugía, el tiempo de circulación extracorpórea, la falta de centros de entrenamiento y el mayor índice de complicaciones con esta técnica, se han realizado inten- tos por presentar un procedimiento quirúrgico más simple, menos demandante en cuanto a los efectos adversos y reproducible por la mayoría, en este intento se han presentado técnicas tales como el aislamiento auricular izquierdo (Figura 7), el autotrasplante cardía- co, la cirugía de corredor (Figura 8), el aislamiento de las venas pulmonares y auriculilla izquierda (Figura 9) y el procedimiento espiral, cirugías que implican corte y sutura, pero que disminuyen el número de incisiones cardíacas, acortan el tiempo de circulación extracorpórea y paro cardíaco y presentan resultados similares a la técnica de Cox.
Tabla 4
CIRUGÍA DE FIBRILACIÓN ATRIAL. TÉCNICA DE CORTE Y SUTURA. EXPERIENCIA EN DIFERENTES PUBLICACIONES
Autor Año Seguim No. pac. Maze III CxA% SIN% FAD FAI Mortalidad
Cox 1996 3M-8.5A 178 118 17% 93-10 94% 98% 2.2% Cox 1998 3M-10A 201 155 16% 96% 93% 99% 2.2% Sandoval 1996 3A 21 21 90% 90% 71% 89% 4.3% Kosa kai (1) 1995 2A 101 101 100% 84% 72% 80% 2.0% Kobayashi (2) 1998 5A 220/61 61 100% 90% 1.8% Ad N(3) 2002 4A 53 53 100% 98% 3.8% Bando 2002 7A 258 258 100% 85% 2.0%
Resultados de cirugía de Maze III asociada con valvulopatía mitral. (1)No seleccionados (2) Seleccionados (3) FA paroxística y crónica.
Se nota que cuando la cirugía de Maze es usada en el 100% de pacientes con enfermedad mitral, las posibilidades de curación disminuyen. La serie de Kobayashi en pacientes seleccionados muestra el 90% de curación, en grupo seleccionado.
CxA: Cirugía asociada, SIN: Sinusal, FAD: Función aurícula derecha, FAI: Función aurícula izquierda. Figura 7. Técnica de corte y sutura donde se realiza aislamiento auricular
izquierdo. Ann Thorac Surg 2002;73:1169.
Figura 8. Cirugía de corredor. Aislamiento atrial parcial derecho e izquierdo.
denominado Cardioblate® desarrollado por la compa-
ñía Medtronic, Inc., el cual trabaja con una fuente externa de energía que libera entre 20 y 25 watts, avanzando a razón de 1 cm de lesión por cada 10 segundos de radiofrecuencia. Esta técnica monopolar irrigada es una de las que se usa con mayor frecuencia en nuestro servicio, para procedimientos combinados, por lo cual existen datos obtenidos y recomendaciones generales acerca de su utilización para su presentación. Se realiza el abordaje cardíaco convencional a través de esternotomía media, canulación aórtica y bicava, este se inicia a través de la circulación extracorpórea y paro cardíaco. Se hace el acercamiento a la válvula mitral, el cual se implementa a través de una atriotomía izquierda, realizando una incisión paralela al surco interatrial, lige- ramente anterior a las venas pulmonares derechas. Las líneas de ablación endocardica en aurícula izquierda comprenden un semicírculo alrededor de las dos venas pulmonares derechas (este es el único sitio donde se combina corte quirúrgico, necesario para ingresar a la aurícula izquierda), un círculo alrededor de las dos venas pulmonares izquierdas, posteriormente una línea superior sobre el piso de la aurícula que une los dos círculos de venas pulmonares superiores previamente descritos, una línea inferior sobre el piso de la aurícula que une los dos círculos de venas pulmonares inferiores previamente des- critos, una línea que va desde la vena pulmonar superior izquierda hasta la base de la auriculilla izquierda, un círculo alrededor de la auriculilla izquierda, una línea que va desde la vena pulmonar inferior izquierda hasta el anillo de la válvula mitral (buscando la zona anatómica correspondiente a P3, a fin de evitar la arteria circunfleja). Siempre se realiza ligadura endocárdica de la auriculilla izquierda, con una sutura monofilamento no absorbible de polipropileno 4-0 (Figura 10)