ARTICLE IN PRESS

(1)

Original

Circulando hacia la seguridad del paciente: realidad y deseo

Carlos Aibar-Remón

^a,b,∗

, Ignacio Barrasa-Villar

^a

, Javier Moliner-Lahoz

^a,b

, Isabel Gutiérrez-Cía

^a

, Laura Aibar-Villán

^c

, Blanca Obón-Azuara

^a

, Rosa Mareca-Do ˜ nate

^a

y David Ríos-Faure

^a

aHospitalClínicoUniversitarioLozanoBlesa,Zaragoza,Espa˜na

bUniversidaddeZaragoza,Zaragoza,Espa˜na

cHospitalSanJuandelaCruz,Úbeda,Jaén,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel13deseptiembrede2017 Aceptadoel9denoviembrede2017 On-lineelxxx

Palabrasclave:

Seguridaddelpaciente Prácticasclínicasseguras Gestióndelriesgo Yatrogenia

re s um e n

Objetivo:Valorardiferenciasentrenecesidadeimplementacióndeprácticassegurasrecomendadaspara laseguridaddelpacienteyutilidaddelusodese ˜nalesdetráﬁcoparapromoversuimplementación.

Método:Elestudioconstódedosfases:1)revisiónderecomendacionessobreprácticassegurasdedife- rentesorganizacionesy2)encuestaaunamuestradeoportunidaddeprofesionalesdelámbitoasistencial, organizativoyacadémicodelaseguridaddelpacientedeEspa ñayLatinoaméricaparaevaluarnecesidad ylaimplementaciónpercibidadelasprácticassegurasylautilidaddelasse ñalesparatalfin.

Resultados: Serecibieron365cuestionarios.Todaslasprácticassegurasidentificadasfueronvaloradas comonecesarias(mediaylímiteinferiordelintervalodeconfianzaporencimade3sobre5puntos).Sin embargo,laimplementaciónsevalorócomoinsuficienteenseisdeellas:escriturailegible,conciliación demedicación,estandarizacióndecomunicación,sistemasdealertarápida,aplicacióndeprocedimien- tosporprofesionalesoequiposentrenados,ycumplimientodevoluntadesdelpacientealfinaldela vida.Mejorarcumplimientodelahigienedemanos,aplicacióndeprecaucionesdebarrera,asegurarla identificacióncorrectadelospacientesyutilizarlistadosdeverificaciónfueronlascuatroprácticasenlas quemásdel75%delosencuestadosencuentranmayorgradodeconsensosobrelautilidaddelasse ñales detráficoparamejorarsuimplementación.

Conclusiones:Lasdiferenciasentrenecesidadpercibidaeimplementaciónrealdelasprácticasseguras consideradasindicanáreasdemejora.Ellenguajecomúndelasse ˜nalesdetráﬁcoesuninstrumento sencilloparamejorarsucumplimiento.

Theroadtopatientsafety:factsanddesire

Keywords:

Patientsafety Safeclinicalpractices Riskmanagement Iatrogenicdisease

a b s t r a c t

Objective: Toevaluatedifferencesbetweentheneedanddegreeofimplementationofsafepractices recommendedforpatientsafetyandtochecktheusefulnessoftrafﬁcsigniconicitytopromotetheir implementation.

Method:Thestudywasdevelopedintwostages:1)reviewofsafepracticesrecommendedbydifferent organizationsand2)asurveytoassesstheperceptionsfortheneedandimplementationofthemandthe usefulnessofsignstoimprovetheirimplementation.ThesampleconsistedofprofessionalsfromSpain andLatinAmericaworkinginhealthcaresettingsandintheacademicﬁeldrelatedtopatientsafety.

Results:365questionnaireswerecollected.Allsafepracticesincludedwereconsiderednecessary(mean andlowerlimitofconﬁdenceintervalover3outof5points).However,insixofthepatientsafety practicesevaluatedtheimplementationwasconsideredinsufﬁcient:illegiblehandwriting,medication reconciliation,standardizationofcommunicationsystems,earlywarningsystems,proceduresperformed orequipmentusedonlybytrainedpeople,andcompliancewithpatientpreferencesattheendoflife.

Improvecomplianceofwithhandhygieneandbarrierprecautionstopreventinfections,ensurethe correctidentiﬁcationofpatientsandtheuseofchecklistsarethefourpracticesinwhichmorethan75%

ofrespondentsfoundahighdegreeofconsensusontheusefulnessoftrafﬁcsingstobroadentheiruse.

Conclusion:Thedifferencesbetweenperceivedneedandactualimplementationinsomesafepractices indicateareasforimprovementinpatientsafety.Withthisaim,thecommonlanguageandtheiconicity oftrafﬁcsignscouldconstituteasimpleinstrumenttoimprovecompliancewithsafepracticesforpatient safety.

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:[email protected](C.Aibar-Remón).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.003

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Introducción

Conseguiravancesenlamejora delaseguridaddelpaciente requiereinvestigación encuatroáreas:determinarlamagnitud delosriesgosrelacionadosconlaatenciónsanitaria;analizarlos factores que contribuyen a la aparición de resultados adversos estableciendocuálessonevitablesoreducibles;identiﬁcarsolu- cionesefectivasysosteniblesparalograrunaatenciónmássegura;

y evaluar el impacto de los eventos adversos sobre pacientes, profesionalesysistemasanitario,asícomolaaceptabilidadyla sostenibilidaddelassoluciones^1,2.

Actualmentetenemosconocimientorazonable dela frecuen- cia y la distribución de los eventos adversos y de los factores contribuyentesentodoslos ámbitosasistenciales:hospitalesde agudosyde mediay larga estancia,atención primaria yservi- cioscomourgencias,cuidadosintensivosuobstetricia.El10-12%

delos/laspacientesatendidos/asenhospitales,tantoenhospita- lizacióncomoenurgencias,yel1-2% delos/lasatendidos/asen atenciónprimariasufrenalgúneventoadversorelacionadoconla atenciónrecibida^3–10.Porsumagnitudyposibilidadesdepreven- ción,loseventosadversossonunproblemadesaludpública.

Asímismo, disponemosde evidenciade calidadmoderaday altadelaeﬁcaciadedeterminadasconductasprofesionales,prácti- casyprocedimientosparamejorarlaseguridaddelpaciente¹¹.Sin embargo,esescasalainvestigaciónsobrelaimplementaciónyla evaluacióndelasmismas.Dichodeotromodo:sabemosloquehay quehacer,peronolohacemosenlamedidaenquesedebería.

Leape¹²,unodelosprecursoresdelaseguridaddelpaciente, resumióconunafrase,«laseguridaddelpacienteesunviaje»,la importanciadeconseguirquedichoviaje–eltrabajodiariodelos profesionales–estuvieramarcadoporprocedimientosseguros.

Laseguridaddelpacienteylaseguridadvialtienennexosen cuantoamétodosdetrabajo.Porotraparte,lasemióticadelas se ˜nalesdetráﬁco,inicialmentedesarrolladapararegularlacircu- lacióndevehículosypersonas,sehaextendidoconaparenteéxito aámbitoscomolaseguridadocupacional^13,14,yestimamosque también,porsusencillezyfácilcomprensión,puedeserútilpara promoveractitudesyconductasmássegurasentrelos/lasprofesio- nalessanitarios/as.

Losobjetivosdeestetrabajohansidovalorarlasdiferencias entreelgradodenecesidadydeimplementaciónpercibidosde determinadas prácticas seguras recomendadas para mejorar la seguridaddelpaciente,yelaborarunapropuestadeutilizaciónde se ˜nalesdetráﬁcoparapromoversuimplementación.

Método

Elestudiosedesarrollóendosfases. Enlaprimera,sereco- pilaronlasrecomendacionessobreprácticas segurasyobjetivos deseguridad propuestasporla JointCommissiononAccredita- tionofHealthcareOrganizations¹⁵,elNationalPatientSafetyand QualityForum¹⁶,laOrganizaciónMundialdelaSalud(Nuevesolu- cionesparalaseguridaddelpaciente)¹⁷,elEmergencyCareResearch Institute¹⁸ yelMinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgual- dad de Espa ña¹⁹, seleccionando las 14 prácticas sobre las que existían buenos niveles deevidenciasobre su eficacia¹¹ y eran recomendadaspormásdeunodelosorganismoscitados(tabla 1).Enuna segundafasese elaboróuncuestionarioanónimoad hocparaevaluarlapercepciónsobrelaconvenienciadecadaprác- ticaseleccionada,sugradodeimplementaciónylautilidaddelas se ñalesparapromoversuaplicación.Laencuestaserealizóutili- zandolaaplicaciónGoogledrive,estructurándolaentressecciones.

Enlaprimera,se valorópara diferentesprácticasla opiniónde losencuestadossobresuutilidad,utilizandounaescalalinealde 9puntos(1:ningunautilidad;9:máximautilidad),yselespre- guntósobrelacategoríadese ˜nalqueconsideraríanmásapropiada (especialatención, peligro/advertencia,prohibición,obligacióno indicación)²⁰.

Paravalorarelgradodeacuerdoentrelosencuestadosseutili- zaronloscriteriosdelaCorporaciónRANDydelaUniversidadde Californiaparalavaloracióndelconsensoentreexpertos,conside- randotresnivelesdeacuerdo²¹:

• Acuerdo:nomásdel30%delosparticipanteshanpuntuadola utilidaddelase ˜nalfueradelaregióndetrespuntos(1-3,4-6,7- 9)quecontienelamedianadesupuntuación.Esdecir,almenos el70%delaspuntuacionesseencuentrandentrodeunamisma regióndetrespuntos.

• Desacuerdo:almenosel30%delosparticipanteshanpuntuado encadaunadelasregionesextremasdepuntuación(1-3y7-9).

• Acuerdoindeterminado:restodelassituaciones.

Siguiendolosmismoscriterios,elgradoderecomendaciónde cadaprácticaseestablecióteniendoencuentalossiguientesesce- narios:

• Recomendado:medianaenelintervalo7-9yconacuerdo.

• Norecomendado:medianaenelintervalo1-3yconacuerdo.

• Recomendacióndébil/dudosa:restodelassituaciones.

Tabla1

Prácticassegurasseleccionadasyorganismosquelasrecomiendan

Mejorarelcumplimientodelahigienedemanos JC,NPSQ,OMS,MSSI

Mejorarelcumplimientodelasprecaucionesdebarreraparaprevenirinfecciones JC,NPSQ,ECRI,MSSI

Asegurarlaidentiﬁcacióndelospacientesencualquierprocedimiento JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

Prevenirqueseempiecenlasintervencionesquirúrgicassinseguirlaslistasdecomprobacióndepreoperatorioydeanestesia JC,NPSQ,OMS,MSSI Mejorarelcumplimientodemedidaspararreducirelriesgodeinfeccionesasociadasacatéter JC,OMS,ECRI,MSSI Asegurarelcumplimientodelaspreferenciasdelospacientesenlaetapaﬁnaldesuvida(limitacióndelesfuerzoterapéutico) NPSQ,ECRI,MSSI Asegurarlasistematizacióndelavaloracióndelriesgodeúlcerasporpresiónentodoslospacientes NPSQ,MSSI

Favorecerlautilizacióndesistemasdealertarápida(códigosepsis,etc.) NPSQ,OMS,ECRI,

Implantarpaquetesdemedidasparalaprevencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica JC,NPSQ,ECRI,MSSI Mejorarlaconciliacióndelamedicaciónalingresoyalaltadelospacientes JC,NPSQ,OMS,MSSI Conseguirquedeterminadosprocedimientosloshagansolopersonasoequiposentrenados NPSQF,OMS,ECRI

Reducirelusoyladuracióndelossondajesurinarios JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

Reducirelriesgodeescriturailegible NPSQ,OMS,ECRI,MSSI

Mejorarysistematizarlacomunicaciónentreprofesionalesdeturnos,serviciosynivelesasistenciales JC,NPSQ,OMS,ECRI,MSSI ECRI:EmergencyCareResearchInstitute¹⁸;JCAHO:JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations¹⁵;MSSI:MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialese Igualdad¹⁹;NPSQF:NationalPatientSafetyQualityForum¹⁶;OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud¹⁷.

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Tabla2

Utilidaddelasse ˜nalesparaindicarprácticasseguras

Buenasprácticas Utilidad^a Mediana Acuerdoygradode

recomendación

1-3 4-6 7-9

Mejorarelcumplimientodela higienedemanos

16(4,4) 60(16,5) 289(79,2) 8 Hayacuerdo

Mejorarelcumplimientodelas precaucionesdebarrerapara prevenirinfecciones

22(6,0) 67(18,4) 276(75,4) 8 Recomendado

Asegurarlaidentiﬁcaciónde lospacientesencualquier procedimiento

25(6,8) 57(15,7) 283(77,5) 8

Prevenirqueseempiecenlas intervencionesquirúrgicassin seguirlaslistasde

comprobaciónde preoperatorioydeanestesia

15(4,0) 58(15,9) 292(80) 7

Mejorarelcumplimientode medidaspararreducirelriesgo deinfeccionesasociadasa catéter

34(9,3) 82(22,5) 249(68,2) 7 Acuerdoindeterminado

Asegurarelcumplimientode laspreferenciasdelos pacientesenlaetapaﬁnalde suvida(limitacióndelesfuerzo terapéutico)

44(12,0) 79(21,7) 242(66,4) 7 Recomendacióndébil

Asegurarlasistematizaciónde lavaloracióndelriesgode úlcerasporpresiónentodos lospacientes

35(9,6) 93(25,5) 237(64,9) 7

Favorecerlautilizaciónde sistemasdealertarápida (códigosepsis,etc.)

52(14,2) 86(23,6) 227(62,2) 7

Implantarpaquetesde medidasparalaprevenciónde laneumoníaasociadaa ventilaciónmecánica

42(11,5) 97(26,6) 226(61,9) 7

Mejorarlaconciliacióndela medicaciónalingresoyalalta delospacientes

52(14,2) 95(26,1) 218(57,7) 7

Conseguirquedeterminados procedimientosloshagansolo personasoequiposentrenados

71(19,5) 89(24,3) 205(56,2) 7

Reducirelusoyladuraciónde lossondajesurinarios

48(13,1) 118(32,3) 199(54,5) 7

Reducirelriesgodeescritura ilegible

100(27,4) 92(25,2) 173(47,4) 6 Acuerdoindeterminado

Mejorarysistematizarla comunicaciónentre profesionalesdeturnos, serviciosynivelesasistenciales

109(29,9) 87(23,8) 169(46,3) 6 Norecomendado

a1:ningunautilidad;9:máximautilidad.

Enlasegundasecciónseincluyerondospreguntasenrelación conlasprácticasanteriores:suvaloraciónsobrelanecesidadde implementacióndedichasprácticas,utilizandoparaellounaescala Likertde1a5(1:prácticapocoonadanecesaria;5:prácticamuy necesariaoprioritaria),ysuevaluaciónsobreelgradodecumpli- mientooadherenciarealesalasmismasensuámbitodetrabajo (1:cumplimientonulooinexistente;5:máximocumplimientoo adherencia).

Finalmente,serecogióinformaciónsobresugerenciasycomen- tariosentextoabierto,asícomodatosacercadelaprofesión,el ámbitoasistencialylaexperiencialaboraldelapersonaencuestada.

Lainvitaciónaparticiparenelestudioseenvióporcorreoelec- trónico,junto conuna cartade presentación,duranteel último trimestrede2014aunamuestradeoportunidaddeprofesiona- lesdemedicina,enfermeríayfarmaciadeEspa ˜nayAméricaLatina quereuníanunaomásdelassiguientescaracterísticas:haberparti- cipadoactivamenteeneldesarrollodelosestudiosENEAS(Estudio NacionaldeEfectosAdversosenHospitalesEspa˜noles)³,IBEAS(Estu- dioIberoamericanodeEventosAdversosenLatinoamérica)⁵,EARCAS (EstudiodeEventosAdversosenResidenciasyCentrosSociosanitarios

deEspaña)⁶oAPEAS(EstudiodeEventosAdversosenAtenciónPri- mariadeEspaña)¹⁰,responsablesdeseguridaddelpacientedelas comunidadesautónomasdeEspa ñaenelConsejoInterterritorial deSalud,alumnosdelasdiferentespromocionesdelMásterUni- versitariodeCalidadySeguridaddelPacientepromovidoporel MinisteriodeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdaddeEspa ña,e informadoresclavequehabíanparticipadoeniniciativasdocen- tesydeinvestigacióndeseguridaddelpacientedeuniversidades deVenezuela,Portugal,Argentina,Brasil,Colombia,Perú,México, ChileyEspa ña.Asímismo,sesolicitósucolaboraciónalassocieda- desespa ñolasdeCalidadAsistencial,deMedicinaPreventiva,Salud PúblicaeHigiene,ydeMedicinaFamiliaryComunitaria,parala difusióndelainvitaciónentresusmiembros.

Conelﬁndeincrementarelgradoderespuesta,traslaprimera solicituddecolaboraciónseenviarontresrecordatorios.

También sesolicitó a los receptores delcuestionarioque, si loconsiderabanoportuno,loreenviaranaotrosprofesionalesde suámbitolaboraloacadémicoquedesempe ˜naranactividadesde seguridaddelpacienteoestuvieraninvolucradosenproyectosde investigaciónalrespecto.

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Tabla3

Adecuacióndeltipodese ˜nal

Tipodese ˜nalpreferida^a Especialatención Peligro/advertencia Prohibición Obligación Indicación Otra

Hacerlistade comprobación preoperatorioyanestesia

170(49,0%) 56(16,1%) 25(7,2%) 84(24,2%) 11(3,2%) 1(0,3%)

Reducirusoyduración delossondajesurinarios

65(20,8%) 149(47,8%) 5(1,6%) 18(5,8%) 72(23,1%) 3(1,0%)

Medidasparaprevención deneumonía

69(21,6%) 81(25,4%) 5(1,6%) 86(27,0%) 78(24,5%) -

Cumplimientode preferenciasenﬁnalde lavida

88(27,8%) 17(5,4%) 30(9,5%) 83(26,2%) 94(29,7%) 5(1,6%)

Precaucionesdebarrera 85(24,1%) 106(31,1%) 20(5,9%) 105(30,8%) 24(7,0%) 1(0,3%)

Reducirelriesgode escriturailegible

53(20,3%) 42(16,1%) 41(15,7%) 73(28,0%) 51(19,5%) 1(0,4%)

Mejorarelcumplimiento dehigienedemanos

92(26,9%) 40(11,7%) 12(3,5%) 174(50,9%) 21(6,1%) 3(0,9%)

Conciliaciónde medicaciónalingresoy alalta

83(27,0%) 75(24,4%) 1(0,3%) 54(17,6%) 91(29,6%) 3(1,0%)

Sistemasdealertarápida 107(33,7%) 127(42,3%) 6(2,0%) 35(11,7%) 22(7,3%) 3(1,0%)

Solopersonasoequipos entrenados

53(19,3%) 34(12,4%) 51(18,5%) 76(27,6%) 57(20,7%) 4(1,5%)

Reducirelriesgode infeccionesasociadasa catéter

110(34,4%) 101(31,6%) 4(1,3%) 64(20,0%) 40(12,5%) 1((0,3%)

Identiﬁcacióndelos pacientes

124(37,3%) 25(7,5%) 11(3,3%) 137(41,3%) 32(9,6%) 3(0,9%)

Sistematizarla comunicaciónentre profesionales

48(19,8%) 16(6,6%) 2(0,8%) 76(31,4%) 94(38,8%) 6(2,5%)

Valoracióndelriesgode úlcerasporpresión

79(24,7%) 114(35,6%) 4(1,3%) 66(20,6%) 57(17,8%) -

Total 1.226(28,3%) 983(22,7%) 217(5,0%) 1.131(26,1%) 744(26,2%) 34(0,8%)

aSoloparaquienesconsideranunautilidad≥4enlapreguntaasociada.

Paraelanálisisdela informaciónobtenidaseutilizólaesta- dística descriptiva en forma dedistribución de frecuenciascon medidasdecentralizaciónydispersión,yeltestdejialcuadrado cuandosehicieroncomparacionesentrevariablescualitativas.

ElestudioobtuvoeldictamenpreviofavorabledelComitéde ÉticaeInvestigaciónClínicadeAragón.

Resultados

Enunaprimerafaseserealizóunarevisióndelaspropuestas demejora delos organismosseleccionados. Traslalectura yla revisióndelaspropuestas,ydelcontenidodeladocumentación correspondiente^15–19,secomprobóquelasactuacionesprevistas podíanagruparseen14categoríasdeprácticassegurasutilizadas (tabla1).

Enlasegundafaseseprocedióalenvíodeloscuestionarios.Se recibieron365ylamayorparte,el70,6%,procedíandelentorno asistencialhospitalario,el21%delámbitodelagestión,laorgani- zaciónylainvestigación,yel8,4%delprimernivelasistencial.En relaciónconlaantigüedadprofesional,un62%refirióunaexperien- ciasuperiora20a ñosyun29,4%de11a30a ños.

Alconsiderarlautilidaddelasse ñalesparapromoverelusode prácticassegurasseobservóque,paracuatrodelas14incluidas enelcuestionario(28,6%),existíaungradodeconsensosuficiente segúnloscriteriosdefinidos(tabla2).

Másdel75% delos encuestadosvaloraron la utilidaddelas se ñales≥7puntos(escalade1a9)parahigienedemanos,cumpli- mientodelasprecaucionesdebarrera,identificaciónseguradelos pacientesyusodelistadosdeverificaciónpreviosacirugía.

Enelotroextremo,dosdelasprácticassegurasplanteadas,las relativasalanecesidaddemejorarysistematizarlacomunicación entrelosprofesionalesyaevitarerroresporescriturailegible,no lograronlapuntuaciónnielacuerdonecesariocomopararecomen- darenellaslautilizacióndeunase ˜nalconcreta.

Enlasotrasprácticassegurasanalizadas,sibienlamedianaen laescaladeutilidaderaalta(7puntos),enningúncasosealcanzó el70%deconcordancia,porloquesesituaronenlazonadegrado indeterminadodeacuerdoy,portanto,larecomendación sobre utilizaronose ˜nalesdeseguridaderamenor.

Losencuestadosmostraronpreferenciasporalgunostiposde se ˜nalesendeterminadasbuenasprácticas(tabla3yﬁg.1).Enel

28,3%

22,7%

5,0%

26,1%

17,2%

0,8%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Figura1.Tiposdese ˜nalesdeseguridadpreferidasporlosencuestadosparaelcon- juntodelas14prácticasdeseguridadanalizadas.

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Reducir el r iesgo de escr

itura ilegib

le

Conciliación de medicación al ingreso y al alta Sistemat

izar la comunicaci ón

entre pr ofesionales

Sistemas de aler ta rápida

Solo personas o equipos entrenado s

Reducir r iesgo

de inf ecc

iones asociadas a catéte r

Hacer chec

klist preoperat

orios y de anestesia

Mejorar el

cumplimiento de la higiene de mano s

Reducir uso y dura ción de

los sondaj es ur

inarios

Identificación de los paciente s

Precauciones de barre ra

“Bundles

” para la

prevención de neumonías

Valorac ión del

riesgo de úlceras por presió

n

Cumplimento pref eren

cias en la etapa final de vida

Necesidad Cumplimiento 5

4

3

2 3,5

2,5 4,5

Figura2. Diferenciasentrepercepcióndelanecesidadycumplimientodelasprácticasseguras.

conjuntodelas14prácticassegurasanalizadas,lostiposdese ˜nal preferidasfueron lasde«especial atención», en concretolasde stop(28,4%),obligación(26,1%)yadvertenciaopeligro(26,1%).Sin embargo,entre lasdiferentesprácticas,laspreferenciasestaban pocodeﬁnidas.

Lasse ˜nalesde«peligrooadvertencia»eranpreferidasenrelación conlareduccióndelusoyladuracióndelossondajesurinarios,la valoracióndelriesgodeúlcerasporpresiónyelusodeprecauciones debarreraparaevitarinfecciones.

Lasqueindican«obligación»dominabanclaramenteenaquellas prácticasquesepretendequetodoelpersonalrespeteocumpla sinexcepciones,comolasrelacionadasconlahigienedemanos, laidentiﬁcaciónseguradepacientesyelusodeprecaucionesde barreraenloscasosenqueestáindicado.

Lase ˜nalde«indicación»soloerapreferidaenlaprácticasseguras referidasamejorarlacomunicaciónentreprofesionales,entanto quelasse ˜nalesde«prohibición»nofueronescogidasparaninguna delasprácticassegurasanalizadas.

Enlamayoríadelasprácticasseobservóunagranvariabilidad enlaspreferenciassobrelase ˜nalmásadecuadaconlaquerespaldar sucumplimiento.

Laslistasdecomprobaciónprequirúrgicas(media±desviación estándar[DE]:4,46±0,85),lahigienedemanos(4,41±0,84)yla identiﬁcaciónseguradelospacientes(4,34±0,90)fueronlasprác- ticasqueobtuvieronmásacuerdosobresunecesidadoprioridadde seraplicadasenloscentrossanitarios.Másdel50%delosencues- tadoslesdanunapuntuaciónmáximaenlaescaladeprioridad,en tantoquelaconciliacióndemedicaciónalingresoyalalta,mejorar ysistematizarlacomunicaciónentreprofesionales,yquesoloper- sonasoequiposconexperienciayentrenamientosuﬁcientehagan determinadosprocedimientos,sonlasprácticasquemenosgrado deacuerdosobrelanecesidadsuscitaron,conapenasel25%de lasrespuestasquelasconsideraroncomoprioritarias.Todasellas alcanzaronunvalormediosuperiora3,5enlaescalaenque3esel valorneutro.

Enrelación conel cumplimientodelas prácticasseguras, la identiﬁcaciónseguradepacienteseslaprácticaquetienemejor valoraciónrespectoalcumplimientorealenloscentrossanitarios, aunquelapuntuaciónfuedesolo3,5±1,1,yconmásdel20%delas respuestaspordebajodelvalorneutro.Otrasprácticasqueobtu- vieronmejorpercepciónsobreelgradodecumplimientofueronla valoracióndelriesgodeúlcerasporpresión(3,46±1,0),lahigiene demanos(3,36±1,0)ylaprevencióndelasinfeccionesasociadas acatéter(3,36±0,9).

Enseisdelasprácticassegurasestudiadas,sugradodecum- plimientoresultóinferiora3(42,8%), siendoademásenlasque sepudoapreciarmayordiferenciaentrelanecesidadyelgrado deadherenciapercibido(ﬁg.2).Estasfueron:1)lareduccióndel riesgodeescriturailegible;2)laconciliacióndelamedicaciónal ingresoyalaltadelpaciente;3)lasistematizacióndelacomunica- ciónentreprofesionales;4)laimplantacióndesistemasdealerta rápida;5)laexigenciadeentrenamientopreviodeprofesionalesy equiposparalarealizacióndedeterminadosprocedimientos;y6) elcumplimientodelaspreferenciasdelpacienteenlaetapaﬁnal delavida.

Discusión

Larevisióndelasrecomendacionesdelasorganizacionesmás relevantesenrelaciónconlaseguridaddelpaciente^14–19hapuesto demanifiestolaexistenciadepropuestasdeactuaciónsimilares pararesponderaproblemasdeseguridaddelpacienteuniversales, talescomoerroresyotrosproblemasrelacionadosconelusoinade- cuadodelmedicamento,infeccionesrelacionadasconlaatención sanitaria,fallosenlaidentificacióndepacientes,empeoramientos súbitosoprogresivosdelaenfermedaddebasedelospacientes, o problemasrelacionadosconel usode técnicasdiagnósticas y terapéuticas,loscualesaparecenclaramenteidentificadosentodos losestudiosepidemiológicosquesehanrealizado.Sinembargo,la

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implementacióndedichaspropuestasylainvestigaciónalrespecto soninsuﬁcientes^22,23.

Nuestroestudiotienevariaslimitaciones.Laprimeraestárela- cionadaconeltipodemuestreoutilizado,yaqueimpideestimarla tasaderespuestaypuedesuponerunaamenazaalarepresentati- vidadylavalidezdelasconclusiones.Sinembargo,debese ñalarse queelmuestreodeoportunidadsehautilizadoenotrosestudios sobreseguridaddelpaciente^3,7,9yqueelnúmerodecuestionarios cumplimentados,laprocedenciadiversageográficadelos/laspro- fesionalesencuestados/as,ysuperfildeformaciónyexperiencia entemasrelacionadosconlacalidadylaseguridaddelpaciente, proporcionanunainformaciónútilparasatisfacerlosobjetivosdel estudio.

Porotraparte,elestudionoabordacuestionesrelativasaotros factoresque,ademásdelaevidencia,inﬂuyensobrelaculturade seguridadentendidaestacomoelmododepensar,sentiryhacer laprácticaasistencialmássegura,yquerequierenprocedimien- tosdeestudioespecíﬁcos,comoelgruponominalolaobservación directa^24–27.

Unaspectoadestacardelosresultadosdenuestroestudioes elhechodequetodaslasprácticassegurasanalizadasfueranvalo- radascomonecesariasomuynecesarias(mediaylímiteinferior delintervalodeconfianzaporencimade3sobre5puntos),yque, sinembargo,enseisdeellas(reducirelriesgodeescriturailegible, conciliacióndemedicaciónalingresoyalalta,estandarizaciónde lacomunicaciónentreprofesionales,implantacióndesistemasde alertarápida,aplicacióndeprocedimientoscomplejosporprofe- sionalesoequiposentrenados,ycumplimientodepreferenciasdel pacienteenlaetapafinaldelavida)elgradodeimplementación fueraconsideradoinsuficiente,loquenosestaríase ñalandovarias áreasdemejoraparaavanzarhaciaunaasistenciamásseguraen loscentrossanitarios.

Enrelaciónconlaidoneidaddelautilizacióndelasse ñales,debe destacarseque,enelámbitodeltráficorodado,lamisióndelas mismasesadvertir,informary,ensucaso,reglamentarconduc- tasconlanecesariaantelaciónendeterminadascircunstanciasde lavíaolacirculación,convirtiéndoseasíenunsistemadecomu- nicaciónparatransmitirmensajesprecisos,sencillosyfácilmente reconocibles,enfuncióndelcolorylaforma,sobrenormasdeactua- ción,advertenciaseinformacióndeinterésparaunacirculación másseguraymáseficaz.Enelámbitodelaseguridaddelpaciente, elusodelasemióticadelasse ñalespresentacomoventajassu buenaiconicidad,entendidaestacomoelgradodesimilitudentre laimagenorepresentaciónconloquequierenrepresentar,yelalto nivelsemánticoodesignificado.Enestesentido,laintroducciónde cambiosenlasimbologíayelcontenidoserviríanparaadvertiry recordaralosprofesionalesaspectosenrelacióncondeterminadas prácticasseguras.

Asímismo,elhechodequelasemióticaseareconocidatambién porlospacientespodríapresentarcomovalora ñadidoqueestos seinvolucraranmásenlos procesosasistenciales,advirtiendoy recordandoalosprofesionaleslanecesidaddedesarrollardeter- minadasprácticas,asícomofavorecereldiálogoalrespecto.Sin embargo,lasse ñalesnosonútilesporsímismasyrequierenine- ludiblementeplanesdedifusióneimplementaciónparalograrlos finesquepretenden.

Elhechodequeenelpresenteestudiohayaacuerdogenera- lizadosobresuutilizaciónencuatroprácticas(cumplimientode lahigienedemanos,precaucionesdebarreraparaprevenirinfec- ciones, asegurar la identificación de los pacientes en cualquier procedimiento,y uso delistados de verificaciónpreoperatorios ydeanestesia)estáprobablementeinfluidoporeldesarrollode campa ñasyproyectos deamplia difusiónsobre estasprácticas, tantonacionalescomointernacionales,talescomoManoslimpias salvanvidas²⁸,Neumoníazero²⁹,Bacteriemiazero³⁰oSeguridaden cirugía³¹.

Conmenorniveldeacuerdoenfuncióndelosresultadosobte- nidos,lasimbologíadelasse ñalestambiénpodríaserdeutilidad paramejorarelcumplimientodeotrasprácticasseguras,comolas relativasareducirelriesgodeinfeccionesasociadasacatéter,ase- gurarelrespetodelaspreferenciasdelospacientesenlaetapa finaldesuvida,asegurarlavaloracióndelriesgodeúlcerasporpre- sión,favorecerlautilizacióndesistemasdealertarápida,implantar paquetesdemedidasdeprobadaeficaciaysencillezparalapre- vencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica,mejorar laconciliacióndelamedicaciónalingresoyalaltadelospacientes, lograrquedeterminadosprocedimientosloshagansoloprofesio- nalesentrenados,yreducir elusoyladuracióndelossondajes urinarios.

Enresumen, de acuerdo conlos resultados de este estudio, pareceexistirciertacontradicciónentreloquesesabeysevalora comoútilyfactiblesobreprácticassegurasyloquerealmentese implementa,locualponedemanifiestolanecesidaddedesarrollar programasdeactuaciónespecíficosparadarsoluciónaesasdife- renciasentredeseoyrealidad.Atalfin,lasse ñalesdetráficosonun instrumentosencilloparalogarunlenguajecomúnyefectivoque puedeserútilparaaproximarambosextremos.

¿Quésesabesobreeltema?

Loseventosadversosrelacionadosconlaatenciónsanitaria sonunproblemadesaludpública.Existenprácticasclínicasde probadaeﬁcaciaparamejorarlaseguridaddelpaciente,pero sucumplimientonoeseldeseable.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

Enalgunasdelasprácticasclínicas,lasdiferenciasentre necesidadpercibidaeimplementaciónrealindicanáreasde mejora.Lasse ñalesdetráficosonuninstrumentosencillopara lograrunlenguajecomúndecaraamejorarsuimplementa- ción.Lasse ñalesdeobligaciónsonapropiadasparaaquellas prácticasquesepretendequetodoelpersonalrespeteocum- plasinexcepciones.Lasse ñalesdeadvertencia puedenser útilesparafavorecerelusodeotrasprácticas.

Editorresponsabledelartículo AndreuSegura.

Declaracióndetransparencia

Elautorprincipal(garanteresponsabledelmanuscrito)aﬁrma queestemanuscritoesunreportehonesto,precisoytransparente delestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehanomi- tidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepanciasdel estudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)sehan explicado.

Contribucionesdeautoría

Esteestudiofueconcebido,dise ñado,supervisadoyredactado ensuprimeraversiónporC.Aibar-Remón.Enlaprimerafasey eldise ñodelcuestionariocontribuyeronespecialmenteI.Barrasa- Villar,I.Gutiérrez-Cía,L.Aibar-Villán,B.Obón-Azuara,R.Mareca Do ñateyD.RíosFaure.EnelanálisisdedatosparticiparonI.Barrasa VillaryJ.Moliner-Lahoz.Todaslaspersonasfirmanteshancolabo-

(7)

radoenladiscusióndelosdatos,larevisióndelmanuscritoyla aprobacióndesuversiónﬁnal.

Financiación

EsteproyectofueﬁnanciadoconunaAyudaalaInvestigación IgnacioHernandodeLarramendienlaconvocatoriapública2013 delaFundaciónMAPFRE

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

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