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Uso de antidepresivos como coadyuvantes en el tratamiento
del dolor crónico
Por Dr. Juan José Dubois (*)
Introducción
L
a mayoría de las personas con dolor crónico no manifiestan una depresión clínica, sí algunos rasgos de-presivos, estos últimos al investigarlos frecuentemente son reactivos al problema del dolor y sufrimiento, disminuyendo y/o desapareciendo al aplicar un plan terapéutico adecuado.La utilización de coadyuvantes (aquellos grupos de dro-gas que terapéuticamente colaboran y contribuyen a la analgesia producida por otros fármacos), han demostra-do gran utilidad en el tratamiento del demostra-dolor crónico. Los antidepresivos desde la década de los “60 han sido utilizados con éxito en pacientes con dolor crónico, considerados analgésicos después de los opioides y ai-nes, saberlos utilizar correctamente nos facilitan el plan estratégico en la conducta dolorosa del paciente.
Antidepresivos: Mecanismo de acción analgésica
La disminución del dolor por los antidepresivos, sugie-re una hipótesis del efecto antidepsugie-resivo mismo y otra como efecto analgésico propio de ellos, éstos últimos avalados por un análisis de 59 estudios controlados con antidepresivos contra placebo en síndromes dolorosos.
Tanto el meta análisis de Onghena y Van Houdenhove, como el de Mc Quay y col., demostraron la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento de los dolores crónicos no oncológicos con el 30 al 60 % de éxito, donde el efecto terapéutico más importante se obtuvo en los dolores neuropáticos.
Hoy existen evidencias suficientes para reconocer un efecto analgésico propio de los antidepresivos. El me-canismo de acción involucraría varios sistemas de neu-rotransmisión que interactuarían incluyendo al menos vías monoaminérgicas y opioides; fundamentalmente los tricíclicos, éstos inhiben la racaptación neuronal de la noradrenalina, dopamina y serotonina en proporción variable, de este modo, aumenta la disponibilidad de éstos neurotransmisores en el receptor postsináptico de la sinapsis del SNC; se postula que actúan po-tenciando la actividad de las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas, las cuales se hallan funcionalmente deprimidas en los cuadros dolorosos crónicos.
Clasificación
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Clasificación
Antidepresivos tricíclicos
El fármaco de elección en clínica del dolor es la Ami-triptilina, quién cuenta con más estudios controlados, si el tratamiento es eficaz debe mantenerse como mínimo tres meses y no superar los doce meses, posee efecto sedante. El de segunda elección es la Clomipramina, con las mismas recomendaciones que la anterior, po-see menos sedación. Luego está la Imipramina, con características similares a la Clomipramina, por tener predominio de efecto estimulante, puede producir insomnio. La Doxepina, es la que presenta menos efectos anticolinérgicos y produce menos sedación, confusión e hipotensión.
Indicaciones:
B. Imaos
Son de escasa utilidad en dolor crónico por sus efectos adversos.
Se encuentran la Tranilcipromina y la Meclobemida.
Indicaciones
Dolor facial atípico Migrañas refractarias
Depresión endógena con componente dolorosos
Antidepresivos atipicos
Bloqueadores de la recaptación de monoaminas Nomifensina
Maprotivina Venlafaxina
No bloqueadores de la recaptación de monoaminas (segunda generación)
Mianserina Iprindol
Inhibidores selectivos de la serotonina (tercera gene-ración)
Fluoxetina Paroxetina
Indicaciones
Trazodona Sertralina Fluvoxamina
Indicaciones
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Conclusión
Cuando se selecciona un antidepresivo para utilizarlo en el tratamiento del dolor, hay que tratar de conocer cuáles son los problemas que van a presentarse con dicho fármaco y su efecto sobre los mismos.
Recordar que el paciente trae frecuentemente otras patologías no relacionadas con el dolor actual, que van a presentar signos y síntomas que pueden ser exacerbados por los efectos del antidepresivo y nos obliguen a suspender un fármaco que podría haber sido potencialmente beneficioso como analgésico. Conocer los efectos adversos e indeseables de los antidepre-sivos nos lleva a tomar decisiones seguras y satisfactorias. Querer tratar a un paciente con dolor neuropático benigno que a su vez presenta, hipertensión arterial, diabetes, glaucoma, hipertrofia prostática, hipotensión ortostática, síndrome de inestabilidad de marcha, en-tre otras patologías co-existentes, nos hará evaluar la elección del fármaco coadyuvante con mayor poder analgésico para ese cuadro doloroso y con menores efectos adversos sobre dichas patologías.
Si el paciente presenta antecedentes psiquiátricos,
soli-citar colaboración con un especialista en el tema, para armar un plan terapéutico estratégico, sabiendo que el trabajo en equipo e interdisciplinario nos permitirá tener más éxito.
De acuerdo a la experiencia clínica es importante hacerle comprender al paciente y su entorno que estamos pres-cribiendo fármacos que se utilizan para otras patologías no dolorosas, que la mayoría de los estudios concuerdan en que la latencia de la acción analgésica es más breve que la necesaria para la aparición de un efecto antidepre-sivo, (esto es entre 3 a 7 días y 7 a 14 en algunos estudios) y otros que indican que el inicio de la acción analgésica es semejante a la del efecto antidepresivo,(alrededor de 21 días), esto nos hace pensar que hay que dejar transcurrir tres semanas para valorar el tratamiento y no suspenderlo antes de ese tiempo por haberlo encontrado equivocadamente ineficaz.
Efectos adversos de los antidepresivos
Se presentan en los tres grupos de antidepresivos en menor o mayor intensidad.
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(*) Dr. Juan José Dubois: Médico especialista en Medicina Legal. Medicina del Dolor.
Director del Curso de Postgrado de Capacitación en Diagnóstico y Tratamiento del Dolor.
