AVISO LEGAL:
“La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de
AESA
AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID
TEL: 91 396 84 10
AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA
TÉCNICA INTERNA
COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS
DE NOTIFICACIONES DE
INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO
Expediente ……. 132/12
Fecha del Incidente
Iniciado
Terminado
……
….………
13.11.2012
29.11.2012
14.02.2013
AIRPROX EN UIR CANARIAS 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha : 13/11/2012 Hora (UTC) : 10:49
Notificado por : Aeronave 1 / ACC Canarias
Condiciones Meteorológicas : VMC IMC
Espacio Aéreo : UIR Canarias Clase : C
Posición : Proximidades del punto LOMAS
2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS
TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro
Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : SBGL Destino : LEMD
Tipo de Avión : A343 Reglas de Vuelo : IFR
Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA
Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero
Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 375
ACAS : TA RA TIPO : “Descend”
TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro
Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : EHAM Destino : GVAC
Tipo de Avión : B738 Reglas de Vuelo : IFR
Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA
Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero
Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 383
3. CAUSAS
3.1. Causas de nivel 1
• Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC.
− Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. − Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos Tardía.
3.2. Causas de nivel 2
• Causas relativas a ATM; Procedimentos ATC. − Relevo Deficiente
• Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones.
− Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire Otras: Sector RES no tiene activada la frecuencia de emergencia.
• Causas relativas a piloto - aeronave; Problemas con Comunicaciones Aire/Tierra. − Otras: La Aeronave 2 no mantiene escucha en frecuencia de emergencia.
• Factores Humanos; Personal de ATC
− Factores Relativos a la Interacción con el Entorno; Otras: Configuración Sector RES inusual.
− Factores Relativos al equipamiento; Otras: Necesidad de pantalla auxiliar en la configuración de Sector RES
• Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones.
− Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire : Fallo de Comunicaciones Radio • Factores Humanos; Personal ATC.
− Otras: Falta de capacidad de reacción del personal ATC (jefe de sala, supervisor y controladores implicados) de ACC Canarias ante una situación de emergencia. −
4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA
• INCIDENTE : Procedimiento; Instalación; AIRPROX, Seguridad No Garantizada
• Contribución de ATM : Directa Severidad : B
• OTRAS CARACTERÍSTICAS :
5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades
Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la Aeronave 1 y ACC Canarias han notificado un acercamiento entre las aeronaves 1 y 2. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del punto LOMAS, en el UIR Canarias, espacio aéreo clase C.
5.2. Situación Inicial
La Aeronave 1 volaba la aerovía UN873 con HDG 040º manteniendo FL 370 en curso al DVOR/DME GDV.
La Aeronave 2 se encontraba volando con rumbo opuesto [HDG 203º] la aerovía UN873 manteniendo FL 380 aproximándose al DVOR/DME GDV.
5.3. Comunicaciones y trazas radar
• 10:21:44.- ACC Canarias Sector RW3 autoriza a ascender a la Aeronave 2 a FL 380.
• 10:22:00.- Relevo controlador Sector RW3.
• 10:27:18.- ACC Canarias Sector RES instruye a la Aeronave 1 a mantener FL 370.
• 10:34:55.- Sector RES pregunta a la Aeronave 1 nivel par que requiere respondiendo la Aeronave 1 FL 380. A continuación Sector RES autoriza a la Aeronave 1 a ascender a FL380.
• 10:38:00.- Relevo controlador Sector RW3. • 10:42:00.- Relevo controlador Sector RES. • 10:44:00.- Relevo controlador Sector RW3.
• 10:44:41.- Sector RW3 transfiere a la Aeronave 2 a la frecuencia de Sector RES en dos ocasiones sin que la Aeronave 2 colacione.
10:44:41.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando la aerovía UN873
manteniendo FL 380 en curso al DVOR/DME GDV y a la Aeronave 2 volando la misma aerovía con rumbo opuesto sobre el DVOR/DME GDV manteniendo FL 380. La distancia entre las aeronaves es de 74,1 NM y 0 ft.
Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 10:44:41
• 10:45:07.- La Aeronave 2 notifica a Sector RES que se encuentra manteniendo FL 380. A continuación Sector RES instruye a la Aeronave 2 a mantener FL 410. La Aeronave 2 responde que recibe con dificultad y se encuentra manteniendo FL 380.
• 10:45:44.- Desde este momento no se escucha la transmisión de Sector RES (Frecuencia 127.90) que comunica repetidamente pero sólo hay transmisión de portadora PTT.
10:47:10.- La imagen muestra a la Aeronave 1 y a la Aeronave 2 volando la
aerovía UN873 con rumbos opuestos y manteniendo ambas aeronaves FL 380. La distancia entre las aeronaves es de 37,7 NM y 0 ft.
Fig.2–Posición de las aeronaves a las 10:47:10 AERONAVE 1 AERONAVE 2 AERONAVE 2 AERONAVE 1 AERONAVE 2 AERONAVE 1
• 10:47:59.- La Aeronave 1 intenta contactar con Sector RES sin obtener respuesta. Sector RES transmite pero sólo se escucha ruido.
• 10:48:25.- Sector RW3 intenta comunicar en su frecuencia y en frecuencia de emergencia 121.5 con la Aeronave 2 sin resultado [la Aeronave 2 se encuentra en la frecuencia de Sector RES].
• 10:48:42.- Sector RW3 instruye a la Aeronave 2 a virar a la derecha a HDG 290º en primer lugar y después a virar a su derecha 20º sin obtener respuesta.
• 10:48:49.- Sector RES emite en frecuencia de emergencia pero sólo se recibe ruido.
• 10:48:58.- La Aeronave 1 intenta contactar con Sector RES. Sector RES emite pero sólo se recibe ruido.
10:49:10.- La imagen muestra por un lado a la Aeronave 1 volando
aproximadamente con rumbo NE en curso al DVOR/DME GDV y por otro lado a la Aeronave 2 volando la aerovía UN876, con rumbos opuestos y manteniendo ambas FL 380. La distancia entre las aeronaves es de 7,8 NM y 0 ft.
Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 10:49:10
10:49:25.- La imagen muestra a la Aeronave 1 volando aproximadamente con
rumbo NE en descenso a través de FL 375 y a la Aeronave 2 volando la aerovía UN876 con rumbo opuesto en ascenso a través de FL 383. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 4,1 NM y 800 ft.
AERONAVE 1 AERONAVE 2
Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 10:49:25
• 10:49:35.- La Aeronave 2 notifica a Sector RES que tiene un aviso TCAS RA. Sector RES emite pero sólo se escucha ruido.
• 10:49:45.- La Aeronave 2 vuelve a notificar a Sector RES que ha seguido un aviso TCAS RA “Climb” y que desciende de nuevo a FL 380 en curso a punto LIMAL al encontrarse ya libre de tráfico. Sector RES emite pero sólo se escucha ruido.
• 10:50:49.- La Aeronave 2 notifica a Sector RW3 que no pueden contactar con Sector RES en la frecuencia 127.90 notificando que ha tenido que ascender a FL 390 siguiendo un aviso TCAS RA y que se encuentra actualmente descendiendo a FL 380.
• 10:51:27.- La Aeronave 1 notifica a Sector RW3 que se encuentra manteniendo FL 370 a 23 NM del DVOR/DME GDV después de haber tenido un aviso TCAS RA “Descend” y de haberse cruzado con otro tráfico.
• 10:52:16.- Sector RW3 informa a la Aeronave 1 que deberían estar en la frecuencia de Sector RES y la pregunta si ha sido instruida a cambiar de frecuencia por alguna razón. La Aeronave 1 responde que en la frecuencia de Sector RES sólo se oía una especie de portadora e informa que se ha cruzado con otro tráfico que ha tenido a la vista.
5.4. Extracto de informes recibidos.
En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe de la Aeronave 1 se señala que cuando volaba la aerovía UN873 manteniendo FL 380 en curso al DVOR/DME GDV observó en TCAS un tráfico a su mismo nivel a una distancia aproximada de 40 NM. Después de intentar comunicar con ACC Canarias Sector RES [frecuencia 127,90 MHz] varias veces, incluyendo frecuencia de emergencia, sin obtener respuesta, tuvo un aviso TCAS TA y vio un tráfico a una distancia de 10 NM. A
AERONAVE 1 AERONAVE 2
continuación tuvo un aviso TCAS RA “Descend” y descendió a FL 370. Comunicó con la otra aeronave que informó que tuvo que ascender 300 ft. Restablecidas las comunicaciones con ACC Canarias Sector RW3 [frecuencia 126.50 MHz] informó de la maniobra realizada siendo transferida a continuación a otra frecuencia de Sector RW3 [frecuencia 130.95 MHz]. En esta frecuencia el Supervisor de ACC Canarias informó que habían tenido problemas de comunicaciones. El SLP (Strategic Lateral Offset Procedure) 2R ayudó a aumentar la seguridad y pasar a 2 NM de la otra aeronave. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Canarias e informe
posterior del controlador ejecutivo de ACC Canarias Sector RES se expone que
entró de controlador ejecutivo a las 10:40 horas realizándose el relevo de manera rápida por venir de trabajar en otro Sector indicando el controlador saliente “pistas normales, todo normal, tráfico lo que ves”. Inmediatamente después la Aeronave 2 notificó que se encontraba pasando el DVOR/DME GDV, siendo instruida a volar según plan de vuelo. A continuación procedió a ajustar la pantalla y seleccionar el Sector ST en la pantalla auxiliar, observando con sorpresa en la pantalla colateral que la Aeronave 1 volaba en curso al DVOR/DME GDV a FL 380, el mismo nivel de vuelo que mantenía la Aeronave 2, con una separación entre ambas aeronaves de
aproximadamente 40 NM. Se intentó comunicar con la Aeronave 2 para que
descendiera a FL 370 y con la Aeronave 1 para que virara a su derecha a HDG 090º sin obtener respuesta. La aeronave 1 notificó haber tenido un aviso TCAS RA. Finalmente se indica que fue relevado de su puesto de control por su estado de stress. Asimismo se indica que la frecuencia de emergencia 121.5 MHz no estaba seleccionada, que no saltó la alarma de conflicto PAC en la pantalla rádar y que la configuración del Sector RES [RNE/RST] no era la habitual siendo necesaria la utilización de una pantalla auxiliar.
El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que antes de alcanzar el DVOR/DME GDV fue instruido por ACC Canarias Sector RW3 [frecuencia 130,95 MHz] a mantener FL 380. A continuación y después de pasar a la frecuencia de Sector RES [127.90 MHz] tuvo un aviso TCAS TA seguido de RA “Climb” teniendo contacto visual con la Aeronave 1. Al no poder contactar con ACC Canarias Sector RES volvió a la frecuencia de Sector RW3 donde fue informado que había existido un problema de comunicaciones.
En el informe del controlador ejecutivo saliente de ACC Canarias Sector RES se confirma la existencia de la coordinación con Sector RW3 para que éste pudiera autorizar a la Aeronave 2 a FL 380, la cuál se realizó de viva voz por lo que no hay registros de comunicaciones. Posteriormente autorizó a la Aeronave 1 que se encontraba manteniendo FL 370 a ascender a FL 380 sin detectar el conflicto con la Aeronave 2. Una vez realizado el relevo, el controlador ejecutivo entrante detectó el conflicto e intenta contactar con las aeronaves sin obtener respuesta alguna. Pasados unos segundos la Aeronave 1 comunicó de nuevo en frecuencia de Sector RW3. Los dos tráficos tuvieron sendos avisos TCAS RA y transmitieron en frecuencia de emergencia 121.50 MHz sin que pudieran ser escuchadas.
En el informe del controlador ejecutivo en Sector RW3 y controlador planificador
Sector RES se indica que autorizó a la Aeronave 2 a ascender a FL 380 después de
dos aeronaves sin resultado, las mismas tuvieron sendos avisos TCAS RA que fueron seguidos por las aeronaves hasta que se encontraron libres de tráfico.
En el informe técnico de las condiciones operativas de los equipos, elaborado por el Área GCI del ACC Canarias, no consta la existencia de fallo de comunicaciones. Se indica que la razón por la que Sector RES no pudo comunicar con las aeronaves fue que los cascos del controlador ejecutivo se encontraban defectuosos (tenían PTT pero no audio en la transmisión)
6. CONCLUSIONES
Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX, Procedimiento e Instalación, con Seguridad No Garantizada y Severidad B.
ACC Canarias Sector RES autorizó a la Aeronave 1 a FL 380, un nivel de vuelo no estándar, después de haber coordinado con ACC Canarias Sector RW3 el ascenso de la Aeronave 2 que volaba con rumbo opuesto a ese mismo nivel de vuelo, sin comunicarlo posteriormente al controlador ejecutivo entrante en el momento del relevo. Posteriormente, Sector RES, al detectar que las aeronaves 1 y 2 se encontraban al mismo nivel de vuelo en rumbos opuestos, no pudo dar instrucciones a ninguna de las aeronaves al no poder emitir debido a un problema en los cascos. Sector RES ni tenía seleccionada la frecuencia de emergencia ni utilizó el último recurso radio para intentar comunicar con las aeronaves. Como consecuencia se produjo una vulneración de las distancias mínimas prescritas y ambas aeronaves tuvieron sendos avisos TCAS RA. Pudo contribuir a que se produjera el incidente el hecho de que la configuración de sectores no fuera la habitual, teniendo que recurrir a una pantalla auxiliar.
Por otro lado, la Aeronave 2 no mantuvo escucha en frecuencia de emergencia.
En todo momento la situación de emergencia no fue debidamente gestionada por el personal ATC presente en ACC Canarias.
La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 4,1 NM y 800 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft.
7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 3.3.3.1 3.3.3.3 3.6.1.1.1.1 4.3.1.2 4.3.3.1 10.5.2.2.1.1.2 NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS:--
8. ORGANISMOS INTERESADOS
Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena.
Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.
La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA.
9. RECOMENDACIONES
Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.
Rec132/12_01: Se recomienda a la compañía de la Aeronave 2 que notifique a sus
tripulaciones de vuelo que deben mantener escucha permanente en la frecuencia de emergencia 121.5 MHz para evitar situaciones de riesgo.
Rec132/12_02: Se recomienda a Aena que valore y adopte las medidas mitigadoras
para evitar que vuelva a ocurrir una deficiente capacidad de reacción del personal ATC en una situación inusual, creada por un fallo puntual, y debido a la cual se ha derivado en un suceso de alto riesgo.
Rec132/12_03: Se recomienda a Aena que envíe el presente expediente [132/12] al
departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Canarias] para que recuerde a su personal ATC la importancia de utilizar las listas de chequeo durante los relevos.
Rec132/12_04: Se recomienda a Aena que envíe el presente expediente [132/12] al
departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Canarias] para que recuerde a su personal ATC la importancia de mantener escucha en la frecuencia de emergencia 121,5 MHz.
10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS
• Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1). • Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Canarias). • Informe de la Aeronave 2.
• Informe del controlador ejecutivo entrante de ACC Canarias Sector RES. • Informe del controlador ejecutivo saliente de ACC Canarias Sector RES.
• Informe del supervisor de ACC Canarias Sector RES y controlador ejecutivo de ACC Canarias Sector RW3.
• Informe coordinación entre Sector RW3 y Sector RES. •
