Tuberculosis Pulmonar: Manifestaciones infrecuentes.

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Tuberculosis Pulmonar: Manifestaciones infrecuentes.

Poster no.: S-0781

Congreso: SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: _{V. P. BELTRÁN SALAZAR}1

, E. Castañer González1, X. Gallardó Cistar2, M. Andreu Magarolas1, B. Consola Maroto1, D. Preciado Borreguero1; 1Sabadell/ES, 2Barcelona/ES

Palabras clave: Infección, Educación, TC, Radiografía convencional, Tórax

DOI: 10.1594/seram2014/S-0781

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Objetivo docente

• Mostrar mediante imágenes radiológicas (Radiografía y TC) los hallazgos atípicos y complicaciones infrecuentes de la TBC pulmonar.

• Mostrar las características más útiles que nos lleven a un adecuado diagnóstico.

• Tener una herramienta de uso esquemático para la consulta ante una duda diagnóstica y ofrecer una solución a los dilemas clínicos en la práctica habitual de cada día.

Revisión del tema

La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más antiguas y a pesar de existir un tratamiento eficaz sigue vigente y lejos de ser erradicada. La mayor prevalencia se encuentra en el sureste asiático y en África, su incidencia anual es mucho menor en países desarrollados. En España en el año 2012 se notificaron 6.046 casos de tuberculosis (tasa de incidencia de 13,10 casos por 100.000 habitantes), de los cuales el 70% eran de localización torácica. Cataluña presenta la mayor incidencia con 1223 casos, seguido por Andalucía con 891 casos y Madrid con 782 casos.

Las secuelas y complicaciones de la tuberculosis son hoy en día infrecuentes si se instaura un tratamiento temprano. Ilustraremos los hallazgos radiológicos atípicos y complicaciones, considerando los siguientes apartados según su localización en el tórax:

Pulmonar: tuberculoma, aspergiloma y enfermedad quística/bullosa.

Bronquiales: bronquiectasias, estenosis traqueo-bronquial, broncolitiasis y síndrome de

lady Windermere.

Mediastino: Fístula broncoesofágica, tuberculosis pericárdica y mediastinitis fibrosante. Vascular: Pseudoaneurismas (aneurismas de Rasmussen)

Pleural y pared torácica: engrosamiento pleural, empyema necessitatis y fístula

bronco-pleural.

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Son lesiones nodulares granulomatosas que se pueden manifestar tanto en la infección primaria como en la posprimaria, en un 5% de los pacientes.

Hallazgos radiológicos:

• Los tuberculomas pueden ser solitarios o múltiples (de 0.5 -4cm o más grandes).

• Generalmente son lesiones nodulares con bordes bien definidos. • 80% tienen lesiones satélites.

• Puede existir una calcificación nodular o difusa en un 20-30%. • Su estabilidad se puede determinar con imágenes seriadas.

Diagnóstico:

• Radiológico en asociación con historia clínica y evolución

• La punción y aspiración es diagnóstica en la mayoría de casos; ante la posibilidad de neoplasia como diagnóstico diferencial, por lo que en ocasiones el diagnóstico es quirúrgico.

Tratamiento:

• La mayoría de los tuberculomas pulmonares reducen su tamaño tras finalizar el tratamiento antituberculoso.

2. APERGILOMA. Fig. 2 on page 25

Colonización por Aspergillus de una cavidad pulmonar pre-existente. Se corresponde con un conglomerado de hifas mezcladas con moco y detritus celulares, sin invasión tisular. La causa más común de estas cavidades es la tuberculosis.

Manifestaciones clínicas:

Puede ser asintomático, la manifestación clínica más frecuente es la hemoptisis (50-90%). Fig. 3 on page 26

Radiografía de placa simple:

• Signo de la semiluna o del aire creciente: Es una cavidad con un nódulo/

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tamaño variable, llamado signo del aire creciente o del menisco. Fig. 2 on page 25

TC:

• El hallazgo típico es una lesión nodular generalmente móvil en el interior de una cavidad (forma madura) que presenta el signo del menisco Fig. 2 on page 25. En ocasiones puede calcificar.

• Puede presentar diferentes estadios evolutivos Fig. 4 on page 27: • - Las formas inmaduras se presentan como tractos fúngicos que están

adheridos a la pared de la cavidad, intersectándose unos con otros para formar una red irregular. Estas formas espongiformes pueden coalescer y dar lugar a la bola de hongos madura o permanecer sin cambios.

• El engrosamiento de las paredes de una cavidad tuberculosa y/o de la pleura adyacente es un signo precoz que nos sugiere la formación de un aspergiloma. Fig. 5 on page 28

Diagnóstico:

• Clínico-radiológico.

Tratamiento:

• Aproximadamente un 10% de los micetomas se resuelven espontáneamente.

• El tratamiento quirúrgico, es ahora excepcional.

• Instilación percutánea intracavitaria de anfotericina B u otras drogas antifúngicas bajo control por TC.

• Embolización de arterias sistémicas en el tratamiento paliativo de la hemoptisis.

3. ENFERMEDAD QUÍSTICA/BULLOSA. Fig. 6 on page 29 Fig. 7 on page 13

Es una de las complicaciones más raras de la tuberculosis.

Hallazgos radiológicos

Lesiones de aspecto quístico que crecen y tienden a coalescer, pueden complicarse con neumotórax y fístulas broncopleurales.

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Los quistes se producen en las áreas con tuberculosis activa y consolidaciónes, probablemente por mecanismo valvular secundario a obstrucción bronquiolar.

Evolución

En ocasiones son reversibles, otras veces permanecen sin cambios tras finalizar el tratamiento.

LESIONES BRONQUIALES

1. BRONQUIECTASIAS. Fig. 8 on page 13

La incidencia varía entre el 19-65% con un porcentaje más alto en las fases cicatriciales.

Tos, sibilancias, disnea y hemoptisis.

TC

• Dilatación bronquial localizada, irreversible con engrosamiento de la pared bronquial asociados a otros cambios sugestivos de tuberculosis (pérdida de volumen, granulomas calcificados).

• Se sospecha posible origen tuberculoso cuando se localizan en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores.

2. ESTENOSIS TRAQUEOBRONQUIAL. Fig. 9 on page 14

Infrecuente 2-4%. Secundaria a cambios granulomatosos en la pared traqueo-bronquial o por afectación extrínseca. El bronquio principal izquierdo es el que está afectado con mayor frecuencia.

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• Engrosamiento concéntrico con estenosis irregular de la luz bronquial, y realce de la pared, de un segmento largo bronquial.

• Colapso persistente de un segmento o lóbulo que pueden conllevar bronquiectasias distales.

• Hiperinsuflación pulmonar secundaria. • Adenopatías mediastínicas.

• Se debe diferenciar de un carcinoma broncogénico. La afectación larga, y extensa de varios bronquios, el estrechamiento circunferencial y la ausencia de masa endobronquial favorecen el diagnóstico de estenosis inflamatoria.

Tratamiento

El diagnóstico temprano y el tratamiento tuberculostático precoz evitan la broncoestenosis.

3. BRONCOLITIASIS Fig. 10 on page 15 Fig. 11 on page 16

Se define como material calcificado en la luz bronquial. El calcio de los ganglios linfáticos erosiona la pared bronquial y puede caer en su interior. Más frecuente en el lóbulo medio y segmentos anteriores de los lóbulos superiores.

Manifestaciones clínicas

Inespecíficas. Tos crónica, hemoptisis, neumonías de repetición.

Radiografía de tórax:

• Cambio en la posición de un foco cálcico en radiografías seriadas.

• Atelectasia lobar o segmentaria, impactación mucosa o atrapamiento aéreo. TC:

• Calcificación endobronquial o peribronqual asociado distalmente a hallazgos de obstrucción bronquial (atelectasia, impactaciones mucosas, neumonitis obstructiva o bronquiectasias).

Tratamiento

Las opciones son observación y si producen síntomas persistentes retirarlo por broncoscopia o cirugía.

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4. SINDROME DE LADY WINDERMERRE. Fig. 12 on page 17

Se refiere a la infección por mycobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium complex) en pacientes inmunucompetentes con afectación predominante de lóbulo medio y língula. Suele presentarse en mujeres de más de 50 años, sin enfermedad pulmonar preexistente. El diagnóstico es complicado pues el microorganismo es difícil de aislar y cultivar. El radiólogo debe poner en alerta al clínico con los hallazgos y contexto adecuado.

Síntomas inespecíficos, tos, astenia, fiebre, pérdida de peso, hemoptisis, disnea.

Radiografía de toráx:

• Opacidades en lóbulo medio y/o lingula. TC:

• Nódulos centrolobulillares, que suelen estar acompañados de opacidades de tipo "árbol en brote" y bronquiectasias que afectan el lóbulo medio y/o la língula.

Tratamiento

Debe instaurarse al menos un tratamiento triple y mantenerse hasta 12 meses después de la negativización de los esputos.

LESIONES EN EL MEDIASTINO

1. FISTULA ESÓFAGO-MEDIASTÍNICA.

La fistula esófago-mediastínica es rara incluso en pacientes con esofagitis tuberculosa. La extensión contigua de una adenopatía mediastínica caseosa que erosiona la pared esofágica adyacente es la causa mas frecuente.

Manifestaciones clínicas

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TC:

• Colección mediastínica/engrosamiento esofágico. • Neumomediastino. Adenopatías.

• Con mayor frecuencia en región subcarinal.

Tratamiento:

El tratamiento antituberculoso es generalmente suficiente.

2. TUBERCULOSIS PERICARDICA. Fig. 13 on page 18 Fig. 14 on page 19

Se origina por diseminación linfática retrógrada desde adenopatías mediastínicas. Se produce pericarditis constrictiva en el 10% de los pacientes con pericarditis tuberculosa. Es poco frecuente en nuestro entorno pero es la causa más frecuente de pericarditis en África.

Pericarditis constrictiva: Signos de insuficiencia cardiaca diastólica.

TC:

• Hallazgo principal:

- Engrosamiento pericárdico con o sin derrame, frecuentemente asociado a adenopatías mediastínicas.

- Calcificación pericárdica (por sí sola no indica constricción).

• Hallazgos secundarios a la constricción cardiaca:

- Distensión de la vena cava superior y vena cava inferior. Reflujo de contraste a la vena cava inferior, a la ácigos y a las venas suprahepáticas.

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- Desviación hacia la izquierda del septo interventricular. - Engrosamientos septales.

Tratamiento

Tuberculostáticos. Pericardiocentesis si taponamineto. Pericardiectomia en casos de pericarditis constrictiva o taponamiento cardiaco recidivante.

3. MEDIASTINITIS FIBROSANTE (MF). Fig. 15 on page 20

Proceso inflamatorio crónico benigno caracterizado por la proliferación de tejido fibroso en el mediastino. La forma más frecuente en la tuberculosis es MF focal, con masas calcificadas típicamente paratraqueales derechas, subcarinales, o hiliares. Posiblemente esta forma de MF focal se debe a una reacción fibroinflamatoria idiosincrásica. Aunque la tuberculosis es una causa de MF focal es más frecuente encontrarla asociada a histoplasmosis.

Progresa insidiosamente con síntomas leves como tos, febrícula y síntomas debido a compresión de estructuras. Es la causa benigna más común de obstrucción de la vena cava superior.

TC:

• Masa mediastínica o hiliar calcificada que oblitera los planos mediastínicos e invade estructuras adyacentes (vena cava, arteria pulmonar, bronquios). • Lesiones pulmonares secundarias a la afectación bronquial o vascular

(atelectasias, infartos…).

Diagnóstico

Histológico; pero con el contexto clínico compatible y la masa calcificada se puede hacer el diagnostico basado en los hallazgos del TC.

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La terapia con Ketoconazol y antituberculosa puede estabilizarla en casos donde se observa granulomas activos. Tratamiento intervencionista de las estructuras estenosadas (stents, prótesis).

LESIONES VASCULARES:

1. PSEUDOANEURISMA DE RASMUSSEN. Fig. 16 on page 21

Se produce en áreas de tuberculosis activa; el tejido de granulación debilita y erosiona la pared de una arteria pulmonar provocando un pseudoaneurisma. Con frecuencia se localizan en las paredes de las cavidades tuberculosas. Se presenta en un 5% de las autopsias en pacientes con historia de tuberculosis cavitaria crónica.

El síntoma principal es la hemoptisis, que puede llegar a ser masiva y suponer un riesgo vital.

Manifestaciones radiológicas:

TC (angio):

• Imágenes redondeadas que captan contraste en la periferia de las cavidades tuberculosas.

Tratamiento

Embolización.

LESIONES DE LA PLEURA Y PARED TORÁCICA.

1. EMPIEMA CRÓNICO TUBERCULOSO.

La infección pleural generalmente se produce por ruptura a la pleura de un foco subpleural caseoso, y con menos frecuencia por diseminación hematógena. La afectación de la pleura si no se trata puede quedar encapsulada y formar una colección crónica con engrosamiento y calcificación de las capas pleurales; el material del interior

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suele contener bacilos tuberculosos latentes (difíciles de demostrar en el cultivo) que en ocasiones pueden provocar complicaciones como fistulizar.

Hallazgos radiológicos.

Radiografía de tórax:

• Colección pleural encapsulada calcificada. TC:

• Una colección pleural encapsulada, con engrosamiento y/o calcificación pleural.

Diagnóstico

• Cultivo (aunque existen muchos falsos negativos).

Tratamiento:

En caso de complicaciones. Drenaje pleural, sin embargo en algunos casos será necesario un manejo más agresivo como la pleurotomía o bien, la toracotomía.

2. FÍSTULA BRONCOPLEURAL. Fig. 17 on page 22

Se pueden producir en la fase activa (rotura de una cavidad en la pleura) o más frecuentemente como consecuencia de las secuelas post infección (generalmente secundario a un fibrotórax o empiema pleural cónico).

Manifestaciones clínicas.

Aumento de la producción de esputo, tos.

Radiografía de tórax:

• Aparición de nivel hidroaéreo en una colección pleural. TC:

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• En ocasiones se puede demostrar la comunicación entre el espacio pleural y la vía aérea.

Tratamiento.

• Algunas de ellas, generalmente de muy pequeño calibre, pueden cicatrizar espontáneamente.

• Drenaje de la cavidad pleural y/o cirugía si persisten.

3. EMPIEMA NECESSITATIS. Fig. 18 on page 23

Es un empiema crónico tuberculoso que se extiende fuera del espacio pleural con la formación de una colección en pared torácica. Puede ocasionar destrucción ósea.

Una masa en pared torácica que puede o no presentar signos inflamatorios.

TC

• Demuestra la comunicación patognomónica entre la colección pleural crónica calcificada y la colección de la pared torácica.

Ecografía

• Útil para valorar la afectación pleural y la asociación con el absceso de tejidos blandos.

Diagnóstico

• Hallazgos clínico-radiológicos. La combinación de masa en pared torácica y visualización en la placa de tórax de empiema pleural crónico calcificado alertan sobre el diagnóstico.

• Hay gran porcentaje de falsos negativos en la muestra obtenida por aspiración, incluso en las muestras quirúrgicas.

Tratamiento:

• Los abscesos requieren desbridamiento y resección amplia, en ocasiones se requiere tratamiento quirúrgico.

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Images for this section:

Fig. 7: c. d. TC de Tórax en plano coronal y axial. Imágenes quísticas bilaterales de

predominio izquierdo (flechas rojas) con neumotórax homolateral (flecha amarilla y azul) que por su persistencia (por la existencia de una fistula bronco-pleural) requirió talcaje pleural.

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Fig. 8: Varón de 70 años con secuelas por tuberculosis en LSD. a, b. TC torácico ventana

pulmonar Importante afectación del LSD con pérdida de volumen, imágenes cavitadas y bronquiectasias (flechas). c) TC torácico con ventana mediastínica mostrando granulomas calcificados en LSD (flecha).

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Fig. 9: Mujer de 56 años con tos persistente. a) y b) TC inicial que muestra engrosamiento

nodular de la tráquea (flechas negras), y un colapso de la língula (asterisco). No se sospechó tuberculosis en el TC inicial, y se realizó un TC de control a los 3 meses, que muestra un empeoramiento con imágenes bilaterales de árbol en brote (flechas rojas) y persistencia de la afectación traqueal y del bronquio principal izquierdo y lingular (flechas negras).

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Fig. 10: TC tóracico a) ventana mediastínica y b) ventana pulmonar. Imagen cálcica

que ocluye un bronquio subsegmentario del LII (flecha roja), distalmente se observan impactos mucosos (flecha negra).

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Fig. 11: a, b. TC torácico en plano axial y sagital. Calcificaciones dentro del bronquio

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Fig. 12: Mujer 59 años que presenta esputos hemoptoicos. Tc torácico con ventana

de pulmón a, b. Se observan bronquiectasias en LM y língula con impactaciones bronquiales.

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Fig. 13: Paciente de 30 años procedente de Marruecos con tuberculosis activa afectando

el pericardio. a,b,c. TC torácico ventana mediastínica. Afectación difusa mediastínica por adenopatías (flechas azules) y engrosamiento nodular del pericardio (flechas rojas), que provoca pericarditis constrictiva con compresión de cavidades cardiacas especialmente ventrículo izquierdo. d) TC con ventana de pulmón mostrando edema intersticial, con engrosamientos septales debido a dificultad en el drenaje venoso. e) Aspecto heterogéneo del hígado sugestivo de hígado de estasis.

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Fig. 14: Paciente de 74 años con antecedentes de tuberculosis en su juventud,

asintomático. a, b. Placa de tórax mostrando una extensa calcificación pericárdica. c, d. Tc con ventana de mediastino que muestra la extensa calcificacion principalmente rodeando el ventrículo derecho y en la porción basal.

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Fig. 15: Paciente de 52 años con mediastinitis fibrosante secundaria a tuberculosis a) TC

con ventana de mediastino mostrando una masa calcificada hiliar que engloba la arteria pulmonar derecha (flecha curva), la vena pulmonar inferior derecha (flecha gruesa), y estenosa el bronquio intermediario. b) TC con ventana de pulmón. Mostrando múltiples imágenes lineales perpendiculares a la superficie pleural (cabeza de flecha negra) y septos engrosados (cabeza de flecha blanca) debido a circulación sistémica colateral por la afectación de la arteria pulmonar, y a aumento de las venas septales por la afectación de la vena lobar inferior; veáse la diferencia con el pulmón contralateral normal.

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Fig. 16: Paciente de 42 años con tuberculosis activa que presenta hemoptisis

amenazante. a) TC torácico (ventana de pulmón) Lesion cavitada en LSD (flecha azul), imagénes de arbol en brote bilaterales secundarias a diseminación broncógena (flechas negras). b) TC torácico con contraste endovenoso. Se observa una imagen nodular hipercaptante en la porción inferior de la cavidad compatible con pseudoaneurisma (flecha roja). c) Arteriografía selectiva de la arteria lobar superior derecha, siguiendo los hallazgos del TC observándose el pseudoaneurisma (flecha amarilla) en la rama subsegmentaria postero- superior derecha de la arteria pulmonar que se emboliza. d) Detalle de la placa simple mostrando los coils tras la emboliización en la pared de la cavidad (flecha gris).

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Fig. 17: Paciente de 84 años con tuberculosis en la juventud tratada con toracoplastia.

a) Rx de tórax que muestra cambios por toracoplastia con pérdida de volumen y deformidad del hemitórax izquierdo. Se observa una paquipleuritis calcificada y nivel hidroaéreo (flechas). b) TC torácico con contraste con ventana mediastínica. Colección pleural calcificada (empiema pleural crónico) con nivel hidroaéreo sugestivo de fístula broncopleural.

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Fig. 18: Paciente de 90 años con empiema pleural crónico tuberculoso que presenta

dolor torácico izquierdo persistente. a) Rx de tórax con gran colección pleural crónica de paredes calcificadas (flechas negras). TC con ventana de mediastino en el plano coronal (b) y axial (c), mostrando la colección en pared torácica (flechas rojas).

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Fig. 1: Paciente de 32 años en estudio por opacidad apical derecha. TC torácico sin

contraste con ventana mediastínica (a) y pulmonar (b). Múltiples imágenes nodulares en LSD agrupadas (flechas azules), algunas calcificadas (flechas rojas).

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Fig. 2: Paciente con antecedentes de tuberculosis que presenta hemoptisis. a. y b.

Rx de tórax (a) y TC tóracico (b) con ventana pulmonar (reconstrucción coronal: Cambios post-TBC en ambos LLSS, con importante pérdida de volumen y cavidades pulmonares bilaterales (flecha amarilla). Se observa lesiones ovaladas de predominio en LSI (aspergiloma) dentro de la cavidad (flechas rojas) rodeada de aire (signo del aire creciente). c. d. TC en plano axial con ventana pulmonar (c) y mediastínica (d): Cavidad de gran tamaño en lóbulo superior izquierdo con aspergilomas en su interior (flechas rojas). Hipertrofia de las arterias bronquiales (flechas amarillas).

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Fig. 3: Mismo paciente de la figura 2. e. f. Reconstrucciones MIP en plano coronal.

e) Hipertrofia de las arterias bronquiles (flechas rojas) en donde se observa una arteria bronquial derecha saliendo de la porción descendente del arco aórtico y una rama ectópica con origen en la arteria vertebral derecha. f) Hipertrofia de las arterias intercostales bilaterales.

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Fig. 4: Formación de un aspergiloma. Paciente con una caverna tuberculosa en el lóbulo

superior izquierdo. TC con ventana de pulmón. a) Aparición inicial de opacidades lineales en la cavidad que se corresponden a hifas de aspergillus. b) Crecimiento progresivo del hongo hasta la casi ocupación completa de la cavidad. c) Masa oval de densidad de partes blandas separada de la pared de la cavidad por aire (signo del aire creciente o de la semiluna). d) Finalmente la masa se separa de las paredes de la cavidad y se mueve según la posición del paciente.

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Fig. 5: a, b. Aspergiloma. Placa de tórax. Detalle del lóbulo superior izquierdo donde

observamos un engrosamiento de la pleura costal y de las paredes de la cavidad, entre el 23-03-2009 (a) y 28-9-2009 (flechas) (b); c,d. Imágenes de TC con ventana de pulmón. Mostrando el engrosamiento progresivo de la pleura y las paredes de la cavidad del aspergiloma (*).

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Fig. 6: a, b. Rx de simple de tórax en PA. a) Paciente de 27 años con tuberculosis

activa que presenta extensas consolidaciones bilaterales de predominio en el hemitórax izquierdo con pérdida de volumen. b) En la placa de control a los 10 meses de tratamiento se observa una importante mejoría de las opacidades con aparición de imágenes quísticas en el campo medio y basal del hemitórax izquierdo (flecha roja).

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Conclusiones

La tuberculosis posee un amplio espectro de manifestaciones radiológicas, el conocimiento de las manifestaciones atípicas y las complicaciones nos ayudarán a realizar un diagnóstico temprano.

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