CHIP Manual Para Miembros

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CHIP Manual

Para Miembros

Amerigroup Texas, Inc.

Áreas de servicio de Bexar, Dallas, Harris, Jefferson y Tarrant

1-800-600-4441

www.myamerigroup.com/tx

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www.myamerigroup.com

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre unas cuantas actualizaciones a su información de beneficios. Lea esta información con atención y consérvela junto con su manual del miembro.

Ya no se ofrece el beneficio de Amerigroup On Call (Amerigroup de turno). La 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) está aún disponible y usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana si tiene preguntas sobre su salud.

La siguiente sección ha sido revisada con fecha efectiva del 1 de septiembre de 2015:

¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? ¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?

Amerigroup cubre más beneficios de cuidado de la salud para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Estos beneficios también se denominan beneficios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine –enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Ayuda para recibir transporte a visitas al doctor para

miembros con enfermedades crónicas Llame al 1-800-600-4441 o vaya a _{www.myamerigroup.com/TX para obtener} más información

Un examen físico para deportes o escolar cada año para miembros de 6 a 18 años

Vea a su proveedor de cuidado primario

Afiliación al Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años donde estén disponibles

Vaya a su Boys & Girls Club local

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Beneficio de valor agregado

Cómo obtenerlo

Teléfono celular y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

 Bonificación única de 200 minutos cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud de Amerigroup

 Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

 Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

 Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a

www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Funda de almohada libre de alergias (1 por año) para Llame al 1-800-600-4441 o vaya a

miembros hasta los 18 años que han sido diagnosticados www.myamerigroup.com/TX para obtener con asma y participan en un programa de manejo de más información

enfermedades/casos

Programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) –apoyo, asistencia y materiales educativos para miembros durante y después del embarazo

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco –apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite

Tarjetas de regalo de Healthy Rewards por recibir ciertos chequeos de niño sano y del embarazo, vacunas contra la influenza y de series de rotavirus

www.myamerigroup.com/HealthyRewards para obtener más información

Kits para desastres –Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios después de completar el plan en línea

Si tiene preguntas sobre alguna de esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

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¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

La información siguiente ha sido añadida al manual del miembro: ¿Qué es manejo de caso complejo?

Manejo de caso complejo es un programa que tenemos además de nuestro programa de manejo de enfermedades. Tenemos encargados de caso disponibles para ayudar a manejar su cuidado de la salud en caso de que usted tenga necesidades especiales. Un encargado de caso tal vez pueda ayudarle si usted ha padecido un evento crítico o le han diagnosticado una condición de salud grave tal como diabetes. Tenemos encargados de caso especial para miembros con un embarazo de alto riesgo, embarazo múltiple, historial de parto prematuro de un embarazo anterior o labor prematura actual.

¿Cómo recibo estos servicios?

No necesita un referido de su doctor. Puede ponerse en contacto con el Programa de manejo de caso complejo llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 y pida hablar con un encargado de caso complejo. Nuestros encargados de caso son enfermeras certificadas y trabajadores sociales, disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. hora del Centro. Los encargados de caso también tienen correo de voz confidencial disponible las 24 horas del día.

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Estimado padre/tutor:

Bienvenido a Amerigroup, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP). Nos complace que nos haya elegido para coordinar los beneficios de cuidado de la salud para su hijo.

El manual del miembro le informa sobre la forma de trabajo de Amerigroup y cómo ayudar a mantener sano a su hijo. También le explica cómo recibir cuidado de la salud cuando lo necesite.

También hay información incluida sobre una membresía gratuita para su hijo al Boys & Girls Club. Este es un servicio especial de Amerigroup para miembros de 6 a 18 años de edad. Los clubes proveen muchas actividades recreativas y educativas para niños. Son un excelente lugar para ir después de la escuela. ¡Hay algo para todos!

Recibirá la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo y más información de nosotros en unos cuantos días. Su tarjeta le indicará la fecha de inicio de la membresía de Amerigroup de su hijo. El nombre del médico de su hijo también está en la tarjeta. Verifique el nombre del médico que aparece en la su tarjeta de identificación de su hijo. Llámenos si no es correcto.

Puede hablar con un representante de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 sobre los beneficios de su hijo. También puede hablar con una enfermera en nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) al 1-866-864-2545 si su hijo está enfermo o necesita consejos de la enfermera sobre una condición médica.

Gracias por escogernos como el plan de salud de su hijo.

Atentamente,

LeAnn Behrens Presidente Amerigroup

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Ameritips: Consejos para lograr una buena salud

¡Su hijo debe acudir al médico ahora! ¿Cuándo se debe acudir a una visita de niño sano?

Su hijo necesita hacerse chequeos regulares. De esta forma, su proveedor de cuidado primario puede ver si hay un problema antes de que empeore. Cuando su hijo se convierta en miembro de Amerigroup, llame a su proveedor de cuidado primario y haga la primera cita antes del final de 90 días.

Chequeos de niño sano

Los niños necesitan más chequeos de niño sano que los adultos. Su hijo debe hacerse chequeos en los momentos listados abajo.

Programa de chequeos de niño sano para su hijo Nacimiento 9 meses de edad 3 – 5 días 12 meses de edad Al mes de edad 15 meses de edad 2 meses de edad 18 meses de edad 4 meses de edad 24 meses de edad 6 meses de edad 30 meses de edad

Después de los 2 ½ años de edad su hijo debe visitar al médico cada año. Amerigroup exhorta y cubre chequeos anuales para miembros de 3 hasta 18 años de edad.

Asegúrese de hacer esas citas y llevar a su hijo a su médico cuando está programado. Encuentre problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar. Prevenga problemas de salud que dificultan el aprendizaje y crecimiento de su hijo.

Si el médico de su hijo encuentra un problema durante un chequeo, su hijo puede recibir el cuidado que necesita tal como exámenes de la vista y anteojos, pruebas de audición y prótesis auditivas, o cuidado dental.

¿Qué pasa si mi hija se embaraza?

Si piensa que su hija está embarazada, llame a su médico u obstetra/ginecólogo inmediatamente. Esto puede ayudarla a tener un bebé sano.

Si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda para hacer una cita con el médico u obstetra/ginecólogo de su hija, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441.

¡CUIDADO! ¡NO PIERDA LOS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO – RENUEVE LA ELEGIBILIDAD PARA BENEFICIOS DE CHIP A TIEMPO!

Amerigroup es una empresa diversa y aceptamos a todas las personas elegibles. No basamos la afiliación en el estado de salud. Si tiene preguntas o dudas, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

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Manual del miembro de Amerigroup

Para miembros recién nacidos de CHIP y CHIP Perinatal

Área de servicio de Bexar Áreas de servicio de Harris/Jefferson Áreas de servicio de Dallas/Fort Worth

12500 San Pedro Ave. 3800 Buffalo Speedway 2505 N. Highway 360 Suite 400 Suite 400 Suite 300 San Antonio, TX 78216 Houston, TX 77098 Grand Prairie, TX 77050

1-800-600-4441 www.myamerigroup.com/TX

ÍNDICE

BIENVENIDO A AMERIGROUP ... 1

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD DE SU HIJO ... 1

SU MANUAL DEL MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ... 1

LÍNEA GRATUITA DE SERVICIOS AL MIEMBRO DE AMERIGROUP ... 1

Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) de 24 horas de Amerigroup ... 2

Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias ... 2

Otros números telefónicos importantes ... 2

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ... 3

¿CÓMO SE VE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO? ... 3

¿CÓMO LEO Y USO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO? ... 3

¿CÓMO REEMPLAZO LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP DE MI HIJO SI LA PIERDO O ME LA ROBAN? ... 3

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS

RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ... 3

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ... 3

¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A LA CITA CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ... 4

¿PUEDE UNA CLÍNICA (CLÍNICA DE SALUD PÚBLICA LOCAL, CLÍNICA DE SALUD RURAL, CENTRO DE SALUD CALIFICADO FEDERALMENTE) SER EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ... 4

¿CÓMO PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ... 4

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ... 4

¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO? ... 4

¿HAY ALGÚN MOTIVO POR EL QUE MI SOLICITUD DE CAMBIAR EL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO DE MI HIJO PUEDA SER DENEGADA? ... 4

¿PUEDE UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO TRASLADAR A MI HIJO A OTRO PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO POR FALTA DE CUMPLIMIENTO? ... 4

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¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DEL PROVEEDOR DE CUIDADO

PRIMARIO DE MI HIJO ESTÉ CERRADO? ... 5

PLANES DE INCENTIVOS PARA LOS MÉDICOS ... 5

CAMBIO DE PLANES DE SALUD ... 5

¿QUÉ PASA SI CAMBIO DE PLANES DE SALUD? ... 5

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR?... 5

¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD? ... 5

¿CUÁNDO SE HARÁ EFECTIVO EL CAMBIO DE MI PLAN DE SALUD? ... 6

¿PUEDE AMERIGROUP PEDIR QUE SEA RETIRADO DE SU PLAN DE SALUD? ... 6

COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS ... 6

BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP

PERINATAL... 7

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL PROGRAMA CHIP Y CHIP PERINATAL PARA RECIÉN NACIDOS DE MI HIJO? ... 7

¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo? ... 7

¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto? ... 7

¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinatal? ¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer? ... 7

¿Qué beneficios no están cubiertos? ... 7

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? ... 7

¿QUÉ SON COPAGOS? ... 8

¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos?... 8

¿QUÉ SON LOS TOPES DE COSTO COMPARTIDO DE CHIP? ... 8

¿CUÁNDO RECIBIRÉ UNA EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS? ... 9

¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP? ¿CÓMO PUEDO OBTENER ESTOS BENEFICIOS PARA MI HIJO? ... 9

¿QUÉ CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP?... 10

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y

MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL ... 10

¿QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS?... 10

¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ... 11

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE RUTINA? ... 11

¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo? ... 12

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO URGENTE? ... 12

¿QUÉ ES CUIDADO MÉDICO DE EMERGENCIA? ... 12

¿Qué es una emergencia, una condición médica de emergencia o una condición de salud del comportamiento de emergencia? ... 12

¿Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia? ... 13

¿ESTÁN CUBIERTOS LOS SERVICIOS DENTALES DE EMERGENCIA?... 13

AMERIGROUP TAMBIÉN CUBRE OTROS SERVICIOS DENTALES QUE SU HIJO RECIBA EN UN ENTORNO DE HOSPITAL, CENTRO DE CUIDADO URGENTE O CENTRO QUIRÚRGICO AMBULATORIO. ESTO INCLUYE SERVICIOS DEL DOCTOR Y OTROS SERVICIOS QUE SU HIJO PODRÍA NECESITAR COMO ANESTESIA. ... 13

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¿QUÉ DEBO HACER SI NECESITO/MI HIJO NECESITA CUIDADO DENTAL DE EMERGENCIA? ... 13

¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? ... 13

¿QUÉ ES POSTESTABILIZACIÓN? ... 14

¿CÓMO RECIBO CUIDADO MÉDICO DESPUÉS DE QUE EL CONSULTORIO DE MI PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO ESTÉ CERRADO? ... 15

¿QUÉ PASA SI ME ENFERMO CUANDO ESTOY FUERA DE LA CIUDAD O VIAJANDO/QUÉ PASA SI MI HIJO SE ENFERMA CUANDO ESTÁ FUERA DE LA CIUDAD O VIAJANDO? ... 15

¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado? ... 15

¿Qué pasa si mi hijo está fuera del país?... 15

¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITO VER A UN MÉDICO ESPECIAL (ESPECIALISTA)? ... 15

¿QUÉ ES UN REFERIDO? ... 15

¿Qué servicios no necesitan un referido? ... 16

¿Cuán pronto puedo esperar que mi hijo sea atendido por un especialista? ... 16

¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ... 16

¿CÓMO OBTENGO AYUDA SI MI HIJO TIENE PROBLEMAS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO (MENTAL) O DE DROGAS? ... 16

¿Necesito un referido para esto? ... 16

¿CÓMO RECIBO MIS RECETAS/LAS RECETAS DE MI HIJO? ... 16

¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ... 17

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ... 17

¿Qué debo llevar a la farmacia? ... 17

¿Qué pasa si necesito que me entreguen los medicamentos de mi hijo? ... 17

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ... 17

¿Qué pasa si no puedo obtener que me aprueben el medicamento que el doctor de mi hijo aprobó? ... 17

¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo? ... 17

¿QUÉ PASA SI MI HIJO NECESITA UN MEDICAMENTO DE VENTA LIBRE PARA CHIP? ... 17

¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos? ... 17

¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red? ... 18

¿Qué pasa si se requiere un copago y no puedo pagarlo? ... 18

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje? ... 18

¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso? ... 18

¿QUÉ PASA SI NECESITO/MI HIJA NECESITA PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS? ... 18

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISTA PARA MI HIJO? ... 18

¿CÓMO OBTENGO SERVICIOS DE CUIDADO DENTAL PARA MI HIJO? ... 18

¿PUEDE ALGUNA PERSONA INTERPRETARME CUANDO HABLO CON EL MÉDICO DE MI HIJO? ... 18

¿A quién debo llamar para un intérprete? ... 18

¿Con cuánta anticipación debo llamar? ... 18

¿Cómo puedo obtener un intérprete cara a cara en el consultorio del proveedor? ... 19

¿QUÉ PASA SI MI HIJA NECESITA CUIDADO DE OBSTETRICIA/GINECOLOGÍA? ¿TIENE ELLA DERECHO A ESCOGER UN OBSTETRA/GINECÓLOGO? ... 19

¿Cómo escojo a un obstetra/ginecólogo? ... 19

Si no escojo un obstetra/ginecólogo, ¿tengo acceso directo? ... 19

¿Necesitaré un referido? ... 19

¿Cuán pronto puedo mi hija ser atendida después de contactar a un obstetra/ginecólogo para una cita? ... 19

¿Puede mi hija quedarse con un obstetra/ginecólogo que está con Amerigroup? ... 19

¿QUÉ PASA SI MI HIJA ESTÁ EMBARAZADA? ... 20

¿A quién debo llamar?... 20

¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Amerigroup a embarazadas? ... 20

¿A QUIÉN DEBO LLAMAR SI MI HIJO TIENE NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ... 20

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¿Qué pasa si recibo una factura del médico de mi hijo? ¿A quién debo llamar? ... 20

¿Qué información necesitarán? ... 21

¿QUÉ DEBO HACER SI MI HIJO SE MUDA? ... 21

RECERTIFIQUE LOS BENEFICIOS DE CHIP DE SU HIJO A TIEMPO ... 21

¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES? ... 21

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD ... 23

¿QUÉ HACE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD POR LOS MIEMBROS? ... 23

TRABAJAMOS CON NUESTROS PROVEEDORES CONTRATADOS CON EL FIN DE PROPORCIONAR EDUCACIÓN E INFORMACIÓN PARA AYUDARLOS A PROVEER EL MEJOR CUIDADO PARA USTED. PUEDE RECIBIR CORRESPONDENCIA NUESTRA SOBRE SALUD PREVENTIVA O MANEJO DE UNA ENFERMEDAD. EXHORTAMOS A LOS MIEMBROS Y PROVEEDORES A HACER SUGERENCIAS PARA AYUDARNOS A MEJORAR LA CALIDAD DEL CUIDADO DE NUESTROS MIEMBROS. SI DESEA MÁS INFORMACIÓN ACERCA DE LAS METAS DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD, NUESTROS PASOS PARA LOGRAR ESAS METAS Y LOS RESULTADOS, LLAME A SERVICIOS AL MIEMBRO AL 1-800-600-4441. ... 23

¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? ... 24

PROCESO DE RECLAMOS ... 24

¿QUÉ DEBO HACER SI TENGO UN RECLAMO? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ... 24

¿PUEDE ALGUIEN DE AMERIGROUP AYUDARME A PRESENTAR UN RECLAMO? ... 24

¿CUÁNTO TIEMPO TOMARÁ PROCESAR MI RECLAMO? ... 24

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS Y PLAZOS DE TIEMPO PARA PRESENTAR UN RECLAMO? ... 24

SI NO ESTOY SATISFECHO CON EL RESULTADO, ¿A QUIÉN MÁS PUEDO CONTACTAR? ... 24

¿TENGO DERECHO A REUNIRME CON UN PANEL DE APELACIÓN DE RECLAMOS? ... 25

PROCESO PARA APELAR UNA DETERMINACIÓN ADVERSA DE CHIP... 25

¿QUÉ PUEDO HACER SI EL PROVEEDOR DE MI HIJO PIDE UN SERVICIO PARA MI HIJO QUE ESTÁ CUBIERTO PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ... 25

¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? ... 25

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA EL PROCESO DE APELACIONES?... 25

¿CUÁNDO TENGO DERECHO A PEDIR UNA APELACIÓN? ... 26

¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 26

¿PUEDE ALGUIEN DE AMERIGROUP AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? ... 26

APELACIONES ACELERADAS ... 26

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 26

¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 26

¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ... 27

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 27

¿QUÉ PASA SI AMERIGROUP DENIEGA LA SOLICITUD DE UNA APELACIÓN ACELERADA? ... 27

¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN? ... 27

PROCESO DE LA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE: ... 27

¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? ... 27

¿CÓMO PIDO UNA REVISIÓN POR PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE? ... 27

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA ESTE PROCESO? ... 27

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¿DESEA DENUNCIAR DERROCHE, ABUSO O FRAUDE DE CHIP? ... 28

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA ... 30

ANEXO A - EVIDENCIA DE COBERTURA Y TABLA DE BENEFICIOS Y EXCLUSIONES ... 35

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1

TX-MHB-0078-13 TX CHIP & CHIP Perinate Newborn MHB 07.14

BIENVENIDO A AMERIGROUP

Información sobre su nuevo plan de salud de su hijo

Bienvenido a Amerigroup Texas, Inc., la cual hace negocios como Amerigroup. Amerigroup es una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) comprometida a brindarle a su hijo el cuidado adecuado cerca de su hogar. Como miembro recién nacido del Programa de seguro de salud para niños (CHIP) o CHIP Perinatal, usted y los proveedores de su hijo trabajarán en conjunto para ayudarlo a mantenerlo sano. Amerigroup ayuda a su hijo a recibir cuidado de la salud de calidad. Este manual del miembro lo ayudará a entender su plan de salud de Amerigroup de su hijo. Para averiguar acerca de doctores y hospitales en su área, visite

www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

Su manual del miembro de Amerigroup

Este manual del miembro es para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Cuando haya diferencias en la forma de funcionamiento entre miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP

Perinatal (como en la sección de copagos), explicaremos esas diferencias. Este manual lo ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup su hijo. Las referencias a “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” aplican si su hijo es miembro de CHIP o miembro recién nacido de CHIP Perinatal.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para entender o leer este manual del miembro, llame a nuestro

departamento de Servicios al Miembro. Amerigroup también tiene el manual del miembro en una versión en letra grande, una versión en cinta de audio y una versión Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup

Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup de su hijo, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:



Este manual del miembro



Tarjetas de identificación del miembro



Los doctores de su hijo

 Citas con el doctor



Transporte



Beneficios de cuidado de la salud



Acceso a servicios



Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis

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2

 Cuidado de bienestar



Tipos especiales de cuidado de la salud



Vida saludable

 Reclamos y apelaciones médicas



Derechos y responsabilidades

Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor de su hijo sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información.

Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.

Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) de 24 horas de Amerigroup

Puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-866-864-2545 si necesita asesoría sobre:

 Cuán pronto su hijo necesita cuidado para una enfermedad

 Qué tipo de cuidado de la salud se necesita

 Qué debe hacer para cuidar a su hijo antes de ver al proveedor

 Cómo puede recibir el cuidado que necesita

Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias

La línea de servicios de Salud del comportamiento y abuso de sustancias está a disposición de los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441. Es un servicio gratuito en el cual puede escuchar en inglés o español. Para otros idiomas, están disponibles servicios de intérpretes. Puede llamar a la línea de Servicios de salud del comportamiento y abuso de sustancias por ayuda para recibir servicios. Si su hijo tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros números telefónicos importantes

Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano.  Si tiene alguna pregunta con respecto a elegibilidad, llame a CHIP al 1-800-647-6558

 Si necesita ayuda para encontrar una farmacia, o si tiene problemas para abastecer recetas, llame a Amerigroup al 1-800-600-4441

 Si necesita ayuda con cuidado de la vista, llame a Block Vision al 1-800-428-8789

 Si tiene preguntas dentales, llame al plan dental de CHIP de su hijo, DentaQuest al 1-800-508-6775 o MCNA Dental al 1-800-494-6262

 Si tiene preguntas sobre el desarrollo de su hijo, llame al Programa de intervención a edad temprana de Texas al 1-800-628-5115

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3 SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Cómo se ve la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo?

Recibirá la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo por correo. Llévela consigo siempre. Muéstresela a cualquier proveedor u hospital que visite. No tiene que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo para recibir cuidado de emergencia. Así es como se ve la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo:

¿Cómo leo y uso la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo?

La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que su hijo es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la sección Beneficios para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal de este manual. Sus copagos también están listados.

La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine.

¿Cómo reemplazo la tarjeta de identificación de Amerigroup de mi hijo si la pierdo o

me la roban?

Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de su hijo, llámenos inmediatamente a la línea gratuita al 1-800-600-4441. Le enviaremos una nueva. También puede imprimir una nueva tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de la tarjeta de identificación.

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y

MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL

¿Qué es un proveedor de cuidado primario?

Los miembros de Amerigroup deben tener un médico familiar, llamado también proveedor de cuidado primario. El médico de su hijo debe estar en la red de Amerigroup. Este médico le dará a su hijo un hogar médico.

Significa que el médico se familiarizará con su hijo y el historial médico de su hijo y podrá ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. El médico de su hijo le dará todos los servicios básicos de salud necesarios. El médico de su hijo también lo enviará a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Cuando inscribió a su

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4

hijo en Amerigroup, usted debió haber escogido un médico. Si no lo hizo, nosotros asignamos uno. Escogimos uno que estuviese cerca de usted. El nombre y número telefónico de este médico están en la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo.

¿Qué debo llevar conmigo a la cita con el médico de mi hijo?

Cuando vaya al consultorio del médico para la cita de su hijo, traiga la tarjeta de identificación de su hijo, registros de vacunas y cualquier medicina que él o ella estén tomando.

¿Puede una clínica (Clínica de salud pública local, Clínica de salud rural, Centro de

salud calificado federalmente) ser el proveedor de cuidado primario de mi hijo?

Sí, las clínicas listadas en el directorio de proveedores de Amerigroup pueden ser el proveedor de cuidado primario de su hijo.

¿Cómo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo?

Si necesita cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo, puede visitar nuestro sitio Web en

www.myamerigroup.com/TX. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para solicitar un directorio de proveedores o dejar que lo ayudemos a escoger un nuevo médico.

¿Cuántas veces puedo cambiar el proveedor de cuidado primario de mi hijo?

No hay límites a cuántas veces puede cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo. Puede cambiar de proveedores de cuidado primario llamándonos a la línea gratuita al 1-800-600-4441 o escribiéndonos a la dirección que está en el frente de este libro.

¿Cuándo se hará efectivo el cambio del proveedor de cuidado primario de mi hijo?

Podemos cambiar el proveedor de cuidado primario de su hijo el mismo día que pide el cambio. El cambio tendrá lugar inmediatamente. Llame al consultorio del médico si desea hacer una cita. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a hacer la cita.

¿Hay algún motivo por el que mi solicitud de cambiar el proveedor de cuidado primario

de mi hijo pueda ser denegada?

No podrá cambiar su médico de su hijo si:

 El médico que ha escogido no puede tomar nuevos pacientes

 El nuevo médico no es parte de la red de Amerigroup

¿Puede un proveedor de cuidado primario trasladar a mi hijo a otro proveedor de

cuidado primario por falta de cumplimiento?

Sí, el médico de su hijo puede pedir que su hijo sea cambiado a otro médico. Puede hacer esto si:

 Usted no sigue sus consejos médicos una y otra vez

 El médico de su hijo está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para su hijo

 El médico de su hijo no tiene la experiencia adecuada para tratar a su hijo

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5 ¿Qué pasa si elijo ir a otro médico que no sea el proveedor de cuidado primario de

mi hijo?

Si desea que su hijo vaya a un médico que no sea su proveedor de cuidado primario, hable primero con el médico de su hijo. En la mayoría de los casos, el médico de su hijo debe darle un referido para que su hijo pueda ver a otro médico. Esto se hace cuando el médico de su hijo no puede darle el cuidado que necesita. Lea la sección ¿Qué pasa si mi hijo necesito ver a un médico especial (Especialista)? de este manual para saber más sobre los referidos. Si va a un médico al que el proveedor de cuidado primario de su hijo no lo haya referido, el cuidado que su hijo reciba tal vez no sea cubierto por Amerigroup. Lea también la sección ¿Qué servicios no necesitan un referido? para más detalles.

¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio del proveedor de

cuidado primario de mi hijo esté cerrado?

Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con el proveedor de su hijo después del cierre del consultorio, llame al número que está en la tarjeta de identificación de su hijo. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana.

Si cree que su hijo necesita cuidado de emergencia (vea la sección Sobre cuidado de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

PLANES DE INCENTIVOS PARA LOS MÉDICOS

Amerigroup premia a los médicos por tratamientos que reducen o limitan servicios para personas cubiertas por CHIP. Esto se denomina plan de incentivos para los médicos. Usted tiene derecho a saber si el proveedor de cuidado primario (médico principal) de su hijo es parte de este plan de incentivos para los médicos. También tiene derecho a saber cómo funciona el plan. Puede llamar al 1-800-600-4441 para saber más sobre esto.

CAMBIO DE PLANES DE SALUD

¿Qué pasa si cambio de planes de salud?

Se le permite hacer cambios de planes de salud:

 Por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la inscripción CHIP

 Por causa en cualquier momento

 Si se muda a un área de prestación de servicios distinta

 Durante el periodo anual de reinscripción de CHIP

¿A quién debo llamar?

Para más información, llame a la línea gratuita de CHIP al 1-800-647-6558.

¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud?

Por lo general, solo puede cambiar de planes de salud una vez al año durante la reinscripción anual de CHIP. Sin embargo, también se le permite cambiar de planes de salud por cualquier motivo en un plazo de 90 días de la

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inscripción en CHIP y por causa en cualquier momento. También puede cambiar de planes de salud si se muda a un área de prestación de servicios distinta.

¿Cuándo se hará efectivo el cambio de mi plan de salud?

Los cambios de planes de salud se hacen efectivos el mes siguiente si son procesados antes de la fecha de corte mensual. Si el cambio es procesado después del corte, se hará efectivo el primer día del mes siguiente.

¿Puede Amerigroup pedir que sea retirado de su plan de salud?

Hay varios motivos por los que la inscripción de su hijo en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió.

La inscripción de su hijo en Amerigroup podría ser cancelada si:

 Su hijo ya no es elegible para CHIP

 Deja que otra persona use la tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo

 Intenta causar lesiones a un proveedor, miembro del personal o asociado de Amerigroup

 Roba o destruye propiedades de un proveedor de Amerigroup

 Va a la sala de emergencias una y otra vez cuando no tiene una emergencia

 Va a médicos o centros médicos fuera del plan de Amerigroup una y otra vez

 Intenta lesionar a otros pacientes u ocasiona dificultades para que otros pacientes reciban el cuidado necesario

 Usted interfiere con el plan de cuidado que se está dando

Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, llame a Servicios al Miembro.

COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS

Un niño no nacido que esté inscrito en el programa CHIP Perinatal será movido a Medicaid para 12 meses de cobertura continua de Medicaid, a partir de la fecha de nacimiento, si el niño vive en una familia con ingresos en o por debajo del umbral de elegibilidad de Medicaid.

Un niño no nacido continuará recibiendo cobertura a través del programa para recién nacidos de CHIP Perinatal después del nacimiento, si nace en una familia con ingresos por encima del umbral de elegibilidad de Medicaid. Un recién nacido de CHIP Perinatal es elegible para 12 meses de inscripción continua, a partir del mes de inscripción como niño no nacido de CHIP Perinatal. Una vez expire la cobertura del miembro recién nacido de CHIP Perinatal, el niño será añadido a cualquier caso de programa activo de CHIP para hermanos. Si no hay un caso activo para hermanos, la familia recibirá un formulario de renovación de CHIP en el 10mo mes de la cobertura de recién nacido de CHIP Perinatal del niño. El formulario de renovación debe ser completado y enviado para continuar recibiendo beneficios.

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7 BENEFICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE

CHIP PERINATAL

¿Cuáles son los beneficios del programa CHIP y CHIP Perinatal para recién nacidos de

mi hijo?

La siguiente lista muestra algunos beneficios y cuidado de la salud cubiertos. Para obtener un listado completo de beneficios cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual.

 Chequeos regulares y visitas al consultorio

 Medicamentos recetados y vacunas

 Acceso a especialistas médicos y cuidado de la salud mental

 Cuidado y servicios de hospital

 Suministros médicos, radiografías y análisis de laboratorio

 Tratamiento de necesidades especiales de salud

 Tratamiento de condiciones preexistentes

La cobertura para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal es igual.

¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo?

El proveedor de cuidado primario de su hijo dará a su hijo el cuidado necesario o lo referirá a un médico que pueda dar a su hijo el cuidado necesario. Si tiene alguna duda o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio

determinado, puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda.

¿Hay alguna limitación a algún servicio cubierto?

Sí. Los servicios cubiertos deben ser necesarios por motivos médicos y en ciertos casos deben ser autorizados. Vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual para los límites a los servicios cubiertos.

¿Cuáles son los beneficios para recién nacidos de CHIP Perinatal? ¿Qué beneficios recibe mi bebé

al nacer?

Si su bebé es elegible como recién nacido de CHIP Perinatal, él o ella es elegible para la misma cobertura que un miembro de CHIP desde la fecha de nacimiento. Su bebé recibirá 12 meses de cobertura continua del programa CHIP Perinatal a través de su plan de salud, a partir del mes de inscripción como niño nonato.

¿Qué beneficios no están cubiertos?

Para obtener un listado completo de beneficios que no están cubiertos, vea la Evidencia de cobertura y Tabla de beneficios y exclusiones en el Anexo A en la parte posterior de este manual. Para preguntas sobre servicios no cubiertos por Amerigroup, llame a Servicios al Miembro.

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados?

Bajo CHIP, Amerigroup paga la mayoría de las medicinas que su médico dice que necesita. Su médico hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted.

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8 ¿Qué son copagos?

Los copagos son los montos que a un miembro se le requiere pagar al recibir ciertos servicios cubiertos por CHIP. Usted debe pagar el copago al momento de recibir un servicio de cuidado de la salud. Estos pueden ser diferentes en base a los ingresos familiares y la clase de servicio. Algunos servicios no tienen copagos como visitas de niño sano o bebé sano o inmunizaciones (vacunas). No se hacen copagos por cuidado preventivo y servicios relacionados con el embarazo. La tarjeta de identificación de Amerigroup de su hijo lista los copagos que aplican a su situación familiar. Presente la tarjeta de identificación de su hijo al recibir servicios en el consultorio o al abastecer una receta. No tiene que mostrar la tarjeta de identificación de su hijo antes de que reciba cuidado de emergencia. Si el costo de un servicio cubierto es menor que el copago del miembro, se le exigirá al miembro que pague no más del costo del servicio cubierto.

¿Cuánto son y cuándo debo pagarlos?

La siguiente tabla lista las tarifas de copago de CHIP de acuerdo con los ingresos familiares.

Las cuotas de inscripción y los copagos no aplican para miembros recién nacidos de CHIP Perinatal y miembros de CHIP que son nativos americanos y nativos de Alaska.

Niveles federales de pobreza Visitas a consultorio Visitas que no sean a la sala de emergencias Hospitalizaciones (por admisión) Medicamentos recetados genéricos Medicamentos recetados de marca Topes anuales de costo compartido En o por debajo del 100% $3 $3 $15 $0 $3 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 100% hasta e incluyendo 150% $5 $5 $35 $0 $5 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 150% hasta e incluyendo 185% $20 $75 $75 $10 $35 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales Por encima del 185% hasta e incluyendo 200% $25 $75 $125 $10 $35 Tope de 5% de ingresos brutos familiares anuales

¿Qué son los topes de costo compartido de CHIP?

La guía para miembros que recibió de CHIP cuando se inscribió incluye un formulario desprendible que debe usar para llevar la cuenta de sus gastos de CHIP. Para asegurarse de no exceder su límite de costo compartido, lleve la cuenta de sus gastos relaciones con CHIP en este formulario. La carta de bienvenida del paquete de

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inscripción le dice exactamente cuánto debe gastar antes de ser elegible para enviar por correo el formulario de vuelta a CHIP. Si ha extraviado su carta de bienvenida, llame a CHIP al 1-800-647-6558 y ellos le dirán cuál es su límite anual de costo compartido.

Cuando llegue a su tope anual, envíe el formulario a CHIP y ellos notificarán a Amerigroup. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro. Esta nueva tarjeta mostrará que no se adeudan copagos cuando su hijo recibe servicios.

¿Cuándo recibiré una explicación de beneficios?

En ocasiones, es posible que tenga que pagar a un proveedor por todo o parte del costo de un servicio que su hijo reciba. También tendrá que pagar parte del costo de una receta. Esto ocurrirá si adeuda un copago o si debe cubrir un deducible. También debe pagar a un proveedor por servicios que su hijo recibe y que no están cubiertos bajo CHIP.

Le enviaremos una Explicación de beneficios (EOB) solo si debe hacer un pago al proveedor para cubrir su deducible o si el servicio no está cubierto. La EOB le dirá cuánto adeuda al proveedor. Explicará por qué le adeuda un pago al proveedor. También le informará al proveedor cuánto adeuda usted. Deberá hacer un pago directamente al proveedor.

No recibirá una EOB si solo tiene que hacer un copago. Esto se debe a que un copago debe ser pagado al momento en que ve al proveedor o recibe la receta.

¿Cuáles beneficios adicionales recibe un miembro de Amerigroup? ¿Cómo puedo obtener

estos beneficios para mi hijo?

Amerigroup cubre beneficios adicionales de cuidado de la salud para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal. Estos beneficios adicionales también se denominan beneficios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en

www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado _{Cómo obtenerlo} Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24

horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Ayuda para recibir transporte a visitas al médico para miembros con

enfermedades crónicas Llame al 1-800-600-4441 o vaya a _{www.myamerigroup.com/TX} para obtener más información

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Beneficio de valor agregado _{Cómo obtenerlo} Un examen físico para deportes o escolar gratuito cada año para miembros

hasta los 18 años de edad

Vea a su proveedor de cuidado primario

Afiliación gratuita al Boys & Girls Club para miembros de 6 a 18 años donde estén disponibles

Vaya a su Boys & Girls Club local

Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

 Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup

 Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

 Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

 Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Campamentos de asma para miembros elegibles de 8 a 12 años cuando y donde estén disponibles

Programa Taking Care of Baby and Me® (Cuidando de mí y de mi bebé) − materiales educativos y regalos por completar ciertos chequeos

prenatales y clases designadas

Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite

¿Qué clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup?

Amerigroup trabaja para mantener sano a su hijo con nuestros programas de educación sobre la salud.

Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su hogar. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar el lugar y horario en el que se ofrecen estas clases. Algunas de las clases incluyen parto, cuidado del infante, cómo ser padres, embarazo y protegerse usted misma de la violencia.

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y

MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL

¿Qué significa necesario por motivos médicos?

Los servicios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal deben cumplir la definición de necesario por motivos médicos de CHIP.

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Servicios de cuidado de la salud necesarios por motivos médicos significa: Servicios de cuidado de la salud que no son del comportamiento que:

 Sean razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas o dar un diagnóstico temprano, intervenciones o tratamientos para condiciones que causan sufrimiento o dolor, causan deformaciones físicas o limitan la función, amenazan con causar o empeorar una discapacidad, causan enfermedad o padecimiento de un miembro, o ponen en riesgo la vida

 Sean proporcionados en centros adecuados y a los niveles apropiados de cuidado para el tratamiento de las condiciones de salud de un miembro

 Sean consistentes con normas y estándares de la práctica de cuidado de la salud que sean respaldados por organizaciones de cuidado de la salud con reconocimiento profesional o agencias gubernamentales

 Sean consistentes con el diagnóstico del miembro

 No sean más intrusivos o restrictivos que lo necesario para dar un balance adecuado de seguridad, efectividad y eficiencia

 No sean experimentales o investigativos y

 No sean principalmente para la conveniencia del miembro o el proveedor y Servicios de cuidado de la salud del comportamiento que:

 Sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o dependencia química o para mejorar, mantener o evitar un deterioro del funcionamiento resultante de dicho trastorno

 Estén de acuerdo con normas y estándares clínicos aceptados profesionalmente de práctica en cuidado de la salud del comportamiento

 Sean brindados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el que se puedan brindar los servicios con seguridad

 Sean el nivel más apropiado de suministro de servicio que pueda ser brindado con seguridad

 No podrían ser omitidos sin perjudicar de manera adversa la salud mental y/o física del miembro o la calidad del cuidado brindado

 No sean experimentales o investigativos y

 No sean principalmente para la conveniencia del miembro, o el proveedor

Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología?

El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura.

¿Qué es cuidado médico de rutina?

En la mayoría de los casos cuando su hijo necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario de su hijo para hacer una cita. Estas visitas cubrirán la mayor parte del cuidado preventivo, enfermedades y lesiones menores. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina.

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12 ¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?

Su hijo debe poder ver a su médico en un plazo de 2 semanas para cuidado de rutina.

¿Qué es cuidado médico urgente?

El segundo tipo de cuidado es el cuidado médico urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son:

 Vómitos

 Quemaduras o cortadas menores

 Dolores de oído

 Dolores de cabeza

 Dolor de garganta

 Fiebre superior a 101 grados

 Torceduras/desgarres musculares

Para cuidado urgente, debe llamar al médico de su hijo. El médico de su hijo le dirá lo que debe hacer. Puede decirle que vaya a su consultorio inmediatamente, o le puede decir que vaya a algún otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del médico. En algunos casos, el médico puede decirle que vaya a la sala de emergencias de un hospital. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para más información. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas al 1-866-864-2545 para consejos sobre cuidado urgente.

¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?

Su hijo debería poder ver al proveedor en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.

¿Qué es cuidado médico de emergencia?

Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si necesita ayuda para decidir si ir a la sala de emergencias, llame a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible.

¿Qué es una emergencia, una condición médica de emergencia o una condición de salud del

comportamiento de emergencia?

El cuidado de emergencia es un servicio cubierto. El cuidado de emergencia es provisto para condiciones médicas de emergencia y condiciones de salud del comportamiento de emergencia. Una condición médica de emergencia es una condición médica caracterizada por síntomas agudos repentinos, de gravedad suficiente (incluyendo dolor agudo), que llevaría a una persona con conocimiento promedio de salud y medicina, a esperar que la ausencia de cuidado médico inmediato podría producir:

 Colocar en riesgo grave la salud del miembro

 Deterioro grave de las funciones corporales

 Disfunción grave de cualquier órgano corporal o parte del cuerpo

 Deformidad grave o

 En el caso de una una miembro de CHIP embarazada, riesgo grave a la salud de la miembro de CHIP o su hijo nonato

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Condición de salud del comportamiento de emergencia significa cualquier condición, independientemente de la naturaleza o causa de la condición, que en la opinión de una persona que posea un conocimiento promedio de salud y medicina:

 Requiere intervención inmediata o atención médica sin la cual el miembro presentaría un peligro inmediato para sí mismo u otras personas o

 Incapacita al miembro para controlar, conocer o entender las consecuencias de sus acciones

¿Qué son servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia?

Servicios de emergencia y/o cuidado de emergencia significa servicios de cuidado de la salud provistos en un departamento de emergencias de un hospital dentro o fuera de la red, centro médico de emergencia

independiente u otro centro comparable por parte de médicos, proveedores o personal de dentro o fuera de la red para evaluar y estabilizar condiciones médicas de emergencia y/o condiciones de salud del comportamiento de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen cualquier examen de detección u otra evaluación requerida por las leyes estatales o federales que sea necesario para determinar si existe una condición médica de emergencia y/o una condición de salud del comportamiento de emergencia.

¿Cuán pronto puedo esperar que atiendan a mi hijo?

Su hijo debe poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia.

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?

Amerigroup pagará por algunos servicios dentales de emergencia provistos en un entorno de hospital, centro de cuidado urgente o centro quirúrgico ambulatorio tales como servicios para:

 Tratamiento de una mandíbula dislocada

 Tratamiento de daño traumático a dientes y estructuras de apoyo

 Remoción de quistes

 Tratamiento de abscesos orales originados en los dientes o las encías

 Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores

Amerigroup también cubre otros servicios dentales que su hijo reciba en un entorno de hospital, centro de cuidado urgente o centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye servicios del doctor y otros servicios que su hijo podría necesitar como anestesia.

¿Qué debo hacer si necesito/mi hijo necesita cuidado dental de emergencia?

Durante el horario normal de labores, llame al dentista principal de su hijo para saber cómo recibir servicios de emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después del cierre del consultorio del dentista principal, llámenos a la línea gratuita al 1-800-600-4441.

¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor?

Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir los estándares de acceso listados a continuación. Los estándares se miden desde la fecha de presentación o solicitud, la que ocurra primero.

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Nombre estándar Amerigroup

Servicios de emergencia Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de prestación del servicio

Cuidado urgente En un plazo de 24 horas

Cuidado primario de rutina En un plazo de 14 días

Cuidado especializado de rutina En un plazo de 3 semanas

Salud preventiva: Niños En un plazo de 60 días

Salud preventiva: Recién nacido En un plazo de 14 días

Cuidado prenatal En un plazo de 14 días

Embarazo de alto riesgo/3er trimestre En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una emergencia

Emergencia de salud del comportamiento que no amenaza la vida

En un plazo de 6 horas (NCQA)

Cuidado urgente de salud del comportamiento

En un plazo de 24 horas

Cuidado de rutina de salud del comportamiento

Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario

Cuidado fuera de horas laborales Para PCPs

Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana o a través de servicio de contestadora

- Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y

el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos

Tiempo de espera en el consultorio En un plazo de 30 minutos

¿Qué es postestabilización?

Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios cubiertos por CHIP que mantienen estable la condición de su hijo luego de cuidado médico de emergencia.

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15 ¿Cómo recibo cuidado médico después de que el consultorio de mi proveedor de

cuidado primario esté cerrado?

Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame al número que está en su tarjeta de identificación. Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a nuestra Nurse HelpLine de 24 horas del día, 7 días a la semana.

Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección Sobre cuidado de emergencia), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué pasa si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o viajando/Qué pasa si mi

hijo se enferma cuando está fuera de la ciudad o viajando?

Si usted/su hijo necesita cuidado médico cuando está viajando, llámenos al 1-800-600-4441 y lo ayudaremos a encontrar un médico.

Si usted/su hijo necesita servicios de emergencia cuando está viajando, vaya al hospital más cercano y luego llámenos al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si mi hijo está fuera del estado?

Si necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de Texas, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911.

¿Qué pasa si mi hijo está fuera del país?

Los servicios médicos prestados fuera del país no están cubiertos por CHIP.

¿Qué pasa si mi hijo necesito ver a un médico especial (especialista)?

El médico de su hijo puede atender la mayoría de las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, pero también puede necesitar cuidado de otros tipos de médicos. Amerigroup ofrece servicios de muchos tipos diferentes de médicos que proveen otro cuidado médicamente necesario. Estos médicos se llaman especialistas, porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina. Ejemplos de especialistas son:

 Alergólogos (médicos que tratan alergias)

 Dermatólogos (médicos de la piel)

 Cardiólogos (médicos del corazón)

 Podiatras (médicos de los pies)

Si el médico de su hijo no puede darle el cuidado necesario, le dará un referido para ver a un especialista. En la mayoría de los casos, necesita un referido del médico de su hijo para ver a otro médico. El médico de su hijo le dará un formulario de referido para que usted pueda ver al especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud que su hijo necesita. Asegúrese de llevar el formulario de

referido cuando lleve a su hijo al especialista.

¿Qué es un referido?

Un referido es una solicitud del proveedor de su hijo para recibir cuidado o tratamiento de parte de un especialista. Si el proveedor de su hijo no puede darle el cuidado que necesita, le dará a su hijo un referido para ver a un

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especialista. El formulario de referido le dice a usted y al especialista la clase de cuidado de la salud que su hijo necesita. Asegúrese de llevar el formulario de referido cuando vaya al especialista.

¿Qué servicios no necesitan un referido?

Es mejor pedir al médico de su hijo un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Los siguientes servicios no requieren un referido y pueden ser accedidos directamente:

 Cuidado de emergencia

 Cuidado brindado por la enfermera o el asistente médico de un médico de la red de Amerigroup

 Servicios de CHIP no cubiertos por Amerigroup (tal vez tenga que pagar por el servicio)

 Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup

 Cuidado prenatal por parte de un obstetra o enfermera partera certificada de la red de Amerigroup

 Detección o pruebas para enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un médico de la red de Amerigroup

 Visitas preventivas de niño sano, incluyendo inmunizaciones (vacunas) y exámenes de detección

 Servicios de salud del comportamiento (salud mental y abuso de drogas y alcohol)

 Examen de la vista y anteojos

¿Cuán pronto puedo esperar que mi hijo sea atendido por un especialista?

Su hijo debe poder ver a un especialista en un plazo de 3 semanas.

¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?

Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de cuidado de la salud. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red (si no hay disponible un proveedor de la red). Pida a su médico que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted.

¿Cómo obtengo ayuda si mi hijo tiene problemas de salud del comportamiento (mental)

o de drogas?

Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Necesito un referido para esto?

No necesita un referido de su PCP para problemas de salud del comportamiento y/o uso de sustancias.

¿Cómo recibo mis recetas/las recetas de mi hijo?

CHIP cubre la mayoría de las medicinas que su médico/el médico de su hijo dice que necesita. Su médico/el médico de su hijo hará una receta para que pueda llevarla a la farmacia o puede enviar la receta por usted.

Las exclusiones incluyen medicamentos contraceptivos recetados solo con el fin de evitar embarazos y medicamentos para bajar o subir de peso.

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17 ¿Cómo encuentro una farmacia de la red?

Si no sabe si una farmacia acepta Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar por ayuda a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?

El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Amerigroup. Deberá llevar sus recetas a una farmacia que acepte Amerigroup.

¿Qué debo llevar a la farmacia?

Cuando vaya a su farmacia debe llevar:

 Su(s) receta(s) o botella(s) de medicina

 Su tarjeta de identificación de Amerigroup

¿Qué pasa si necesito que me entreguen los medicamentos de mi hijo?

Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa.

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos?

Si tiene problemas para recibir sus medicamentos, llame a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita.

¿Qué pasa si no puedo obtener que me aprueben el medicamento que el doctor de mi hijo aprobó?

Si no se pueden comunicar con el médico de su hijo para aprobar una receta, su hijo podrá recibir un suministro de emergencia de 3 días de su medicamento.

Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para ayuda con sus medicamentos y reabastecimientos.

¿Qué pasa si pierdo los medicamentos de mi hijo?

Si pierde la medicina de su hijo o se la roban, pida a su farmaceuta que llame a Amerigroup al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si mi hijo necesita un medicamento de venta libre para CHIP?

La farmacia no puede darle un medicamento de venta libre como parte del beneficio de CHIP de su hijo. Si su hijo necesita un medicamento de venta libre, usted tendrá que pagar por él.

¿Cómo averiguo cuáles medicamentos están cubiertos?

Amerigroup utiliza la lista de medicamentos del Programa de medicamentos de proveedor (VDP) del estado de la que su doctor puede elegir. Incluye todos los medicamentos cubiertos por Medicaid y CHIP. Para ver la Búsqueda de medicamentos del formulario de Texas, vaya a www.txvendordrug.com/formulary/formulary-search.asp.

Cuando hay disponible un medicamento genérico, el mismo estará cubierto si está en el formulario de VDP. Los medicamentos genéricos son iguales a los medicamentos de marca según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

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18 ¿Cómo transfiero mis recetas a una farmacia de la red?

Si necesita transferir sus recetas, todo lo que debe hacer es:

 Llamar a la farmacia de la red más cercana y dar al farmaceuta la información necesaria o

 Traer el envase de su medicamento a la nueva farmacia y ellos manejarán el resto

¿Qué pasa si se requiere un copago y no puedo pagarlo?

Si tiene CHIP y no tiene el copago para su medicina, su farmacia aun se la proveerá. Si la farmacia le permite llevar la medicina sin pagar el copago requerido, usted tendrá que pagarlo posteriormente.

¿Cómo obtengo mi medicina si estoy de viaje?

Amerigroup tiene farmacias de la red en todos los 50 estados. Si necesita un reabastecimiento mientras está de vacaciones, llame a su doctor para que le haga una nueva receta y usted se la pueda llevar.

¿Qué pasa si pagué una medicina de mi bolsillo y quiero que me hagan el reembolso?

Si tuvo que pagar por una medicina, puede presentar una solicitud para reembolso. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para obtener información sobre cómo obtener un formulario de reembolso y presentar un reclamo.

¿Qué pasa si necesito/mi hija necesita píldoras anticonceptivas?

La farmacia no puede darle a usted/su hija píldoras anticonceptivas para evitar el embarazo. Usted/su hijo solo puede recibir píldoras anticonceptivas si son necesarias para tratar una condición médica.

¿Cómo obtengo servicios de cuidado de la vista para mi hijo?

Llame a Block Vision al 1-800-428-8789 si necesita ayuda para encontrar un médico de ojos (optometrista) de la red en su área.

¿Cómo obtengo servicios de cuidado dental para mi hijo?

El plan dental de CHIP de su hijo provee servicios dentales, incluyendo servicios que ayudan a prevenir caries y servicios que arreglan problemas dentales. Llame al plan dental de CHIP de su hijo para saber más sobre los servicios dentales que ofrecen.

Amerigroup cubre servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en un hospital. Esto incluye servicios que el médico provea y otros servicios que su hijo podría necesitar como anestesia.

¿Puede alguna persona interpretarme cuando hablo con el médico de mi hijo?

Los servicios de intérprete están disponibles para visitas al proveedor de su hijo sin costo para usted.

¿A quién debo llamar para un intérprete?

Llame a Servicios al Miembro para más información.