Lista de figuras
C Personas que
5.2.1 Visión general del procedimiento de cálculo
Este capítulo describe en primer lugar el método utilizado por el Consultor para calcular los vectores de precios de las prestaciones GES en FONASA y en las ISAPRE. Luego presenta el método aplicado para calcular el costo GES esperado por beneficiario para los años 2005, 2006 y 2007. El contenido de este capítulo está organizado de acuerdo a los procedimientos lógicos descritos esquemáticamente en las siguientes dos figuras.
En la Figura 25 se presenta el método de cálculo del costo GES esperado por beneficiario en los tres años señalados, usando vectores de precios diferenciados, en tanto que en la Figura 26 se presenta el cálculo equivalente usando un vector único de precios. Ambos procedimientos de cálculo arrojaron exactamente el mismo resultado final, en términos del costo total esperado por beneficiario por concepto del plan GES.
La Figura 25 contiene en la parte superior izquierda y central las estimaciones de la demanda que resultaron de los procedimientos descritos en el capítulo anterior de este documento. En su rama central, esta figura describe la lógica que se siguió para calcular el gasto del FONASA en materia GES. En su rama izquierda presenta un esquema simétrico de cálculo para la determinación del costo esperado por beneficiario de ISAPRE.
El Consultor obtuvo con el FONASA información sobre las compras actuales y futuras estimadas de prestaciones con proveedores privados (a estas compras se las denomina “rebalse” en este trabajo) resultado de insuficiente capacidad productiva pública.
Conocidas estas dos cantidades, se procedió a la determinación de los precios públicos y privados. Para el caso de los públicos, el procedimiento de obtención de precios se describe en la rama derecha de la figura. El arancel FONASA corresponde a un costo medio de operación por prestación, el cual no incluye costos de inversión, y el
que además, en algunos casos, subestima loscostos de operación y de administración.
Por ello se ajustó dicho arancel por estos tres conceptos. Así, como se muestra en la rama derecha, se aplicaron tres correcciones por gastos de operación, de administración y de inversión, de modo de obtener un arancel FONASA 2005 corregido. La figura también muestra en su rama izquierda que en paralelo se obtuvo además el vector de precios privados que enfrentarán las ISAPRE por concepto de compra de prestaciones GES.
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Figura 25 Visión general del procedimiento propuesto para el cálculo del costo esperado por beneficiario GES usando vectores diferenciados de precios
Arancel FONASA MAI 2005 (AF2005)
Corrección del AF2005 según costos de operación
Corrección del AF2005 según costos de inversión
Estimación de precios privados de prestaciones
GES para FONASA
Costo para el FONASA de prestaciones GES en sistema privado de provisión
Estimación de demanda por prestaciones GES por parte de beneficiarios del FONASA Estimación de demanda por prestaciones
GES por parte de beneficiarios de ISAPRE
Estimación de precios privados de prestaciones
GES para ISAPRE
Costo total para las ISAPRE de prestaciones GES en sistema privado de provisión
Obtención de vector de precios públicos AF2005 corregido según costos de operación, administración e inversión Cantidad de prestaciones
GES que FONASA comprará en sector privado
Cantidad de prestaciones GES que FONASA comprará
en sector público
Costo para el FONASA de prestaciones GES en sistema público de provisión
Costo total público y privado del FONASA en prestaciones GES
Costo total esperado GES por beneficiario promedio de
aseguradores público y privados
Estimación de precios públicos de prestaciones GES que enfrentará FONASA
Simulaciones
Corrección del AF2005 según costos de administración
Estimación de tipos y cantidades de prestaciones GES que ISAPRE comprarán
con proveedores privados y públicos
Cantidad de prestaciones GES que ISAPRE comprarán en sector privado
Cantidad de prestaciones GES que ISAPRE comprarán en sector público
Estimación de precios públicos de prestaciones
GES para ISAPRE
Costo total para las ISAPRE de prestaciones GES en sistema público de provisión
Estimación de precios públicos de prestaciones
GES para FONASA
Costo total público y privado de las ISAPRE en prestaciones GES
5. Metodología
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El costo GES de las ISAPRE corresponde al costo total de éstas por concepto de compra a proveedores de las intervenciones sanitarias incluidas en GES, independientemente de cómo se distribuya ese valor entre la ISAPRE y el beneficiario por medio de su copago. Al mismo tiempo, como se muestra en la rama central de la figura, se calculó el costo en que incurrirá FONASA en la compra de prestaciones GES con proveedores públicos. Luego se obtuvo el costo público total por concepto de GES para los tres años. A continuación, el costo bruto esperado de los aseguradores por concepto del GES se calculó como la suma de los costos del asegurador público y de los aseguradores privados. Este valor obtenido se dividió por el número de beneficiarios de ambos subsistemas, de forma tal de obtener el costo promedio esperado por beneficiario GES. Como se dijo, la Figura 26 es semejante a la Figura 25 en casi todos sus pasos, excepto que, en lugar de valorizar el costo de FONASA y de las ISAPRE según sus respectivos vectores de precios, valoriza dichos costos usando un único vector de precios. Este vector único se obtuvo de ponderar por el volumen de prestaciones GES los vectores de precios de cada tipo de asegurador, FONASA e ISAPRE (ver ejemplo numérico que ilustra este procedimiento más adelante en este capítulo).
Todos los costos GES fueron expresados en pesos del 30 de junio de 2005. Para ello, donde correspondió, se inflactaron los valores en pesos previos a esa fecha usando la variación del Índice de Precios al Consumidor reportada por el Banco Central de Chile.
En la Figura 27 se presenta de modo esquemático una visión general del método que adoptó el Consultor para la obtención de información sobre costos y precios en los sub-sectores público y privado. Los 56 problemas GES comprenden, en sus IS, un total de 8.005 prestaciones. Muchas de estas prestaciones se repiten en distintas IS, de modo que en las 8.005 hay un total de 1.320 prestaciones diferentes. Entre éstas, aproximadamente la mitad (657) son aranceladas y la otra mitad (663) no lo son. Independientemente de la disponibilidad del arancel, la tarea de costeo consistió en encontrar o construir un costo unitario, o un precio, para valorizar cada prestación. Para las prestaciones aranceladas, se procedió como se muestra en la rama izquierda de la figura. En el caso del FONASA, se usó como punto de partida el AF2005. En ausencia de información en ese arancel, su buscó en el arancel FONASA del Programa de Prestaciones Valorizadas. En su defecto, se buscó el monto en el arancel de la MLE del FONASA. Si aún no se encontraba esa información en todos los listados anteriores, el Consultor recurrió a información sobre precios en el mercado privado, a través de la base de datos de la SIS. En las ISAPRE, el Consultor buscó primero información sobre precios promedio pagados por las ISAPRE a sus proveedores privados, usando para ello la base de datos de la SIS. Para aquellas prestaciones no presentes en esa base de datos, el Consultor tomó el precio o arancel del FONASA y lo amplificó por un factor de 1,40, reflejando la relación de precios promedio público-privado en el mercado.
El enfoque adoptado para las prestaciones no aranceladas –en su mayoría medicamentos– se presenta en la rama derecha de la figura. Para el FONASA, la principal fuente fue el listado de precios de la CENABAST. El Consultor complementó esa información con datos provenientes del Hospital de Talcahuano, disponibles en la red Web. Cuando no encontró información de precios en estas dos fuentes, recurrió a la lista de precios privados contruida por el Consultor para el caso de las ISAPRE. Esta se
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describe a continuación. En el caso de las ISAPRE, el Consultor solicitó información de precios las tres grandes cadenas de farmacias, pero éstas no accedieron a entregarla. Ello llevó al Consultor a realizar una encuesta en un conjnuto de farmacias de las tres cadenas en Santiago y en provincias. Adicionalmente, recabó información sobre precios de medicamentos en la revista Cairos. Finalmente, si todas esas fuentes fallaban, el Consultor buscó los precios en el vector público (recién descrito), incrementándolo en un 40% para dar cuenta del margen privado habitual de comercialización. Por último, para aquellos procedimientos diagnósticos especializados con proveedores únicos –por ejemplo, los exámenes de inmunohistoquímica que hace la Universidad Católica o los exámenes de etapificación, que sólo hace el Instituto del Cáncer– el Consultor obtuvo estos precios de las IS costeadas por el MINSAL el cual, a su vez, usó precios de referencia suministrados por el FONASA.
En las secciones siguientes se describen separadamente y en mayor detalle las componentes del procedimiento de cálculo, tanto para el FONASA como para las ISAPRE, y tanto para la atención hospitalaria como la primaria. Al final de esta sección se describen brevemente las simulaciones que realizó el Consultor. En el Box 1 se presenta una breve descripción de algunos estudios de costos anteriores realizados por el MINSAL o FONASA, cuyos resultados también fueron considerados por el Consultor en el proceso de verificación de costos de este trabajo.
5. Metodología
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Figura 26 Visión general del procedimiento propuesta para el cálculo del costo esperado por beneficiario GES usando un vector único de precios
Arancel FONASA MAI 2005 (AF2005)
Corrección del AF2005 según costos de operación
Corrección del AF2005 según costos de inversión
Estimación de precios privados de prestaciones
GES para FONASA
Costo para el FONASA de prestaciones GES en sistema privado de provisión
Estimación de demanda por prestaciones GES por parte de beneficiarios del FONASA Estimación de demanda por prestaciones
GES por parte de beneficiarios de ISAPRE
Estimación de precios privados de prestaciones
GES para ISAPRE
Costo total para las ISAPRE de prestaciones GES en sistema privado de provisión
Obtención de vector de precios públicos AF2005 corregido según costos de operación, administración e inversión Cantidad de prestaciones
GES que FONASA comprará en sector privado
Cantidad de prestaciones GES que FONASA comprará
en sector público
Costo para el FONASA de prestaciones GES en sistema público de provisión
Costo total público y privado del FONASA en prestaciones GES
Costo total esperado GES por beneficiario promedio de
aseguradores público y privados
Estimación de precios públicos de prestaciones GES que enfrentará FONASA
Simulaciones
Corrección del AF2005 según costos de administración
Estimación de tipos y cantidades de prestaciones GES que ISAPRE comprarán
con proveedores privados y públicos
Cantidad de prestaciones GES que ISAPRE comprarán en sector privado
Cantidad de prestaciones GES que ISAPRE comprarán en sector público
Estimación de precios públicos de prestaciones
GES para ISAPRE
Costo total para las ISAPRE de prestaciones GES en sistema público de provisión
Estimación de precios públicos de prestaciones
GES para FONASA
Costo total público y privado de las ISAPRE en prestaciones GES
Costo de las ISAPRE en prestaciones GES valorizadas según vector único de precios
Costo del FONASA en prestaciones GES valorizadas según vector único de precios Estimación del vector único de precios como
promedio ponderado de precios enfrentados por FONASA e ISAPRE
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Figura 27 Esquema para la obtención de información sobre costos y precios en sub-sectores público y privado Definición final de IS (con 8.005 prestaciones)
Prestaciones a costear (1.320 distintas)
No aranceladas (663) Búsqueda en MAI Búsqueda en PPV Aranceladas (657) Búsqueda en privado Búsqueda en MLE FONASA
Búsqueda en SIS (Precios promedio pagados por
ISAPRE) ISAPRE Búsqueda en CENABAST Búsqueda en Talcahuano Búsqueda en privado FONASA Búsqueda en cadenas de farmacias ISAPRE Búsqueda en Kairos
Búsqueda en costeo MINSAL CORRECCIONES
Vector de precios público Vector de precios privado
Búsqueda en público con corrección (b)
Notas:
(a) Para aquellas prestaciones actualmente no ofrecidas por las ISAPRE y por ende ausentes de la base de información SIS, el Consultor recurrió a información de precios en el sector público.
(b) Para una veintena de medicamentos de uso especializado, cuyos precios privados no estaban disponibles en las fuentes anteriores de esta rama, el Consultor recurrió a los precios públicos, cuando éstos estaban disponibles, incrementándolos en un 40%, para reflejar un margen privado de comercialización.
(c) Para aquellos procedimientos diagnósticos especializados con proveedores únicos –por ejemplo, los exámenes de inmunohistoquímica que hace la Universidad Católica o los exámenes de etapificación, que sólo hace el Instituto del Cáncer– el Consultor obtuvo estos precios de las Intervenciones Sanitarias costeadas por el MINSAL el cual, a su vez, usó precios de referencia suministrados por el FONASA..
Búsqueda en costeo MINSAL (c)
Búsqueda en público (a)
5. Metodología
39 Box 1: Estudios de costos anteriores
Estimación de Prima Por Riesgo – Centro de Costo de Urgencia. Autores: Dra. Paulina Gómez, Dra. Verónica Loyola,
Ing. Ana Maria Córdova, Ing. Luís Rodríguez, Ing. Víctor Escobar y M.A. Pietro Cifuentes. FONASA, 1998. El objetivo del estudio fue contar con información para readecuar la política tarifaria para las atenciones de urgencia de la Modalidad de Atención Institucional del FONASA, estructurando un método de pago mixto que contenga un componente asociado a resultado y otro asociado a riesgo (prima de urgencia). Una premisa central fue la necesidad de los Servicios de Urgencia de contar con una capacidad instalada base, -que es independiente del volumen de producción- y que debe ser financiada sin que ello genere tampoco incentivos inadecuados.
La metodología consistió en (i) determinar primero los límites del centro de costo de urgencia (CCU) ya que muchos servicios de urgencia son parte de un Hospital y puede existir superposición de funciones; se incluyeron dentro del CCU los servicios de apoyo relacionados La muestra consideró 4 hospitales (dos de Santiago y dos de Regiones); (ii) calcular la producción valorizada del CCU; (iii) determinar gasto real del CCU en forma desagregada; (iv) comparar la actividad valorizada con el gasto observado y estimar un “gasto estandarizado” del CCU en función del nivel de actividad observado y la disponibilidad efectiva de todos los recursos requeridos en una unidad de urgencia. No se dispuso de fuentes homogéneas de datos por lo que la producción valorizada y la información de gasto se obtuvieron de diversas fuentes según disponibilidad (RMC, SIGH, SIGMO, otros). Todos los gastos directos e indirectos se clasificaron en fijos y variables para determinar el gasto base asociado a la capacidad instalada y el gasto asociado a producción; el gasto más relevante fue el recurso humano, que fue clasificado como gasto fijo; (v) definir alternativas de primas de urgencia en base a lo anterior.
Paralelamente -y dado el peso del recurso humano en el gasto-, se definieron indicadores de rendimiento de los recursos humanos de los servicios de urgencia, como una aproximación a la definición de un estándar que permitiera calcular diferenciales de precio entre las unidades de urgencia y otras unidades productivas , ofreciendo así una forma alternativa de fijar las primas de urgencia.
Algunas cifras relevantes:
o El gasto operacional de los servicios de urgencia representó el 18.3% del gasto operacional total del hospital, cifra muy similar en todos los hospitales muestreados (rango 17.6 a 19%). El gasto fijo de los CCU fluctuó entre 74% a 79% del gasto total del CCU, a diferencia del resto de los servicios del Hospital en que el gasto fijó representó el 61% a 72% del gasto total. Este mayor gasto fijo del CCU se explicó fundamentalmente por el mayor gasto en recurso humano.
o Los gastos directo de los CCU fueron en promedio el 71% de los gastos totales del CCU; el recurso humano a su vez representa el 88.6% del gasto directo.
o Adicional al mayor costo del recurso humano de urgencia, se observó un mayor costo medio por profesional del CCU de un hospital de regiones, explicado por el 28% de asignación de zona aplicable a esa región. El rendimiento agregado del recurso humano fue similar en todos los hospitales muestreados.
Resultados:
o La relación entre gasto efectivo y facturación de los CCU fue de 1.27 para los Hospitales Tipo 1 de la muestra y 1.60 para el HUAP. La relación entre gasto fijo y la facturación fue de 0.98 y 1.25 respectivamente.
o El estudio propone como alternativas las Primas “Gasto total como estándar” y “Gasto fijo como estándar” , además de analizar cualitativamente otras posibilidades.
Determinación de los Costos Recurrentes de las Inversiones CDT Y CRS (Centro Diagnóstico-Terapéutico y Centro de Referencia en Salud). Autores: Sr. Rubén Rivas, Dra. María Inés Gómez, Dra. Paulina Gómez, Sra. Ximena
Segovia, Sr. Patricio Veloz y Sr. Antonio Maturana. 1994.. El estudio buscó definir los costos operacionales de las inversiones
CDT y CRS, a través del desarrollo de una metodología de costeo que fuera fácilmente aplicable por los Servicios de Salud. La metodología además se aplicó a un CRS y CDT modelo como parte del mismo estudio.
En su primera etapa el estudio validó los estándares utilizados en el proyecto de diseño de los CDT y CRS y propuso modificaciones o nuevos estándares en algunos casos seleccionados. Los estándares se referían por una parte al cálculo de demandas finales y demandas intermedias y por otra a la definición de rendimiento del recurso humano (clínico y administrativo) y de los coeficientes técnicos para las prestaciones a realizar en los CDT y CRS.
Posteriormente se realizó el cálculo de costos con la siguiente metodología:
o Cálculo de los costos directos asociados a las prestaciones: se utilizaron datos de gasto actual más datos obtenidos de una pauta de registro de coeficientes técnicos asociados a las prestaciones, aplicada a “prestaciones tipo” seleccionadas como representativas de cada grupo.
o Determinación de escenarios de productividad: simulación de resolución de diferentes porcentajes de la brecha de demanda, en base a los estándares de atención previamente determinados
o Determinación de precio de los factores productivos: se usaron valores reales de la escala de sueldos del sector para los recursos humanos, precios de CENABAST para los insumos (o precios de mercado si no existían datos en CENABAST) y datos de la Oficina de Cooperación Internacional del MINSAL para los precios del equipamiento.
o Determinación de recursos necesarios separados en recursos fijos (mínimo requerido independientemente de la producción) y recursos variables dependientes de los escenarios de producción.
o Finalmente se identificaron los costos “nuevos”, diferenciándolos de los costos en que el Servicio de Salud ya estaba incurriendo en sus dependencias actuales de atención ambulatoria de especialidad.
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Box 1: Estudios de costos anteriores (Continuación)
Metodología para Determinar los Costos por Centros de Resultados de un Centro Ambulatorio del Tipo CRS Y CDT. Autores: Dra. Paulina Gómez, Sr. Rubén Rivas y Sr. Patricio Veloz. Ministerio de Salud de Chile y Banco Mundial 1994. El objetivo del estudio fue definir una metodología para determinar los costos por centros de resultados de los centros ambulatorios CRS y CDT, que fuera útil como apoyo a la gestión local de los directores de esos centros.
Se revisaron las metodologías disponibles en el sector a la fecha del estudio; se concluyó que el SIGMO no se había logrado constituir en una herramienta útil de gestión y estaba en desuso en la mayoría de los Hospitales; en cuanto al SIGH, éste estaba orientado a hospitales, por lo que las unidades funcionales no eran adecuadas a centros ambulatorios; además el SIGH trata los exámenes y procedimientos como prestaciones intermedias, lo que es apropiado para un hospital pero no para un CDT o CRS en el cual éstos son productos finales de un determinado centro de resultados. Finalmente, el SIGH utiliza un modelo escalonado de distribución de gastos, lo que no refleja adecuadamente la operación de los CDT y CRS donde es más