Considerando las recomendaciones de las guías de práctica clíni- ca basadas en la evidencia científica disponible, la terapia psicológi- ca de tipo cognitivo-conductual es un tratamiento que debe ofrecerse a los pacientes que sufren trastorno obsesivo-compulsivo (en adelan- te, TOC). Concretamente, para el correcto tratamiento de este tipo de trastornos siempre debe proponerse la terapia cognitivo-conductual basada en la exposición y prevención de respuesta. A esta terapia psicológica se le puede añadir (o no) la terapia farmacológica en fun- ción de la gravedad del TOC, del tiempo de evolución del trastorno y de la presencia de otras patologías asociadas.
Por ello, antes de iniciar un plan terapéutico para los pacientes con TOC, es preciso hacer una correcta evaluación clínica, conocer el estado del paciente y sus antecedentes personales y familiares, tanto psiquiátricos como somáticos, así como los tratamientos previos. Los pacientes con trastornos asociados deben ser evaluados cuidadosa- mente, ya que la patología asociada puede interferir en el resultado del tratamiento. Si existe una depresión, se dificulta la modificación de conducta. El tratamiento tampoco será efectivo cuando el pacien- te presente alguna adicción a sustancias (alcohol, etc.), que debe ser controlada previamente. En los trastornos más graves, habrá que valorar los programas de tratamiento en hospital o centro de día y los abordajes psicológicos más amplios.
mientos disponibles para aliviar su sufrimiento, y la tendencia solía ser hacia la cronificación del trastorno. Sin embargo, esta situación ha experimentado un cambio notable desde la introducción de la terapia cognitivo-conductual y de los psicofármacos (en particular de los inhibidores de la recaptación de serotonina, ISRS). Se ha cons- tatado que la combinación de distintos procedimientos constituye la estrategia más eficaz en el tratamiento del TOC más grave.
Del mismo modo que los tratamientos psicológicos basados en la exposición y prevención de respuesta han demostrado su eficacia en ensayos clínicos bien controlados, existen actualmente medicamen- tos que también han demostrado de ese modo su eficacia y que pue- den ser útiles para más de la mitad de las personas afectadas por un TOC. Se ha comprobado en estos ensayos que hasta un 90% de los pacientes obtienen respuesta significativa. Un hecho establecido en los estudios científicos controlados es que tanto el tratamiento psi- cofarmacológico como la terapia psicológica cognitivo-conductual son igualmente eficaces para el tratamiento del TOC. No obstante, a largo plazo el tipo de terapia psicológica que en esta obra se explica parece prevenir mejor las recaídas, muy frecuentes al finalizar el tra- tamiento farmacológico. Por tanto, aunque se responda a la medica- ción, siempre debe asociarse a ella la terapia cognitivo-conductual, si queremos aumentar las probabilidades de recuperación y de vuelta a una vida normal del paciente.
La combinación de psicoterapia y farmacoterapia es especialmen- te eficaz en aquellos casos en los que las obsesiones juegan un papel importante. Cuando predominan las compulsiones la farmacotera- pia resulta de menor utilidad.
Bases neuroquímicas del trastorno obsesivo-compulsivo
Desde una perspectiva biológica, cada vez existen más datos, que indican que el TOC está asociado a un metabolismo anormal de áreas específicas del encéfalo. Por otra parte, muchos estudios sugieren que las anomalías funcionales de un neurotransmisor
(mensajero químico) específico, conocido como serotonina (5HT) pueden desempeñar un papel importante en el TOC.
La parte anterior del encéfalo, situada inmediatamente por enci- ma de los ojos (corteza orbital), participa en la conciencia social relacionada con la propia conducta. La insuficiente actividad de esta parte del encéfalo (por causas naturales o como consecuencia de un traumatismo, infección o tumor) da lugar al deterioro de la conciencia y de las conductas sociales, que puede manifestarse en forma de desinhibición en el sexo, comida compulsiva y cambios de la personalidad. A la inversa, la hiperactividad de esta zona de la corteza frontal, se asocia a una excesiva preocupación, meticulosidad y perfeccionismo.
Otras estructuras encefálicas, como los núcleos caudados, filtran la información procedente de la región frontal del encéfalo. Si el número de mensajes que llegan a los núcleos caudados, ocasionados por la preocupación de hacer bien las cosas, es excesivo, estos no pueden ser filtrados de forma adecuada e inundan la conciencia. Según esto, un componente importante del TOC puede ser el meta- bolismo aumentado de la corteza orbital-frontal relacionada con el orden y la adecuación de las conductas sociales y la incapacidad de las estructuras caudadas para filtrar el exceso de mensajes proceden- tes de estas áreas frontales.
Por otra parte, las estructuras caudadas, en concreto los llamados ganglios basales también intervienen en las conductas repetitivas regulares y las anomalías en estas estructuras pueden desempeñar un papel en los rituales.
En los estudios de neuroimagen en pacientes con TOC, se obser- van anomalías en el metabolismo de las áreas cerebrales a las que nos hemos referido. Además, se ha comprobado que tanto con el tratamiento farmacológico como con el tratamiento de exposición y prevención de respuesta, se produce una recuperación del meta- bolismo de las zonas implicadas en el TOC. Hecho éste que arroja luz sobre las estructuras cerebrales implicadas en el TOC, aunque
todavía estemos lejos de conocer la explicación última del origen del mismo.
La serotonina es uno de los neurotransmisores químicos que uti- lizan las células del cerebro (neuronas) para comunicarse entre sí. Al contrario de lo que sucede con otros neurotransmisores, los recepto- res de la serotonina no están localizados en unas pocas áreas especí- ficas del cerebro, por lo que su captación y liberación tiene un efecto importante sobre nuestra vida mental, incluyendo la depresión y el TOC. Las áreas frontales del cerebro y los núcleos caudados cuentan con un abundante suministro de neuronas serotonérgicas. De hecho, todos los fármacos que han demostrados ser eficaces para el trata- miento del TOC, ejercen un efecto potente sobre el neurotransmisor denominado serotonina. Parece ser que este efecto sobre la seroto- nina del cerebro es una condición necesaria pero no suficiente, para mejorar el TOC.
Los fármacos antidepresivos, que son inhibidores de la recapta- ción de serotonina, actúan retardando la recaptación (recuperación) de serotonina por parte de la célula nerviosa transmisora, lo que hace que este neurotransmisor esté disponible durante más tiempo y en mayor cantidad para su utilización por parte de la célula nerviosa receptora, lo que prolonga a su vez su efecto en el cerebro. Se cree que el aumento en la cantidad de serotonina produce, a lo largo de varias semanas, cambios en los receptores (áreas a las que se une la serotonina) de algunas de las membranas de las células nerviosas. También se cree que estos receptores de la serotonina funcionan mal en las personas con TOC, y que los cambios en los receptores que se producen con la medicación, pueden revertir, al menos en parte, este funcionamiento anormal. Sin embargo, las cosas no son tan simples, y esto es sólo una parte del mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos, y es muy probable que otros agentes químicos del cerebro estén también implicados. De hecho, cuando la actividad del sistema serotoninérgico cambia en el cerebro, también se producen cambios en la actividad de otros sistemas cerebrales.
Es probable que el TOC represente la expresión final de muchas anomalías diferentes en la estructura y el funcionamiento del encé- falo. Esta complejidad explica la eficacia de muchos tratamientos diferentes, y el hecho de que algunos pacientes no respondan a tra- tamientos que son válidos para otros.
Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo
El método experimental mejor y más utilizado para valorar la eficacia de la farmacoterapia es el ensayo clínico, doble ciego, con- trolado con placebo. En este ensayo, los pacientes son asignados al azar a dos formas de tratamiento: en una se le administra el medi- camento cuya eficacia se pretende demostrar, y en la otra se emplea un placebo con apariencia idéntica a la del medicamento. El placebo es una pastilla cuya composición es inocua y sin efecto (por ejemplo: azúcar). Este método es muy útil para valorar los diferentes fárma- cos, ya que permite estimar la mejoría de una forma objetiva.
Es interesante subrayar que los pacientes con TOC, como grupo, presentan un porcentaje de respuesta al placebo muy inferior que los pacientes que presentan otros trastornos de ansiedad o depresión.
¿Qué clase de fármacos son útiles para tratar el TOC?
La mayoría de los fármacos que se utilizan para tratar el TOC son antidepresivos, es decir los mismos que se emplean para la depre- sión. Sin embargo, con los estudios realizados, tales como los ensayos clínicos que hemos comentado más arriba, se ha comprobado que no todos los antidepresivos son eficaces en el TOC. Por otra parte las dosis que se requieren son más altas que las necesarias para tratar una depresión y también es mayor el tiempo que hay que esperar para asegurarse de que son efectivos. De todos los antidepresivos, los que han demostrados ser eficaces para el TOC, son aquellos que inhiben la recaptación de serotonina. En los distintos estudios reali-
zados con este tipo de antidepresivos, se han comunicado mejorías hasta en un 50-80% de los pacientes con TOC y la reducción media de las obsesiones y rituales oscila entre el 30 y el 70%. En algunos pacientes, los síntomas casi desaparecen.
El primero y más antiguo, que demostró su eficacia es la clo- mipramina (Anafranil®), que es un antidepresivo de los llamados
tricíclicos que pertenece al grupo de los inhibidores de la recapta- ción de serotonina (IRS). El resto de antidepresivos tricíclicos, que no afectan a la serotonina, no han demostrado ser antiobsesivos. La clomipramina tiene la misma eficacia en pacientes con síntomas fundamentalmente cognitivos, que los que tienen sintomatología preferentemente motora; diferenciándose con ello de las terapias conductuales menos efectivas en los pacientes con predominio obse- sivo, sin rituales motores.
Existen actualmente en el mercado antidepresivos que inhiben de forma selectiva la recaptación de serotonina (ISRS), y que ade- más tienen menos efectos secundarios que la clomipramina, por lo que son los más utilizados. Algunos de estos fármacos son: fluoxe- tina (Prozac® , Adofen® , Reneuron® ), sertralina (Besitrán® , Aremis® ), fluvoxamina (Dumirox®), citalopram (Prisdal®, Seropram®), esci-
talopram (Cipralex® , Esertia® ) y paroxetina (Seroxat® , Frosinor® , Motivan®).
Hay otros antidepresivos nuevos en estudio, los llamados duales, que inhiben la recaptación no sólo de la serotonina, sino también de la noradrenalina (Venlafaxina y Duloxetina), que aunque en algunos estudios sí han demostrado ser efectivos, no han sido lo suficiente- mente probados, como para utilizarse con garantías en el TOC.
¿Cómo deben tomarse los fármacos antiobsesivos?
Se requieren dosis más altas de las habituales para tratar la depre- sión, por ejemplo la dosis antidepresiva de la fluoxetina es de 20 mg, pero para obtener el efecto antiobsesivo hay que llegar a 60 mg y en ocasiones a 80 mg. Por otra parte el efecto antiobsesivo tarda más en
producirse que el efecto antidepresivo.
Con el tratamiento se obtiene una mejoría lenta y gradual, que comienza a los pocos días de haberlo iniciado y continúa durante meses. El efecto antidepresivo se inicia antes. Estas peculiaridades tienen trascendencia clínica porque no basta con esperar 4-6 sema- nas, que es lo que tarda en obtenerse el efecto antidepresivo, sino que sería necesario, como mínimo, mantener el tratamiento durante 10-12 semanas, de los cuales al menos 4 a 6 se utilice la dosis máxima tolerada, antes de poder asegurar que el tratamiento pautado no es efectivo. Por tanto puede suceder que en la primera fase del trata- miento el paciente no sólo no experimente ninguna mejoría o sea leve, y en cambio presente efectos secundarios, cosa que no siempre los médicos advertimos a los pacientes y que es un motivo frecuente de abandono del tratamiento farmacológico.
No siempre hay que llegar a la dosis máxima para obtener resul- tados, lo que obliga a no impacientarse e ir subiendo poco a poco la dosis en función de la respuesta, para minimizar los posibles efectos adversos.
En cuanto a la elección del fármaco, la clomipramina, es un fár- maco bien tolerado para el TOC y ninguna medicación ha demos- trado ser superior, e incluso puede ser más efectiva que los ISRS, aunque con un perfil de efectos adversos menos favorable. Ningún ISRS, ha demostrado ser mejor que otro, aunque cada paciente res- ponde mejor a uno en particular.
Por tener mejor aceptación, los ISRS se emplean como tratamien- to de primera línea para el TOC. Cuando el paciente no obtiene res- puesta con varios ISRS, se considera el empleo de la clomipramina. En pacientes con antecedentes de intolerancia a este fármaco por vía oral, se puede emplear la vía intravenosa.
No siempre se obtiene resultado con el primer fármaco que se pauta. Si pasadas las primeras 12 semanas, el paciente no experi- menta mejoría debe probarse otro de los fármacos antidepresivos
inhibidores de la recaptación de serotonina. La no respuesta a uno de ellos no significa que no se responda a otro.
Efectos secundarios más frecuentes del tratamiento
Es importante que el paciente conozca los posibles efectos secun- darios que tienen los tratamientos, ya que muchos de ellos son pasajeros y si el paciente está advertido lo más probable es que no abandone el tratamiento de forma prematura. La disfunción sexual es el efecto secundario que pueden presentar todos los antidepresi- vos empleados en el TOC. Esta alteración puede ir desde una ligera disminución del deseo sexual hasta la dificultad para tener orgasmo o erección. En cuanto a la clomipramina, los efectos secundarios más frecuentes son la boca seca, estreñimiento, visión borrosa, hipoten- sión ortostática (que se traduce en sensación de mareo al levantarse o agacharse de forma brusca), somnolencia y nauseas. Otro efecto adverso es la posibilidad de ganancia de peso, por lo que puede ser necesario seguir una dieta si aumenta el apetito. En el caso de los ISRS, en comparación con la clomipramina, puede producir más sensación de cansancio, insomnio, nauseas y es menos probable la afectación a nivel sexual.
Aunque pueda parecer embarazoso siempre hay que comuni- car los efectos adversos a nivel sexual, de tal forma que se puedan solucionar o intentar aliviar. Estos efectos adversos son tan fre- cuentes que el profesional no se va a extrañar cuando el paciente le hable de ellos.
En ocasiones, aparecen otros efectos secundarios menos frecuen- tes, que el paciente siempre debe comunicar a su psiquiatra.
De forma general se puede decir que todos estos medicamentos no son peligrosos, incluso cuando se toman durante mucho tiempo, y que todos los efectos secundarios desaparecen por completo cuan- do se dejan de tomar. Hasta la fecha se puede afirmar que no causan un daño o alteración permanente al organismo. Otro aspecto de los
antidepresivos antiobsesivos es que no causan adicción.
¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento?
Las recaídas al suspender el tratamiento son frecuentes, demos- trándose que la medicación actúa de forma sintomática corrigiendo la disfunción biológica subyacente, pero sin incidir causalmente y de forma definitiva sobre la anomalía primaria que origina el TOC. De ahí la importancia de la terapia de conducta, ya que se ha demos- trado que al retirar la medicación, ante los primeros síntomas de recaída, el poner en práctica lo aprendido en la terapia puede frenar la progresión de los síntomas.
El hecho de que un fármaco específico controle y no cure una enfermedad es algo frecuente en la Medicina. Por ejemplo, la insulina para la diabetes, o los tratamientos para la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca o la artrosis. Si se deja de tomar el tratamiento en unos casos reaparecen los síntomas o progresa la enfermedad.
En cuanto a la duración del tratamiento no existen demasiados estudios, pero teniendo en cuenta las recaídas al dejar de tomar el tratamiento, se recomienda como mínimo un año, si el paciente se ha mantenido completamente sin síntomas de la enfermedad. Por el mismo motivo no es infrecuente que se mantenga el tratamiento de forma indefinida. En un estudio de seguimiento se evidencia que el mantenimiento del tratamiento a largo plazo y a la dosis de respuesta es mejor que reducirlo. Las características evolutivas, la intensidad de los síntomas, el impacto funcional que ha supuesto el trastorno y la calidad de la respuesta al tratamiento son los criterios que guían al clínico para decidir el tiempo de mantenimiento.
En cualquier caso, lo normal es que cuando el paciente deja de tomar la medicación, los síntomas no reaparezcan de inmediato, sino a las semanas o meses. Cuando al dejar el tratamiento reaparecen los síntomas, la gran mayoría de los pacientes vuelven a responder bien cuando se reinicia el tratamiento.
Si es necesario, o se decide retirar el tratamiento, se recomienda que la reducción de las dosis del fármaco sea lenta (a lo largo de meses). Durante el proceso de retirada, se recomienda realizar sesio- nes de exposición y prevención de respuesta, para reducir el riesgo de recaídas.
¿Cuándo hay que tener un especial cuidado con los antidepresivos?
Por lo general se intenta no prescribir fármacos antiobsesivos a las mujeres embarazadas o lactantes. Al no conocerse bien los efec- tos a largo plazo de estos medicamentos sobre el feto o el lactante, esto es lo más prudente. Si hubiera riesgo para el feto, éste es más probable en el primer trimestre del embarazo, cuando el cerebro del niño se está formando. Algunas pacientes con TOC han empleado las técnicas de la terapia de conducta durante este primer trimestre, para no tomar medicación. En casos de TOC muy grave, puede ser necesario que la paciente tome el tratamiento durante toda la gesta- ción, y hasta la fecha no ha surgido ningún problema con los ISRS, siendo la fluoxetina el más estudiado.
En los ancianos, es preferible no prescribir clomipramina, dado que sus efectos secundarios pueden interferir en el pensamiento y provocar o empeorar la desorientación. Se pueden emplear los ISRS, pero a dosis más bajas de las normales.
Los fármacos antidepresivos se eliminan del cuerpo por el híga- do, que los metaboliza y transforma en productos secundarios. Las enfermedades que afectan al hígado pueden modificar las concen- traciones del fármaco en la sangre, obligando a ajustar las dosis. De la misma manera la administración de otros medicamentos que com- parten las mismas vías de metabolización que los antidepresivos, puede modificar la concentración final y por tanto requerir un ajuste de dosis. Los antidepresivos sin metabolizar también se excretan en pequeñas cantidades por la orina, pero la enfermedad renal rara vez impide su uso.
En el caso de los niños, los únicos ISRS que tienen aprobada la indicación para el tratamiento del TOC pediátrico, por las autorida- des sanitarias Españolas, son la sertralina y la fluvoxamina.
¿Qué se hace cuando no se obtiene respuesta, tras probar varios fármacos antidepresivos?
Para mejorar la eficacia terapéutica, a veces es necesario combi- nar dos o más antidepresivos antiobsesivos. Por ejemplo, algunos