Conocimiento práctico y ético en la atención médica a pacientes

REVISIÓN

Conocimiento práctico y ético en la

atención médica a pacientes

Correspondencia: Xabier Ibarzabal

E-mail: [email protected]

Resumen

El cuidado de pacientes con demencia avanzada ofrece aspectos de interés y preocupación desafiantes. Nuestro conocimiento científico ha mejorado notablemente pero sus resultados prácticos son pobres todavía. La práctica geriátrica descubre que no sólo la ciencia sino que el manejo de los valores son imprescindibles para un adecuado manejo en la atención de estos pacientes. Finalmente, resulta necesario ampliar nuestro debate ético reflexionando sobre la

condición humana en la que queda situado el paciente con demencia evolucionada. Éste es un nuevo debate.

Palabras clave: Demencia. Ciencia. Valores. Deliberación.

Summary

The scientific research on the advanced dementia has been developed during the last decades. However, the real application of the knowledge obtained from the research in the daily live of these patients continues being poor. The geriatric practice leads us to conclude that, not only science, but also values should be considered for the appropriate management of patients with advanced dementia. In addition to this, a reflection should be developed regarding the human condition to which the advanced dementia leads the patient. This is a new debate to discuss.

Key words: Dementia. Science. Values. Deliberation.

Xabier Ibarzabal Doctor Medicina Magíster Bioética Fundación Matia Donostia San Sebastián

con demencia evolucionada

Introducción

La realidad de la atención a las personas enfermas con demencias evolucionada en fases avanzadas es hoy distinta a la de unas décadas. Su número ha experimentado un crecimiento alarmante en el mundo occidental, un indudable interés en el conocimiento y prevención de la enfermedad, y nuevos desafíos profesionales y éticos en su atención.

El loco (incluido el demente) fue visto bajo diversas inter-pretaciones: desde cierta visión religiosa-divina hasta otra más tardía, jurídica o legal. Con el paso de los años la locura pasó a manos de la medicina, la actual, que consiguió en buena medida humanizar la situación del demente y el loco. Desde aquí se ha transferido, en parte, a manos de la ciencia, pretendiendo hacer lo que a la razón científica le corresponde: dar una explicación de lo que le sucede al loco (al demente) y buscar una solución. Pero el problema da de sí cada día más, y nuevas cuestiones de ma-nejo práctico y ético van apareciendo de manera incesante.

Demencia y conocimiento

científico

Como afirma Whitehouse el modelo dominante hoy para entender y comprender la demencia y al paciente enfermo es el que proporciona actualmente la biomedicina. Su implantación progresiva en el mundo occidental ha anulado o dejado sin sen-tido otras concepciones hasta entonces dominantes como las religiosas o naturalistas.

sig-REVISIÓN

es claramente un enfermo que precisa atención médica. La medicina, además, ha realizado diversas clasificaciones de aquellas situaciones que denominamos declinar cognitivo, que pueden o no preceder a la demencia como son: los olvidos benignos de la vejez, el daño de memoria asociado al envejecimiento o el más reciente mild cognitive impairment (MCI). Son construcciones culturales, de perfil científico, para definir una situación compleja.

Lo que ha conseguido la Neurome-dicina, de manera parcial, es explicarnos cómo suceden las cosas -un nuevo triunfo más del positivismo médico- va-lorando los y dejando en paréntesis otras cuestiones, se ocupa preferentemente de hechos científicos, se preocupa sólo de ellos. Pero cualquier explicación científica es limitada y temporal, aborda algunas cuestiones y no todas.

El envejecimiento

humano: desafío

nuevo para la

ciencia

Desde hace más de una década el Nacional Institute on Aging2 _{(NIA) con la}

autorización del Congreso Norteamerica-no ha incrementado de manera progresi-va sus fondos dirigidos a investigar la E de Alzheimer, convencidos de que un nuevo desafío se había planteado, en palabras del Dr. Robert Butler, fundador del NIA: la demencia en el envejecimiento es un anormal proceso que merece la investiga-ción en la etiología de las enfermedades subyacentes, estrategias para aliviar los síntomas, y hallar tratamiento curativo. Esta idea encubría desde su nacimiento otro propósito del NIA (2.001): descubrir los secretos del envejecimiento, salud, y la longevidad. A partir de aquí, comienzan a perfilarse interpretaciones diferentes.

Por una parte se encuentran los que piensan que la investigación no tiene un claro y único objetivo como es mejorar la salud de las personas, sino descubrir las claves que incrementen la longevidad (prolongevity), deseo acariciado por una buena parte de la sociedad. Consecuencia

de ello la vida nos impone prever lo que va suceder en el futuro por lo que debemos estar preparados para hacer frente a sus desafíos. Este propósito podría hallarse cerca del viejo lema del positivismo que Zubiri3 _{recordaba: saber para prever y}

prever para proveer…., que determina lo que hace posible la convivencia social, lo que determina un estado social determi-nado. El progreso continuo es necesario para protegernos de problemas de salud y proporcionar estabilidad, lo que nos impele a investigar cada vez más cómo mejorar los deterioros cognitivos, aliviarlos o retrasarlos en la mayor medida.

Lo que parece haberse introducido es una nueva idea que S. Post4 _{la refleja de}

manera clara: el problema primero es el envejecimiento que se comportaría como un factor de riesgo para la aparición de un buen número de enfermedades como el Alzheimer o la Osteoporosis que agreden a la dignidad humana o elevan los costes de salud; la eliminación de este riesgo no sería contrario a la dignidad humana, sino algo beneficente para la sociedad. Kass y Post5 _{nos alertan sobre las posibles}

in-fluencias que estas pretensiones puedan tener sobre algunas ideas consideradas importantes en la vida del hombre como la finitud humana, el lugar que le correspon-de al hombre en la familia, en la sociedad, o su relación con otras generaciones.

La Neurociencia y su método de trabajo elaboran comprobables a través de la investigación y ensayos clínicos que necesitan ser financiados con recur-sos públicos y privados. Sus resultados adquieren la suficiente relevancia com-probando que son exitosos y la sociedad accede a ellos de manera rápida, eficaz y a un coste soportable. Tiene que demos-trar de manera continuada su valía en la realidad cotidiana, de lo contrario deja de ser valorado o estimado, quedando cuestionada su eficacia.

Demencia y actitud

médica en la

práctica clínica

geriátrica

Pero lo que ya no queda tan claro es lo que podemos exigir a la medicina

geriátrica en particular, la que de ma-nera cotidiana se encarga de atender a pacientes ancianos con demencia evolucionada y en la que se deben tomar decisiones eminentemente prácticas.

El médico geriatra puede practicar un continuismo en esta cuestión: aproxi-marse a un diagnóstico de E de Alzheimer a través de datos clínicos analíticos y ra-diológicos, añadir un tratamiento médico, esperar a ver la evolución y considerar que ahí termina su protagonismo. Nor-malmente no suele ser así ya que todo ello se acompaña de otros problemas que poco o nada tienen que ver con los datos objetivos que la medicina propor-ciona. El médico geriatra se implica en más cuestiones, algunas de ellas de enorme gravedad.

Surgirán cuestiones como el ingreso en una residencia de ancianos, la deriva-ción a un servicio de urgencias hospita-lario debido a una descompensación, la aplicación o no de técnicas agresivas, retirar un tratamiento médico, valorar de-cisiones relevantes, tomar en cuenta las decisiones previas y considerar las opi-niones que la familia proporciona. Estas cuestiones no se resuelven manejando con mayor o mejor habilidad hechos científicos exclusivamente. Sobre estas cuestiones gravitan serios problemas, una gran incertidumbre, no sabemos si obramos bien o mal; nunca dispondrá el médico geriatra de la certeza de los hechos científicos para resolver estos problemas. Todas estas cuestiones que hoy atenazan al médico geriatra no las resuelve la medicina científica. Es desde aquí, desde la realidad de la práctica médica con los enfermos de demencia y sus familias, donde el médico comienza a plantearse cuestiones diferentes que poco tienen que ver con la explicación científica de la enfermedad. La ciencia no nos facilita excesiva ayuda para otras cuestiones que en este momento nos preocupan.

Actitud médica y

cuestiones de valor

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relevancia otras preocupaciones que pudiéramos denominar de valor; nos introducimos en el mundo de los valores, la sutil casta de los valores que denominó Ortega. Resulta imprescindible contar con ellos, tenerlos en cuenta.

Con frecuencia las resolvemos apelando a las creencias individuales lo que en ocasiones no hace sino complicar los problemas cuando observamos que la familia discrepa de las nuestras, ni tampoco sirven las explicaciones cien-tíficas; las familia no la consideran, pro-bablemente no tienen que comprenderla porque no son de su incumbencia, no la asumen. Incluso el médico puede llegar a catalogar como mala práctica médica lo que la familia contempla necesario, justo y apropiado. Vuelven a surgir a discusión otra vez los valores. Nos introducimos de lleno en el mundo de los valores, y completando la descripción de Ortega, de una sutil casta de objetividades.

Los valores lejos de ser conside-rados subjetivos como algunos afirman son en muy buena medida objetivos, razón por la cual son estimados por las personas que incluso están dispuestas a grandes sacrificios por defenderlos. Los valores se estiman. La naturaleza en la que vivimos está repleta de y de otra índole, pero la vida está compuesta de valores, y el médico geriatra convive a diario con sus pacientes y sus familias que manejan y estiman valores que no-sotros desconocemos.

Lo que sirve para interpretar y expli-car hechos puede que no nos sirva para manejar los valores, podemos protoco-lizar nuestra actuación para los hechos que se nos presentan (la historia clínica, el protocolo médico ante una sospecha de demencia, actuación ante una agita-ción), pero resulta más difícil protocolizar o procedimentar sobre valores. El métho-do (camino) para resolver cuestiones de hechos, la comprobación científica, no nos sirve para otras cuestiones. Precisa un método diferente.

Hay ejemplos que un médico geria-tra conoce bien porque se le presentan frecuentemente, yo diría que de manera cotidiana: la alimentación por sonda artifi-cial a ancianos incapaces de alimentarse es un claro problema de valores porque los hechos nos dicen que la alimentación

artificial no mejora su calidad de vida ni evita complicaciones, y sin embargo nos plantea dudas su no colocación; cono-cemos las indicaciones de la anticoagu-lación pero dudamos de su prescripción en algunos pacientes por su deterioro cognitivo. Son ejemplos frecuentes en la práctica geriátrica diaria sin que poda-mos acudir a la ciencia ni a los libros de medicina en busca de ayuda definitiva. Ni nos lo dicen ni lo harán nunca.

Las primeras

respuestas

De manera inmediata surgen pre-guntas más o menos sofisticadas, desta-cando de todas ellas una muy conocida: ¿merece o no la pena determinada medida, es útil o no determinado trata-miento en esta persona? Sin tener que responder a la pregunta de inmediato, convenimos todos que ya nos estamos preguntando por cuestiones de valor, ¿merece la pena o no que a esta persona se le aplique una alimentación por son-da, o le practicamos una gastrostomía, es merecedora o no de determinada actuación? En definitiva: reúne el mérito, vale lo suficiente para que le proporcio-nemos determinada atención. Y puede suceder que la persona ya no pueda expresar su opinión, no haya expresado unas voluntades anticipadas de sus deseos, pedimos la opinión de la familia que tampoco nos ayuda, e incluso que nosotros tampoco la tengamos. Sin embargo, nos toca tomar decisiones. Nos encontramos con que la naturaleza de los hechos los conocemos bien o de manera suficiente, los tratamientos los manejamos bien porque están descritos y actualizados en la literatura médica, pero no nos ayudan a tomar una deci-sión, o lo hacen muy pobremente. ¿Qué es lo que está sucediendo?

Sucede que el hecho explicativo, científicamente explicado y conocido que nos ofrece la medicina hoy no da más de sí, ha agotado su fuente de ayuda, por el momento ha quedado en silencio absolu-to y parece que nos abandona a nuestra suerte. Si no se produce un vuelco en el conocimiento médico de esa enfermedad

que modifique el futuro poco más vamos a poder hacer. Pero mejor pensado, nuevamente replanteado, todo esto nos debe de conducir a otra apertura, a la del mundo de los valores.

Todo ello nos conduce a una apre-ciación, la de que atender hoy ade-cuadamente a pacientes ancianos con demencias evolucionadas exige disponer de cierta habilidad en el manejo de los valores; resulta imprescindible. Tener autoridad sobre tratamientos no implica tenerla sobre valores, ni el conocimiento sobre los hechos médicos nos convierte en más expertos que el resto de las personas sobre cuestiones de valor. La única manera de aprender sobre valo-res pasa por aprender a escuchar a los demás, olvidarnos que tenemos la razón cierta y pensar que los demás puedan tener parte de la verdad en algo y, sobre todo, introducirnos en un proceso de deliberación.

¿Qué es deliberar

sobre valores? Un

camino hacia la

toma de decisiones

Esta cuestión es importante, los médicos se han acostumbrado a delibe-rar entre ellos a través de su escenario más conocido como es la sesión clínica, y paradójicamente, no lo han hecho casi nunca con los enfermos ni con los familiares. Así ha transcurrido tradicio-nalmente el ejercicio médico a lo largo de la historia.

Deliberar proviene del término boulé que significa voluntad (determi-nación), por tanto la deliberación no es, ni ha sido nunca, un ejercicio intelectual improductivo, estéril. Sirvió y lo sigue haciendo como una manera de actuar con pretensión de tomar una resolución o decisión, es un ejercicio práctico. Si-guiendo a P. Aubenque6 _{la deliberación}

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ejercicio habitual que practicamos con mayor o menor fortuna, y consideramos poco prudente al que no delibera lo suficiente antes de tomar una decisión. Otra idea más: deliberación y pru-dencia van unidas de la mano y tienen en cuenta el momento oportuno y las consecuencias de la decisión que se toma.

No menos importante es conocer los protagonistas que forman parte de una deliberación encaminada a tomar una de-cisión. Tradicionalmente la medicina entendió que los médicos deliberaban entre ellos, tomaban las decisiones más oportunas que luego las aplicaban al enfermo, pero sin contar con la opinión del enfermo. La tradición médica es la del gobernante político que conociendo lo mejor para sus ciudadanos no duda en aplicar el mejor remedio; eso sí, sin contar con la opinión del paciente. Era un proceso de deliberación de carácter aristocrático y elitista. Esto ha comenzado a cambiar en las últimas décadas desde que el ciu-dadano quiere que se le incluya en el proceso de deliberación: que se tome en cuenta sus deseos expresados con anterioridad, que se le informe y tenga posibilidad de plantear cuestiones, dudas, solicitar más información, dar su opinión y ser tenido en cuenta. Nos vemos empujados a ampliar nuestro círculo de encuentro incluyendo a nuevos protagonistas. Sin embargo, en muchas ocasiones no podremos tomar en cuenta la opinión de nuestros pacientes. Esto es lo que sucede con los enfermos en fase de demencia avanzada, al igual que sucede con los pacientes en estado vegetativo permanente. No contamos con ellos. Se trata de una relación, cuando menos, muy singular.

Demencia y realidad humana

Sucede con frecuencia en la atención a los ancianos con demencia evolucionada que de manera inicial abordamos los problemas que nos origina su atención sin prestarle demasiado interés a lo que nos pueda contar el más afectado por el proble-ma, el paciente con demencia. Lo que resulta aparentemente contradictorio con lo que venimos diciendo, ya que en rigor debiera ser el más escuchado y tenido en cuenta. Damos por contado que no puede hacerlo o que tiene escaso interés su aportación y tenemos el hábito adquirido de recurrir a la familia o a sus cuidadores en su lugar. Se contemple como se quiera esta cuestión tan importante en la práctica clínica, excluimos al paciente demente de nuestra relación en un gran número de ocasiones. ¿Qué le ha sucedido al demente para que nos comportemos con él de esta manera, cuál es la razón para que nos comportemos con él de ese modo habitualmente y nos parezca correcto y normal?

Hace años que Ortega7 _{al describirnos al loco consideraba}

que lo más grave que le sucede es que ha dejado de poseerse a sí mismo: la vida del loco no es suya, en rigor no es ya vida. De aquí que ver a un loco sea el hecho más desazonador que existe. Porque en él aparece perfecta la fisonomía de una vida, pero sólo como una máscara tras la cual falta una auténtica vida. Ante el demente, en efecto, nos sentimos como ante una máscara; es la máscara esencial definitiva. El loco al no saberse a sí mismo no se pertenece, se ha expropiado; y expropiación,

pasar a posesión ajena es lo que significan los viejos nombres de la locura: enajenación, alienado; decimos, está fuera de sí, está ido, se entiende, de sí mismo; es un poseído por otro (la vida es saberse, es evidencial).

El demente no tiene evidencia de que vive, no es dueño de sí mismo, se halla expropiado pasando a estar poseído por otro. El demente en fase avanzada no tiene conciencia de que vive, concien-cia de sí mismo, ha dejado de pertenecerse y pasa a otras manos; queda definitivamente expropiado, pierde la propiedad sobre su per-sona. Nosotros, como consecuencia de lo anterior, lo consideramos como excluido, pasa a otra propiedad que él no conoce.

Una actitud prudente a la hora de enfrentarnos a estos problemas será la de valorar detenidamente la gravedad de la demencia, no vaya a resultar que se encuentre en estadios y situaciones en las que el hombre tiene conciencia de su enfer-medad, de lo que le está sucediendo; por eso es imprescindi-ble manejar bien los hechos clínicos y actualizarlos; lo que en medicina se ha dado en llamar diagnóstico diferencial resulta inevitable y prudente. El diagnóstico acertado y en qué fase o recorrido se encuentra ese paciente son aspectos inevitables que hay que conocerlos bien si no queremos cometer un grave error. De aquí que la literatura médica, especialmente la nor-teamericana, haya dedicado tiempo y esfuerzo a estudiar la capacidad o competencia de los pacientes con demencia, lo que no resulta nada sencillo.

Incapacidad de aprehender

la realidad en el enfermo con

demencia

Abundando más en esta cuestión podemos avanzar algo más. El hombre puede estar enfermo y no tener conciencia de su enfermedad o tenerla muy debilitada, fenómeno que sucede en ocasiones con más frecuencia de lo que parece. El paciente grave es incapaz en ocasiones de apreciar el alcance de sus lesiones, por lo demás claramente percibido por otros, y el paciente con signos de deterioro cognitivo evidentes para los demás considera que lo que le sucede a él entra dentro de una cierta normalidad. ¿Qué les sucede a los dos enfermos?

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actualiza la realidad de la única manera que conoce: como ser humano. Aprehende la realidad y se aprehende a sí mismo como persona humana, no puede hacerlo de otra manera, no como cualquier otra especie animal. Desde este arranque inicial el hombre va adquiriendo posibilidades y capacidades para moverse por la vida, para vivir, para ser un animal de realidades; para poder ir ajustándose al medio en que se encuentra. Todo esto se halla perdido en aquellos pacientes con demencias muy evolucionadas, y esa pérdida probablemente siga una secuencia de acontecimientos que no conocemos bien y que la medicina podrá o no ayudarnos a conocer en un futuro.

Se dice con frecuencia que el hombre con demencia es totalmente frágil, es vulnerable. Nada más cierto, es vulnerable porque su incapacidad e imposibilidad le impiden acomodar el medio en el que vive a sus necesidades vitales (se cae, no puede orientarse, no sabe precisar lo que quiere, no reconoce a sus familiares, se olvida de lo que hace y quiere); en pocas palabras, es incapaz de ajustarse a su medio. De manera progresiva e irreversible camina hacia su destrucción.

Su importancia práctica, en mi opinión, puede ser de la mayor relevancia. Este modo de enfocar la cuestión puede ser de ayuda para cuidadores y familia que pueden encontrar una base común, un diálogo inicial, para alcanzar con posterioridad unos consensos y diálogos en ocasiones tan complicados de materializarse en la práctica: limitación de recursos, medidas ordinarias o extraordinarias, futilidad tratamientos o las opiniones de los demás. La necesidad que el médico geriatra tiene de iniciarse en estas cuestiones y poder explicarlas a las familias puede servir para ayudar a aclarar, en algo, lo que nos sucede a los hombres cuando llegamos a determinadas situaciones. Ayudar a explicar a familias preocupadas lo que le sucede al demenciado y, sobre todo, lo que no le sucede, lo que ya no puede conocer ni aprehender.

A partir de aquí las consecuencias surgen de manera atronadora: ¿cómo hay que entender una relación entre el médico y el enfermo demenciado y cómo de fuertes son nuestras obligaciones morales hacia con ellos, las actitudes de beneficencia hacia con ellos qué grado tienen, puede alguien (un familiar) sustituir al paciente con demencia de manera definitiva, hablamos sobre limitación de esfuerzos terapéuticos en pacientes con demencia y limitación de costos y cuál es el punto de partida?

Conclusiones

En la actualidad, la permanente mejora en el conocimiento de la demencia ha fragmentado esa primera impresión que contemplamos (hombre demente) en nuevas y diversas formas de demencia: vascular, Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, demencia Fronto Temporal, entre otras. No resulta lo mismo diagnosticar una u otra for-ma, ni sus abordajes terapéuticos ni sus pronósticos serán similares en unos años.

Esto supone un avance y, también, una dificultad añadida e inevitable para el geriatra como es la obligada necesidad de tomar postura ante una u otra de las posibi-lidades, afinar el diagnóstico y su tratamiento lo más posible y reservando en lo posible nuestras dudas. Sin embargo, cualquier nueva clasificación que elaboremos seguirá siendo provisional, simplemente, por la continua mejora en su conocimiento, la mejora de tratamientos y el abandono de otros; sencillamente por eso, será incompleta. No debe de obviarse esta cuestión, sería un error, no es que nuestro conocimiento sea sólo incompleto, que siempre lo será, revela además un carácter de provisionalidad. Esto es importante recordarlo y matizarlo cuando desvelamos el diagnóstico al paciente y sus familias, por ejemplo. La práctica médica en pacientes con demencia evolucionada es diferente, tiene alguna particularidad: que ya no se pueden tomar decisiones contando con su opinión y que la ayuda que la ciencia y sus procedimientos terapéuticos nos proporciona se agotan. Son dos particularidades importantes.

Todo esto es una invitación para conectar con otra fuente inagotable de cono-cimiento como son la de los valores. Su toma en cuenta exige utilizar un método de trabajo distinto al utilizado para los hechos científicos. Es el de la deliberación, inte-grando a los actores que corresponde, escuchar sus argumentos y reconocer lo que falta ninguna ciencia que posteriormente

lo aclarara. Todo esto forma parte de la vida real del hombre.

Lo que le sucede al hombre con demencia avanzada es algo más grave, es mucho más destructivo, ha pasado ya por esas fases iniciales, su situación se en-cuentra mucho más avanzada y la ciencia no es capaz de explicarle en qué consiste su error y mucho menos devolverle a la ver-dad a través de un tratamiento. Lo que el hombre con demencia avanzada ha perdi-do, de manera definitiva e irreversible, es lo que siguiendo la escuela de pensamiento de Zubiri, Diego Gracia8 _{califica como}

apre-hensión primordial de realidad, lo que nos hace de verdad humanos, lo que confiere al hombre la dimensión de humanidad, aquello que nos permite actualizarnos de manera continua y permanente con la realidad. Esto es lo trágico y destructivo que le sucede al hombre con demencia en sus fases finales, que lo pierde irremedia-blemente. Con frecuencia se escucha decir a algunos que ese hombre (demenciado) es capaz de pensar, y tampoco sabremos bien que pasa por su mente; pero pensar no es lo primero que le sucede al hombre, ni lo más radical, ni lo primero.

En realidad, cuando estamos pen-sando lo hacemos siempre de algo, de una cosa, por simple o compleja que sea. Lo radical y lo primero no es el pensar; lo primero es la cosa (realidad) que se nos actualiza en la inteligencia con una determinada forma y unos contenidos que luego los elaboramos, valoramos y pasamos por el filtro de la razón. Pensar es una actividad, no lo primero que le sucede al hombre. La realidad nos ac-tualiza poniendo en marcha nuestros pensamientos, sentimientos y acciones; nosotros no ponemos en marcha a la realidad, ella nos manda, nos pone en marcha a nosotros. El Hombre con demencia evolucionada tiene todo este proceso radicalmente deteriorado.

Imposibilidad de

ajustarse al medio.

Fragilidad humana

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demás. Dentro de esta propuesta de trabajo, nueva en alguna medida, pero en cualquier caso insuficientemente ex-plorado, es frecuente la aproximación al problema de la demencia desde diversas perspectivas: desde los grandes princi-pios morales y religiosos o valorando las consecuencias. Todas ellas son valiosas y deben ser tenidas en cuenta, pero se debe contemplar otra manera previa de abordar el problema como es la de la condición de humanidad que persiste en estas situaciones.

Las fases últimas de una demencia avanzada se caracterizan por una falta gravísima de expresividad humana, la auténtica condición humana del hombre parece diluirse, desaparecer o hacerse irreconocible. Esta es una particularidad que está poco explorada e insuficiente-mente explicada y su abordaje merecería una atención especial. Para lo que nos ocupa. La manera de hallarse este

hom-bre con la realidad que le rodea es, en ocasiones, inexistente. A partir de esta realidad podemos continuar, después, hablando de las diversas perspectivas que vayan surgiendo (uso y limitación de recursos, medidas ordinarias y extraordinarias, derivación a servicios de urgencia y costo asistencial). Comprender nuevamente nuestras obligaciones hacia con ellos no es tarea fácil, matizar qué son unas obligaciones procurando señalar sus contenidos es una labor no suficientemente desarrollada y, sin embargo, necesaria.

Bibliografía

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