Resumen
Este artículo revisa la epidemiología, los posibles modos de transmisión, los mecanismos de patogenicidad, los métodos de diagnóstico y el tratamiento en relación al Helicobacter pylori, microorganismo gastroduodenal patógeno responsable de millo-nes de muertes por año.
Se considera de gran importancia la relación del mismo con la placa dental, lo que sugiere que la diseminación oral sería la principal vía de transmisión de Helicobacter pylori, actuando la placa dental como reservorio.
Palabras clave: Helicobacter pylori (H.p.).
Abstract
This paper reviews the epidemiology, the posible modes of transmisión, the virulence factors, the methodology for diagnosis and the treatment of Helicobacter pylori, a gastroduodenal patogen responsible for millions of deaths per year.
The relationship between Helicobacter pylori and dental plaque is considered of great relevance and the fact that oral dissemination might be a transmission vehicle for Helicobacter pylori and that dental plaque might act as its reservoir is suggested.
Key words:Helicobacter pylori (H.p.).
Helicobacter pylori
: un patógeno
emergente. Su relación con la placa dental.
Helicobacter pylori
: an emergent pathogen.
It's relationship with the dental plaque
Autores
Virginia Papone Yorio
Profesora de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.
Profesora Agregada - Jefe de Laboratorio, Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República.
Gabriela Morteo
Asistente de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad Católica del Uruguay.
Asistente de Cátedra de Microbiología, Facultad de Odontología, Universidad de la República.
Desde las épocas de Hipócrates, se investiga y se ha tratado el sufrimiento a nivel gastroduodenal, avanzando paulatinamente en cuanto a técnicas diagnósticas, terapéuticas y prevención, en búsqueda de lograr la mejoría de las personas y prevenir complicaciones.
La presencia de bacterias espirales en el estó-mago humano fue descrita por primera vez por Kreinitz en 1906. A inicios de los años '80 fue cuando Robin Warren redescubrió el germen y estableció por primera vez su relación con la in-flamación y la úlcera gástrica. Robin Warren ani-mó a Barry Marshall a intentar aislar la bacte-ria; los intentos de cultivar la bacteria resultaron infructuosos hasta que, casualmente, muestras de biopsias quedaron olvidadas durante las vacacio-nes de Semana Santa de 1982. A la vuelta de las vacaciones, Marshall observó la presencia de unas bacterias en el cultivo que no correspondían con ninguna especie conocida; había aislado por primera vez el Helicobacter pylori, sin duda uno de los descubrimientos más importantes en medi-cina en los últimos 25 años.
Rápidamente en todo el mundo se confirmó la presencia del mismo en el mucus gástrico.
A partir del año 1984, el Helicobacter pylori ha sido reconocido como el principal agente cau-sal de enfermedades gastruoduodenales incluyen-do gastritis crónica activa tipo B, úlceras pépticas y linfoma gástrico. (Lambert et al.,1995)
La infección por Helicobacter pylori es una de las infecciones bacterianas crónicas más comu-nes en el hombre y afecta a la mayor parte de la población mundial. Afecta a todo el mundo, a cualquier clase social, aunque es predominante en poblaciones de menores recursos. El H. pylori está en relación con los aspectos socioeconómicos de la población , siendo más frecuente en pobla-ciones con un bajo nivel socioeconómico. Estas situacionestambién se asocian con una alta pre-valencia de cáncer gástrico, tanto en países en desarrollo, como en los núcleos de población mar-ginados de los países desarrollados. Los estudios serológicos confirman, así mismo, esta tendencia: se observa una alta prevalencia de anticuerpos frente al Helicobacter pylori en zonas donde la incidencia del cáncer gástrico es más elevada.
Una vez infectada una persona, usualmente per-manece con la bacteria a menos que se trate con medicamentos especialmente determinados para curar la infección.
La. O.M.S. clasifica al Helicobacter pylori como
carcinógeno de Categoría 1.
Han sido propuestos diversos mecanismos carcinogénicos en relación con la infección por Helicobacter pylori, que actuarían sobre la mu-cosa gástrica durante largo período de exposi-ción de la misma a la infecexposi-ción.
El reservorio principal es el hombre (mucosa gástrica, saliva y placa dental) y la transmisión puede darse a través de tres rutas: iatrogénica, fecal-oral y oral-oral.
La exposición temprana puede estar relaciona-da con la alimentación relaciona-darelaciona-da por la madre, trans-misión materna. Otra manera de adquirir la in-fección es intrafamiliar o por contactos cercanos, que tiene tendencia a ser cada vez más precoz.
Se puede decir entonces que, a pesar de que el Helicobacter pylori está presente en el estómago de casi la mitad de la población mundial, todavía su mecanismo de transmisión no está del todo cla-ro. Por eso es que consideramos de importancia su aislamiento de la placa dental, así como el es-tudio de la ecología microbiana de la cavidad oral y la presencia de Helicobacter pylori.
EPIDEMIOLOGÍA
El hábitat del Helicobacter pylori es el estóma-go humano; también se lo aisló de saliva y placa dental.
Algunos sugieren que la abeja puede ser una po-sible fuente de transmisión, otros hablan de trans-misión a través de las moscas (la evidencia es que estas moscas estuvieron en contacto con las heces infectadas con Helicobacter píloro. (Brown 2000) (Grübel et al.,1997)
Posiblemente la infección se adquiera en la ni-ñez, fundamentalmente, antes de los diez años de edad; el porcentaje de aparición en la infancia va-ría ya que en países en vías de desarrollo es del 70 al 90% y en países desarrollados es del 25%. (Taylor et al,.1995)
En cuanto a la incidencia, ésta es similar en mu-jeres y hombres. (Vega et al.,1996)
TRANSMISIÓN
El reservorio principal es el hombre (mucosa gástrica, saliva y placa dental) y la transmisión pue-de darse a través pue-de tres rutas:
a) iatrogénica: cuando endoscopios, tubos u otros objetos en contacto con la mucosa gástrica de una persona, son introducidos en otra. La desinfección de estos objetos ha reducido la incidencia en la transmisión. También se han detectado casos de infecciones ocupacionales, por ejemplo endoscopistas que al realizar las maniobras no usan guantes.
b) fecal-oral: es quizás la ruta más importante; a pesar de que el Helicobacter pylori se aisló de las heces de niños y jóvenes infectados, se demostró que su eliminación es de manera intermitente.
Las aguas contaminadas con materia fecal po-drían ser fuente de infección, aunque el microor-ganismo no se aisló del agua.
c) oral-oral: a través de la saliva, del chupete, entre niños que comparten juguetes.
También la exposición temprana puede estar relacionada con la ali-mentación del niño cuando la ma-dre prueba la comida de éste. (Quershi et al.,1999).Otra manera de adquirir Helicobacter pylori en la infancia es a través de miembros de la familia o contactos cercanos luego de la socialización. (Nabwera et al.,1999).
No se asocia la infección por transmisión sexual.
Se puede decir entonces que a pesar de que el Helicobacter pylori está presente en el estómago de casi
la mitad de la población mundial, todavía su me-canismo de transmisión no está del todo claro. (Goodman et al.,1995).
ASOCIACIÓN CON PATOLOGÍAS
La portación del Helicobacter pylori se ha aso-ciado a gastritis crónica, dispepsias, úlceras gástricas, cáncer gástrico y linfoma gástrico.
En la última década ha quedado establecido que la infección por Helicobacter pylori es una de las más frecuentes en humanos y la principal causa de gastritis crónica. Gastritis e infección por Helicobacter pylori presentan un perfil epidemiológico similar, con un incremento de la prevalencia a lo largo de los años que se estima, para nuestro medio, en aproximadamente un 60% en la sexta década de la vida. Además en los paí-ses desarrollados, también un 60% de los sujetos
infectados han adquirido la infección antes de los diez años. Su presencia está asociada con la gas-tritis crónica superficial de fundus y de antro y con otras manifestaciones clínicas de la patología gastroduodenal, la más severa de las cuales po-dría ser la patología tumoral del estómago.
Desde la identificación del Helicobacter pylori. en procesos inflamatorios crónicos del estómago, se ha barajado la posibilidad de que tenga un pa-pel importante en la carcinogénesis gástrica (Alarcón, 1995) (Lambert et al.,1995).
Algunos investigadores han estimado que el ries-go de cáncer gástrico atribuible a la infección por Helicobacter pylori es del 60%, lo cual implica que en idéntico porcentaje de casos se podría ha-ber prevenido la aparición del cáncer gástrico si se hubiera eliminado la infección (Hu et al., 2002). No se ha podido demostrar que el Helicobacter pylori produzca agentes carcinógenos lesivos di-rectamente sobre la mucosa gástrica durante el largo período de exposición de la misma a la in-fección.
La infección por Helicobacter pylori produce un daño en el epi-telio mucosecretor gástrico segui-do de la permeabilización de cé-lulas inflamatorias, especialmen-te linfocitos, polimorfonucleares y macrófagos. Las células epiteliales, tras la adhesión bacteriana, liberarán interleuquina-8 que, junto con factores citotóxicos del propio germen, van a fa-vorecer la activación de estos PMN y la consi-guiente liberación de proteasas y metabolitos reactivos de oxígeno. Esta situación provoca un estallido oxidativo que podría dañar el ADN e in-ducir mutaciones en las células germinales mucosas que, de no repararse (alteraciones de pro-teínas reguladoras del ciclo celular y/o modifica-ciones de distintos oncógenos, p.53) culminaría con la aparición del cáncer gástrico. La actividad inflamatoria puede alterar el ADN de genes su-presores de oncogenes inactivándolos y favore-ciendo por lo tanto el desarrollo neoplásico. (Hu et al.,2002).
O t r o d e l o s p o s i b l e s m e c a n i s m o s d e carcinogénesis observado en sujetos infectados por Helicobacter pylori, es el aumento del gra-do de proliferación celular condicionagra-do por un incremento en la producción del factor de
cre-La infección por
Helicobacter pylori es una
de las infecciones
bacterianas crónicas más
comunes en el hombre y
afecta la mayor parte de
la población mundial.
cimiento epidérmico con relación a factores li-berados por el germen y a la situación de hipergastrinemia secundaria, que remite tras la erradicación bacteriana. El aumento en la velo-cidad de replicación celular podría aumentar la posibilidad de mutaciones "espontáneas", algu-nas de las cuales podrían incorporarse de for-ma perfor-manente al ciclo celular.
SU RELACIÓN CON
LA PLACA DENTAL
El Helicobacter pylori fue encontrado en la c a v i d a d o r a l d e p a c i e n t e s c o n ú l c e r a s gástricas.(Vega et al.,1996).
Ciertos autores sostienen que la presencia de Helicobacter pylori en la
ca-v i d a d o r a l r e f l e j a u n reservorio de contaminantes S e h a n e n c o n t r a d o Helicobacter pylori en placa subgingival de pacientes con periodontitis adulta; en los pacientes con gastritis la pla-ca subgingival puede ser un reservorio de la infección. (Andersen et al.,1998) (Muñiz e t a l . , 1 9 9 9 ) ( N a b w e r a e t al.,1999).
O t r o s h a l l a z g o s d e
Helicobacter en saliva sugieren que la cavidad o r a l p u e d e s e r v i r c o m o r e s e r v o r i o d e Helicobacter pylori. (Améndola et al., 1998) (Brown, 2000) (Honda et al., 2001) (Losi et al., 2002) (Sipponen et al., 1991) (Slots., 1986) (Taylor et al., 1995).
Estudios con PCR detectan Helicobacter p y l o r i e n p l a c a d e n t a l y s i r v e n p a r a l a cuantificación de los mismos. (Mattana et al., 1998) (Rigió et al., 1999) (Santamaría et al., 1999).
CARACTERÍSTICAS
MICROBIOLÓGICAS
a) morfología: es un microorganismo curvo o ligeramente espiralado, gram negativo que presenta flagelos unipolares o en forma de penacho que le facilitan su movilidad.
b) respiración y metabolismo: es microaerófilo,
algunas cepas aerotolerantes por lo tanto su creci-miento es pobre en aerobiosis.
Es oxidasa positivo y produce una potente enzi-ma, la ureasa, la cual es muy útil en el diagnósti-co.
c) requerimientos nutricionales: crece a un pH neutro, su temperatura óptima es de 35 a 37ºC y su completo desarrollo se da entre los siete y diez días.
No se dispone de medio de cultivo definido para su cultivo; requiere un medio base con agregado de sangre, suero, yema de huevo como sustratos. (Goodwin el al.,1990).
MECANISMOS DE
PATOGENICIDAD
El Helicobacter pylori colo-niza la superficie del epitelio gástrico con la producción de una serie de factores que pro-ducen inflamación y alteracio-nes a nivel de la mucosa.
Las células superficiales del epitelio gástrico son el blanco para la localización del micro-organismo.
Distintos factores de virulen-cia le permiten colonizar la ca-vidad gástrica y persistir en un medio ácido intragástrico, como es su movilidad (las variantes no móviles del Helicobacter pylori no producen apenas colonización de la superficie gástrica), la capacidad de adhesión, el metabolis-mo microaerófilo (permite su presencia en la capa mucosa intragástrica, donde la tensión de oxígeno es baja), la capacidad hidrófoba y la actividad de la ureasa y otras enzimas secretadas. La produc-ción de ureasa es capaz de hidrolizar la urea en amonio, lo que crea un microambiente alcalino protector que favorece la retrodifusión de los iones hidrógeno hacia el interior de la mucosa gástrica; ello rompe su integridad, permite la ulceración y contribuye a la hipoclorhidria observada en enfer-medades asociadas al Helicobacter pylori. Asimis-mo, la actividad de la ureasa (neutraliza el ácido) estimula la producción de gastrina. Por otro lado, el Helicobacter pylori libera catalasa y superóxido dismutasa y protege de los metabolitos del O2
(peróxidos de hidrógeno) liberados por los neutrófilos presentes en la respuesta inflamatoria
La O.M.S. clasifica al
Helicobacter pylori
como
carcinógeno de Categoría 1.
del huésped. Otras sustancias liberadas por la bac-teria son las fosforilasas, proteasas como la fosfolipasa A2 (que lesionan las células epiteliales
de la barrera mucosa), citocinas como la b-2-microglobulina (que permite alteraciones inmunológicas locales y generales y el enlentecimiento del recambio metabólico epitelial) y el factor inhibidor de la secreción ácida gástrica (proteína termolábil que inhibe la secreción de las células parietales con la consecuente hipoclorhidria transitoria, disminución de la secreción de pepsina y adelgazamiento del moco en infecciones agu-das, lo que favorece la colonización de la bacteria). Los factores tóxicos o lesivos del Helicobacter pylori permiten una lesión tisular por acción citotóxica directa o a través de la respuesta inflamatoria de la superficie mucosa gástrica. Se encuentran la citotoxina vacuolizante (en el 65% de las cepas de Helicobacter pylori y codificada por el gen vac A) y las citotoxinas asociadas al gen A (cag A), únicamente efectivas cuando exis-te efecto de la citotoxina vac A (en el 50-60% de las cepas ). Según la presencia/ausencia de la ex-presión del producto de los genes vac A y cag A se identificarían dos presentaciones fenotípicas, de-nominadas cepas tipo I (más ulcerogénicas) carac-terizadas por ser vac A(+)/cag A(+) y cepas tipo II vac A(-)/cag A (-). En síntesis, la infección por Helicobacter pylori es una de las patologías cuyo conocimiento se ha profundizado en los últimos años.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Las particularidades del diagnóstico están liga-das a la localización de la bacteria en un nicho ecológico de difícil acceso: el estómago y a una propiedad bioquímica importante: la potente acti-vidad de la ureasa. (Mégraud ,1994)
Podemos clasificar a los métodos de diagnosti-co en invasivos y no invasivos y en directos e in-directos.
Como métodos invasivos-directos tenemos: a) biopsia para test rápido de la ureasa: es una técnica rápida y de bajo costo que consiste en co-locar muestras biópsicas en contacto con un me-dio de cultivo con un indicador de pH (rojo fenol). Si el Helicobacter pylori está presente, se produ-cen iones amonio que hace que el pH aumente y el indicador vire al amarillo.
A pesar de ser un método sencillo, rápido y útil
en la rutina, puede dar falsos negativos si el nivel de infección es bajo y no brinda información so-bre la sensibilidad frente a diferentes antibióticos. b) biopsia para estudio histológico: se realizan tinciones con hematoxilina-eosina a las muestras biópsicas lo que permite evaluar el daño histológico y evidenciar la presencia del germen. c) biopsia con cultivo: se realizan cultivos, tinciones de Gram y pruebas bioquímicas que per-miten identificar el germen. Tiene la ventaja de poder realizar un antibiograma; como inconvenien-te se presenta el transporinconvenien-te del Helicobacinconvenien-ter pylori ya que es sensible a las condiciones atmosféricas y también que se requiere entre tres a siete días de incubación para su completo crecimiento, lo cual dilata mucho la obtención de resultados.
d) biopsia para PCR, el gen asociado a las citotoxinas ha sido hallado en el 60% de los aisla-mientos de Helicobacter pylori. El PCR se puede usar para detectar las secuencias de DNA que co-difican los fenotipos patogénicos.
Como métodos no invasivos tenemos:
a) tests respiratorios: test del aire espirado: se basa en la actividad de la ureasa presente en el Helicobacter pylori.
A diferencia con otros métodos basados en la endoscopía y la biopsia no es susceptible de pre-sentar errores de muestreo y brinda resultados cuantitativos correlacionables con la extensión de la infección.
Se le administra al paciente urea marcada con carbono 13, el microorganismo la metaboliza y produce amoníaco y CO2 con el carbono 13; este CO2 se elimina en el aire espirado y es colectado y medido por espectometría de masa, determinán-dose el grado de enriquecimiento del isótopo que está dado por el número de microorganismos que colonizan.
Además de su aplicación en el diagnóstico pri-mario en pacientes que no requieran o no toleran una endoscopía es de especial utilidad para el monitoreo del tratamiento indicado, ya que no es invasivo.
b) serología: la detección de anticuerpos en san-gre, suero, saliva u orina puede ser útil en el diag-nóstico de esta infección, sobre todo, en estudios epidemiológicos o como primer diagnóstico.
Los análisis de los anticuerpos contra Helicobacter pylori en la saliva son igualmente efectivos que los anticuerpos en suero; en la sali-va deben medirse las inmunoglobulinas IgG, ya que al medir los anticuerpos IgA no se distinguen los
casos positivos de los negati-vos.
No es útil en el control del tra-tamiento ya que el título de anticuerpos desciende lenta-mente en sangre a pesar de que en saliva es más rápido.
Estudios con PCR detectan Helicobacter pylori en placa dental.(Mattana et al.,1998) (Santamaría et al.,1999) (Sipponen et al.,1991).
c) test en materia fecal- se uti-liza para detectar antígenos en la misma.
TRATAMIENTO
Se basa en antibioterapia junto con medicación antiácida.
Existen tratamientos con omeprazol (O), omeprazol con amoxicilina (OA), amoxicilina metronidazol y omeprazol (AMO), claritromicina, metronidazol y omeprazol (CMO). De estos trata-mientos se vieron reinfecciones por un mecanis-mo desconocido con (AOM). (Adamsson et al,2000).
En relación a la influencia del calostro inmune en el tratamiento de la gastritis por el Helicobacter pylori en niños; de la evaluación histológica y microbiológica se destaca que el tratamiento con anticuerpo calostral reduce la infiltración inflamatoria crónica de la mucosa. Este tratamiento reduce el grado de colonización por Helicobacter pylori, cambia las relaciones microecológicas en-tre los microorganismos y puede ser recomenda-do como terapia coadyuvante en niños con moles-tias abdominales.(Marika et al.,1996).
El tratamiento de la patología gástrica junto con un correcto control de placa bacteriana evitaría la reinfección. Se sabe que la presencia de Helicobacter pylori en la cavidad oral, afecta la terapia erradical y está asociado con una recurrencia de infección gástrica. (Miyabayashi et al., 2000).
Es de particular interés el es-tudio de la transmisión de este patógeno y sus posibles reservorios.La placa dental po-dría actuar como reservorio del germen. En ese caso, la terapia para erradicarlo debería acompañarse con medidas tera-péuticas a nivel bucal, de con-trol específico de placa. Esto sería de particular importancia para evitar la recolonización gástrica en los pacientes trata-dos, y para cortar la transmisión oral-oral.
Es importante considerar que la respuesta a los antimicro-bianos de los organismos que integran la placa, puede ser muy diferente. Los microorganismos integrantes de una biopelícula pueden presentar resistencia mayor a los antimicrobianos: por cambios en el fenotipo, difi-cultad de difusión de los antimicrobianos en la ma-triz de la biopelícula y/o antagonización de los antimicrobianos por los componentes de la misma.
De esto se deduce la importancia de considerar la posibilidad de un foco potencial de recolonización y transmisión, a pesar de los co-rrectos tratamientos para controlar la infección a nivel gástrico.
CONCLUSIONES
Esta es una de las varias patologías emergentes, muy desarrolladas en los últimos años por lo que debemos estar alertas.
Desde el punto de vista odontológico, es de par-ticular interés el estudio de la transmisión de este patógeno en el consultorio y su reservorio que no sólo es la mucosa gástrica sino que sería también la placa dental.
Entonces si hablamos de la placa dental como reservorio permanente del germen, la terapia para erradicarlo del estómago debería acompañarse con medidas preventivas a nivel bucal que ayudarían en la disminución de la patología gástrica, básica-mente en la reinfección de esos pacientes.
Desde el punto de vista
odontológico, es de particular
interés el estudio de la transmisión
de este patógeno en el consultorio
y su reservorio que no sólo es la
mucosa gástrica sino que sería
también la placa dental.
Dra. Virginia Papone Yorio
Javier Barrios Amorín 1578, CP 11200 Montevideo, Uruguay [email protected]
BIBLIOGRAFÍA
Adamsson, I.; Edlund, C.; Nord, C. Microbial ecology and treatment of H.pylori infections:review. J. Chemother 2000 Feb; 12(1)115-126.
Alarcón Cavero T. Aspectos patogénicos de la infección por Helicobacter pylori. p117-137. En: Manuel López-Brea (ed), Helicobacter pylori: microbiología, clínica y tratamiento. Mosby/Doyma libros S.A., Madrid, 1995.
Allaker RP, Young KA, Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ. Prevalence of helicobacter pylori at oral and gastrointestinal sites in children: evidence for possible oral-to-oral transmission. J Med Microbiol 2002 Apr;51(4):312-7.
Améndola R, Roldán CD, Morgade L, Solagna A, Lineado A, Musi AO. Is dental plaque a normal Helicobacter pylori reservoir?. Acta Gastroenterol Latinoam 1998;28(2):199-201.
Andersen RN, Ganeshkumar, N. Helicobacter pylori adheres selectively to Fusobacterium spp. Oral Microbiol Immunol 1998 Feb;13(1):51-4.
Badea, M. Is there any relationship between periodontitis and Helicobacter pylori infection? Rom J Gastroenterol. 2002 Mar;11(1):81-2.
Birek, C.; Grandhi, R.; Mc.Neill, K. Detection of Helicobacter pylori in aphtous ulcers. J. Oral Path. Med.1999 May; 28(5): 197-203.
Brown, L.M. Helicobacter pylori: epidemiology and routes of transmission. Epidemiol. Rev.2000; 22(2): 283-97.
Butt, AK.; Khan,A; Bedi, R. Helicobacter pylori in dental plaque of Pakistanis. J. Int. Acad. Periodontol.1999 Jul; 1(3); 78-82.
Cheng, LH, Webberley M, Evan M, Hanson N. Helicobacterpylori in dental plaque and gastric mucosa.Oral Surg.Med.Oral Pathol Oral Radiol Endod.1996. April;81(4):421-3.
Dore-Darin, C.; Heitz, M.; Yang, H. Helicobacter pylori in the oral cavity reflects handling of contaminants but not gastric infection.Digestion 1999; 60(3):196-202.
Forman D, Sitas F, Newell DG, et al. Geographic association of Helicobacter pylori antibody prevalence and gastric cancer mortality in rural China. Int J Cancer 1998;46:608-11.
Graham DY. Helicobacter pylori: its epidemiology and its relation in duodenal ulcer disease. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:105-13.
Graham DY, Adam E, Klein PD, et al. Epidemiology of Campylobacter pylori infection. Gastroenterol Clin Biol 1989; 13:84B-89B.
Goodman, KJ; Correa P. The transmision of Helicobacter pylori. A critical review of the evidence.Int. J. Epidemiol. 1995 oct; 24(5):875-887.
Goodwin, C.S and J. A. Armstrong. 1990.Microbiological aspects of Helicobacter pylori (Campylobacter pylori). EUR. J. Clin. Microbiol. 9: 1-13.
Grübel, P; Hoffman, JS; Chong, FK; Burstein, NA; Mepani, C; Cave, DR. Vector potential of houseflies for Helicobacter pylori.J. Clin. Microbiol. 35: 1300-1303, 1997.
Hasegawa;M;Amano,A. Multicenter study of a new helicobacter pylori selective medium.Columbia horse blood agar HP)Kansenshogaku Zasshi 2002 May;76(5):341-6.
Honda K, Ohkusa T, Takashimizu I, Watanabe M, Amagasa M. High risk of Helicobacter pylori infection in young Japanese dentists.J Gastroenterol Hepatol.2001.Aug;16(8):862-5.
Hu W, Cao C, Meng H. Helicobacter pylori in dental plaque of periodontitis and gastric disease patients. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1999 Jan;34(1):49-51.
Hu W,Cao C,Meng.H. Detection and analysis of helicobacter pylori in oral cavity and atomach from chronic gastritis patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2002 Aug;82(15):1037-41.
Karczewska E, Konturek JE, Konturek PC, Czesnikiewicz M, Sito E, Bielanski. Oral cavity as a potential source of gastric reinfection by Helicobacter pylori.Dig Dis Sci 2002 May;47(5):978-86.
Lambert, JR; Lin, SK; Aranda, MJ. Helicobacter pylori overview. J. Gastroenterol. 30 suppl. 20: 33-46, 1995.
Losi E.,Molinari,A.,Gazzerro,P. p53 and Anti-p53 Antibodies as Possible Markers of a Switch Towards a Neoplastic Phenotype in Patients Infected by Helicobacter pylori.Ann.N.Y.Acad.Sci.2002Jun;963:329-331.
Marika, Mikelsaar, PhD. Influencia del calostro inmune en el tratamiento de la gastritis por H. pylori en niños. Anaerobia Vol.3 Nº1; 1996:6-8.
Marshall, BJ; Warren, JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration.Lancet I: 1311-1315, 1984.
Mattana CM, Vega AE, Flores G, de Domeniconi AG, de Centorbi ON. Isolation of Helicobacter pylori from dental plaque. Rev Argent Microbiol 1998 Apr-Jun;30(2):93-5.
Medzhidov MM, Temirkhanova, ZU, Alieva KhM, Isakhanov B. An evaluation of a nutrt medium for isolation and cultivating Helicobacter pylori.Zh Mikrobiol. Epidemiol Immunobiol 2000 Mar-Apr;(2):25-9.
Mégraud, F. Méthodes diagnostiques directs e indirectes de Helicobacter pylori. Gastroenterol. Clin. Biol. 18: 217-222, 1994.
Miyabayashi, H.; Furihata, K.; Shimizu, T.; Veno, I. Influence of oral H.pylori on the success of eradication therapy against gastric H.pylori. Helicobacter 2000 Mar; 5(1): 30-7.
Muniz, C.; Jane, M.; Gonzalez-Cuevas, A. Evaluation of a simple rapid polymerase chain reactin (PCR) technique for the diagnosis of H.pylori infection in childhood. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1999 Mar; 17(3): 119-25.
Nabwera, H. M.; Logan, R. Epidemiology of Helicobacter pylori: transmission, translocation and extragastric reservoir. J Physiol Pharmacol 1999 Dec;50(5):711-22.
Puig, O. Helicobacter pylori. Asociación Argentina de Microbiología . Julio-Agosto 1997.
Quershi, H.; Hafiz, S.; Medhi, I. Helicobacter pylori IgG antibodies in children.Med.Assoc.1999 Jun.;49(6);143-4.
Riggio, MP.; Lennon, A. Identification by PCR of helicobacter pylori in subgingival plaque of adult periodontitis patients.J, Med.Microbiol.1999. Mar; 48(3):317-22.
Santamaría, M.;Varea Calderón, V. Muñoz, A. Dental plaque in Helicobacter pylori. An. Esp.. Pediatr. 1999 Mar.; 50(3): 244-6.
Sipponen, P.; Kekki, M.; Siurala, M. The Sydney System: epidemiology and natural history of chronic gastritis. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6:244-51.
Slots, J. Rapid identification of important periodontal microorganisms by cultivation. Oral Microbiol. Immunol. 1986;1:48-55.
Song, Q.; Haller, B.; Schmind, R.; Adler, G. Helicobacter pylori: a comparision of different PCR primer sets. Dig. Dis. Sci.1999 Mar; 44(3):479-84.
Song, Q., Haller, B.; Ulrich, D.; Wichelhaus, A. Quantitation of H.pylori in dental samples plaque by competitive polymerasa chain reaction.J.Clin.Pathol.2000 Mar; 53(3):218-22.
Song Q, Lange T, Spahr A, Adler G, Bode G. Characteristic distribution pattern of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva detected with nested PCR.J Med.Microbiol 2000 Apr;49(4):349-53.
Taylor, D. N and Parsonnet, J. 1995. Epidemiology and natural history of H. pylori infections, p. 551-564.
Vega, A; Mattana, C; Abdón, AM; Gómez, P; Jiménez, I.P de Centorbi ON. Investigación de Helicobacter pylori en pacientes sintomáticos en San Luis. Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Supl. 26:89, 1996.
Velasco, C; Amorcho R. Treatment of gastritis-associated helicobacter pylori infection in children. Rev Gastroenterol Perú. 2002 Apr-Jun;22(2):159-63.
Watts.T. Management of Helicobacter pylori infection. Dental plaque is a potential reservoir of Helicobacter pyl. BM.J.2002;Mar 9;324(7337):614-5.
Young KA, Allaker RP, Hardie JM. Morphological analysis of Helicobacter pylori from gastric biopsies and dental plaque by scanning electron microscopy. Oral Microbiol Immunol 2001 Jun;16(3):178-81.
