Grado IV 0-0.2 Alteraciones tróficas
VALIDACIÓN POR EXPERTOS
Se realiza la validación de la propuesta planteada por médico especialista, con aceptación para su aplicación en el servicio de Medicina Interna de Hospital del Instituto de Seguridad Social de Ambato.
Ambato, 21 de Octubre de 2015
La que suscribe Dra. Ronelsys Martínez Martínez en calidad de Médico Especialista en Endocrinología, Certifica: Que después de haber revisado en todas sus páginas la ¨ESTRATEGIA INTEGRAL PARA DISMINUIR EL RIESGO CORONARIO EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2¨ (EIRC-PD2), elaborado por Sr. Andres Eduardo Gallegos Cobo estudiante de la Facultad de Ciencias Médicas, Carrera de Medicina de la Universidad Regional Autónoma de los Andes ¨UNIANDES¨, autorizo la validación de la presente estrategia para fines pertinentes, ya que reúne los requisitos para proporcionar información actualizada de las cuatro esferas de la atención en salud útil para los médicos y otros personales de la salud.
CONCLUSIONES
Las conclusiones que se llegaron en este estudio fueron:
1. La mayor incidencia de hospitalizados por diabetes mellitus tipo 2 descompensada comprende el grupo de individuos entre 75 a 89 años de edad, siendo el género más afecta el masculino, con un tiempo de evolución de la enfermedad menor a 10 años.
2. El 61,4% de estos pacientes presentaron sobrepeso, teniendo en cuenta el 80,2% posee una distribución de grasa patológica (viceroabdominal), conviniendo con el sedentarismo que es principal antecedente no patológico encontrado (75,2%).
3. Entre los antecedentes patológicos la hipertensión arterial presenta el mayor porcentaje (55,4%), seguido de familiares de primer grado de consanguineidad con DM2 (43,6%). Recalcándose que el 29,3% de los sujetos de este estudio desconocían que presentaban HTA incrementando la incidencia de mal control hipertensivo a un 52,1%.
4. La polidipsia y la poliurea fueron los síntomas que más refirieron los pacientes estudiados, en lo pertinente al examen físico los signos mayormente observados fueron la palidez, sudoración y palpitaciones en el orden descrito.
5. En los resultados de laboratorio se destacan los siguientes: el 80,2% tiene una HbA1c > 6,5% (destacando que el 46,5% tiene valores > 8%) recordando que los metaanalisis más recientes estipulan que por cada aumento del 1% incrementa el RCV en un 28%. Además se vislumbró un elevado descontrol de la diabetes diaria, ya que el 79% presento valores mayores de glucemia (> 180 mg/dl encontrados entre 200 a 299 mg/dl el 43,6%). En cuanto al perfil lipídico el 48,5% presento hipercolesterolemia, el 54,5% hipertrigliceridemia, las lipoproteínas también presentaron alteraciones siendo que el 44,6% tiene niveles de c-HDL baja y el 63,4% niveles no óptimos de c-LDL generando así un 66,3% de dislipidemia diabética.
6. Al analizar las complicaciones macrovasculares mediante el EKG encontramos que el 59,6% presenta alteraciones, de las cuales el 13,9% ya sufrieron cardiopatía isquémica sin haberlo manifestado, el 3% durante su estancia hospitalaria presento signos de
isquemia silente (angina inestable), al ser unos de los datos más importantes la presencia de HVI (22,8%) y BRI (5,9%) y FA (4%) datos que denotan un riesgo relativamente elevado para sufrir un evento coronario. En cuanto a la artropatía periférica evaluada básicamente por el índice tobillo-brazo el 93% lo presentaron (siendo el más representativo grado I el 53,5%). De los pocos pacientes que se realizó la TAC cerebral (63 pacientes equivalente al 100%) el 46% presentan afectaciones cerebrovasculares.
7. En la investigación de las complicaciones microvasculares, se puede concluir que la retinopatía diabética es la principal con 70,3% del total de sujetos estudiados, representado por la retinopatía diabética no proliferativa leve con un 28,7%, secundándola la nefropatía diabética, ya que la el 69,3% presenta insuficiencia renal leve a grave y el 48,5% presento microalbuminuria, situaciones que los estudios tanto en diabéticos como no diabéticos incrementa el riesgo subjetivo de riesgo coronario.
8. En el presente trabajo se evidencia un alto riesgo por parte de los pacientes diabéticos de desarrollar enfermedad coronaria a 10 años, 71,3% según el cálculo del UKPDS y 79,2% basado en el estudio de Framingham del total la población estudiada. Denotando que el cálculo del riesgo coronario o RCV no ha aplicado a ninguno de los pacientes que ingresaron a hospitalización por diabetes mellitus descompensada en el servicio de Medicina Interna o Cardiología a pesar de su fácil aplicación y alta utilidad, reflejándose sus altos riesgos con hallazgos clínicos, ello debe constituir un criterio de uso de la estratificación para el manejo y control estricto, diagnóstico y tratamiento precoces adecuados para cada paciente y hasta puede servir como criterio de referencia al especialista.
9. La identificación de pacientes diabéticos con enfermedad cardiaca oculta tiene muchos beneficios, por ejemplo, en enfermedad muy grave es posible llevar a cabo formas de revascularización miocárdica, en un grado menor de enfermedad se beneficiarán de tratamiento farmacológico y modificaciones del estilo de vida, disminuyendo la incidencia de muerte, IAM, ángor e ICC.
10.La calificación del riesgo cambia el enfoque del tratamiento, de modo que este ya no se centra en factores de riesgo concretos, sino en los mejores medios de reducir el riesgo global de enfermedad de una persona.
11.Para estimar el riesgo coronario total, el UKPDS y el estudio de Framingham emplean variables de fácil determinación y aplicación como: edad actual, duración de la diabetes, sexo, fibrilación auricular, etnia, fumador, niveles de: HbA1c, TAS, colesterol total y c- HDL, en las que se requiere de una buena anamnesis y exámenes de laboratorio y complementarios adecuados. Pero al calcular el riesgo cardiovascular de pacientes con DM2 se debe tener en cuenta que el uso de escalas de población general o aquellas específicas para este tipo de pacientes, puede ofrecernos resultados sustancialmente diferentes.
RECOMENDACIONES
1. Según la mayoría de las estadísticas las complicaciones coronarias se da por el mal seguimiento integral de los pacientes y por los pacientes, por ende, se recomiendan implementar programas de prevención desarrollados por el médico con la certeza de que dichos programas repercutirán en disminuir significativamente los gastos de hospitalización y días de ausentismo laboral además se lograría una reducción de las complicaciones macrovasculares.
2. Se recomienda estimar el estado cardiovascular del paciente diabético y el pronóstico (riesgo coronario) desde la evaluación inicial. Por la alta frecuencia de las alteraciones que requieren valoración por el especialista, este pronóstico podría emitirse en el servicio de emergencia, medicina interna o cardiología en casi todos los pacientes con diabetes mellitus.
3. Se recomienda implementar en el servicio de medicina interna el software del procesador matemático del riesgo cardiovascular del UKPDS o de Framinghan para pronosticar el riesgo cardiovascular a 10 años desde que el paciente llega al servicio de medicina interna.
4. Es necesario registrar todos los datos obtenidos en pacientes con riesgo coronario alto y muy alto y todos los procedimientos realizados tanto en el servicio de emergencia al ser los receptores y prioritariamente el servicio de medicina interna para beneficio del paciente y del profesional que lo atiende, así como para aspectos médico - legales.
5. Se recomienda que la información obtenida en este tipo de investigación se difunda entre personal de salud que atiende a pacientes con riesgo coronario o riesgo cardiovascular general e insistir sobre la necesidad de un vocabulario estandarizado para mejorar el manejo a nivel diagnóstico, terapéutico y el pronóstico del paciente.
6. La evaluación de los pacientes en riesgo se debe hacer en base a los factores de riesgo globales para diabetes como para ECV. La detección y el asesoramiento sobre el riesgo de diabetes siempre deben hacerse dentro del contexto de las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida y la capacidad personal para alcanzar las metas saludables.
7. Construir el futuro invirtiendo en la formación de profesionales y en la investigación para evitar o reducir el impacto de la enfermedad y sus complicaciones.
8. Garantizar a los pacientes diabéticos una atención sanitaria basada en la continuidad asistencial como elemento de calidad integral.
9. Ofertar a las personas con diabetes ingresadas en instituciones y/o en situación de discapacidad una atención adecuada, adaptada a su nivel cognitivo y funcional.
10.Adecuar progresivamente los recursos, con criterios de racionalización, mediante las siguientes acciones propuestas: a) Flexibilización de las agendas profesionales y b) Dotación, al menos, de un enfermero o enfermera con formación específica en educación deatológica por centro.
11.Presencia de una unidad autónoma de Endocrinología en el hospital.
13.Optimizar los sistemas de información, mejorando el registro, recuperación y proceso de datos para permitir su análisis por estratos de edad y sexo, territorio y nivel socioeconómico.
14.Las tasas de ingresos hospitalarios por población total proporcionan información sobre las complicaciones en términos de carga o impacto global, mientras que las tasas de ingresos por población con diabetes serían más indicativas del riesgo real de cada paciente de padecer una determinada complicación.
15.La población del estudio Framingham era mayoritariamente caucásica por lo que se necesitan estudios para adecuarse a otras poblaciones.
16.Indiscutiblemente, nuestro estudio transversal de estimación de riesgo cardiovascular requeriría el seguimiento de la población estudiada de manera prospectiva para comprobar los resultados obtenidos.
17.La reducción de la HbA1c con diferentes pautas terapéuticas en varios estudios de intervención ha demostrado de forma significativa la disminución de las complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía), pero ha sido menos eficaz en la prevención de las macroangiopatías, sugiriendo de esta manera una actuación integral para tener un control más efectivo de todos los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes diabéticos teniendo gran énfasis en el control la presión arterial y la dislipidemia.
18.Es preciso realizar más investigaciones que validen los diagramas actuales de predicción del riesgo subregionales para confirmar que el uso de métodos de estratificación del riesgo en países de ingresos bajos y medianos da lugar a beneficios tanto para los pacientes como para el sistema de atención de salud, ya que los diagramas de predicción del riesgo no incluyen otros factores de riesgo potenciales, como los trigliceridos altos, la creatinina sérica elevada, la albuminuria, la proteína C reactiva, la hiperuricemia y el fibrinógeno.
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