PERINATOLOGIA
UNA CONTRIBUCION A LA ENSENANZA
DELARTE, CIENCIA Y TECNOLOGIA
PRIMERAEDICION: Agosto de 1999 Texto de Obstetricia y Perinatologia.
Una contribuci6n a la ensenanza del arte, ciencia y tecnologia.
DISENO, DIAGRAMACION Y ARTES FINALES: Marathon Publicidad
SELECCION DE COLOR Y FOTOMECANICA: Xpress Estudio Grafico y Digital Ltda.
IMPRESION:
DERECHOS RESERVADOS: Pharmacia & Upjohn Santaf6 de Bogota - Colombia
Hecho en Colombia Printed in Colombia De acuerdo con la ley, queda prohibida la reproduction total o parcial de la presente obra, bajo cualquiera de sus formas grifica o audiovisual, sin la autorizacion previa y por escrito del editor, salvo las citas en revistas, periodicos o libros, siempre y cuando se mencione la procedencia de las mismas.
Es muy satisfactorio tener la gran
oportunidad de ofrecer un compendio
en temas de exigente actualidad medica
y cientifica como son la Obstetricia
y Perinatologia.
Proyecto investigativo, acucioso,
de mucha labor al cual se entregaron
plenamente los autores y colaboradores
para dejar un legado y compartir sus
experiencias clmicas en esta
maravillosa ciencia que sintetiza
el principio, desarrollo y formacion
de la vida humana.
Esperamos que este texto sea de
gran interes, consulta y ayuda,
de este modo habremos cumplido
nuestra mision.
Pharmacia &Upjohn
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA
AUTORES
Dra. EDITH ANGEL MULLEREspecialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N.
Fellow en Infectologia Perinatal en el Instituto Nacional de Perinatologia, Mexico D.F. Profesora Asistente Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora Infectologia Ginecoobstetrica y Perinatal. Instituto Materno Infantil.
Dr. MIGUEL EDUARDO ARAGON SANCHEZ
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N.
Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Servicio de Oncologia Ginecologica. Instituto Materno Infantil.
Coordinador Departamento de Ginecologia y Obstetricia.
Dra. LILIAN A ARANGO RODRIGUEZ
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N.
Docente Adscrita. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Unidad de Cirugia Laparoscopica. Instituto Materno Infantil.
Dr. JAIME ARENAS GAMBOA
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N.
Medicina Materno-fetal, Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos
Instructor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Dra. CLARA EUGENIA ARTEAGADIAZ
Medica Magister en Genetica. U. N.
Profesora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora Unidad de Biologia de la Procreacion. Instituto Materno Infantil.
Dr. ALEJANDRO BAUTISTA CHARRY
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U.N.
Profesor Asistente. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Jefe Servic io de Toxemias. Instituto Materno Infantil. 3
Jefe Departamento de Anestesiologia. Institute Materno Infantil
Enf. ROSALBA BERNAL PRIETO
Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose.
Jefe Departamento de Enfermeria. Institute Materno Infantil.
Enf. INES CASTRO LOPEZ
Enfermera Fundacion Escuela de Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermeria. Hospital San Jose.
Enfermera Jefe Programa "Madre Canguro ". Institute Materno Infantil.
Dr. SANTIAGO CURREA GUERRERO
Especialista en Pediatria. Neonatologo.
Docente Departamento de Pediatria. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Academico Unidad de Apoyo Especializado de Neonatologia. U.N.
Dra. LUZAMPARO DIAZ CRUZ
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. U. N. Diplomado en Derecho Medico. U. Del Rosario
Instructora Asociada. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Medica Ginecobstetra. Instituto Materno Infantil.
Dr. RODRIGO DIAZ LLANO
Especialista en Ginecologia y Obstetricia. Magister en Salud Publica.
Magister en Educacion.
Profesor Asociado. Departamento de Ginecologia y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia
Direc tor del Magister en Salud Publica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Enf. PATRICIA FARIAS JIMENEZ
Enfermera Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Lactancia Materna.
Coordinadora Docente - Asistencial. Instituto Materno Infantil.
Dr. PEDRO FRANCO MAZ
Especialista en Patologia. INC.
Profesor Asistente. Departamento de Morfologia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
Dra. ROCIÓ FUQUEN JIMÉNEZ
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.
Dr. HERNANDO GAITÁN DUARTE
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Maestría en Epidemiología Clínica Pontificia Universidad Javeriana (candidato) Profesor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. U.N. Director Centro de Epidemiología Clínica. U.N.
Dr. JAIME GALLEGO ARBEL ÁEZ
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Fellow en Ecografía Obstétrica. U. de Valencia (España). Fellow en Tecnología Perinatal CLAP. Montevideo (Uruguay). Magister en Docencia Universitaria.
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Alto Riesgo. Instituto Materno Infantil.
Dra. CARMEN DORIS GARZÓN OLIVARES
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Fellow en Cuidados Intensivos. Hospital San Juan de Dios. Diplomado en Derecho Médico.
Profesora Asistente. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Servicio de Toxemias y Alto riesgo. Instituto Materno Infantil.
Dr. MILTON CÉSAR GÓMEZ GÓMEZ
Médico Cirujano. U.N.
Residente III. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. PÍO IVÁN GÓMEZ SÁNCHEZ
Especialista en Epidemiología - Universidad del Rosario Ginecoobstetricia - Universidad Nacional de Colombia
Fellow en Salud Reproductiva Universidad de Laval (Quebec) Canadá Profesor Asociado G. O. - Universidad Nacional de Colombia
Ex-Director Departamento Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional de Colo mbia Consultor AVSC International - New York
Dra. MARÍA STELLA LANCHEROS TORRES
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow FIGO de Obstetricia. Suecia. Especialista de Planta. Instituto Materno Infantil.
Postgrados en: Colposcopia y Patología del Tracto Genital Inferior. Hospital San José. Ginecología Urológica - Hosp. San Juan de Dios.
Anticonceptivos Hormonales - Universidad de Chicago - USA.
Profesor Especial. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Cl ínica de Incontinencia Urinaria. Instituto Materno Infantil.
Dr. JOSÉ MARÍA LOZADA CAMACHO
Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.
Dr. MANUEL ESTEBAN MERCADO PEDROZA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Gerencia en Salud y Administración Hospitalaria. CEADS.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colo mbia. Asesor Dirección. Coordinador Clínica de Seno. Instituto Materno Infantil.
Dr. JOSÉ RICARDO NAVARRO VARGAS
Instructor Asociado. Unidad de Anestesiolog ía. Departamento de Cirugía. Universidad Nacional de Colombia. Anestesiólogo Instituto Materno Infantil.
Dr. HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO
Profesor Titular y Emérito. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. CARLOS JULIO PACHECO CONSUEGRA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. MBA Administrativa. U. de los Andes.
Especialista en Administración en Salud. U. Javeñana.
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Director Instituto Materno Infantil.
Dr. ARTURO JOSÉ PARADA BAÑOS
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Postgrado en Gerencia en Salud Pública. U. del Rosario.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Ecografía. Instituto Materno Infantil.
Dr. MARIO ORLANDO PARRA PINEDA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Magister en entrenamiento en Docencia Universitaria. U. Pedagógica Nacional. Instructor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Planificación Familiar. Instituto Materno Infantil.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
Ter. JANETH PARRA RICO
Terapeuta Ocupacional. U. Manuela Beltrán. Profesional en Lactancia. Instituto Materno Infantil.
Dra. MARÍA TERESA PERALTA ABELLO
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Diplomado en Derecho Médico. U. del Rosario.
Presidente Tribunal de Etica Médica de Sanlafé de Bogotá.
Presidente de la Asociación Bogotana de Ginecología y Obstetricia.
Profesora Asociada. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia.
Coordinadora Servicio de Alto Riesgo Ampliado. Instituto Materno Infantil.
Dr. CARLOS ALBERTO RAMÍREZ SERRANO
Médico Cirujano. U.N.
Residente II. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. ALFREDO RUBÍ ANO CABALLERO
Profesor Emérito.
Director. Departamento de Morfología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. JORGE ANDRÉS RUBIO ROMERO
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N.
Instructor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Dr. ARIEL IVÁN RUÍZ PARRA
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U. N. Especialista en Biolog ía de la Reproducción. Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán, México D.F.
Profesor Asociado. Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
Director Departamento de Ginecología y Obstetricia. Instituto Materno Infantil. Dr. JUAN CARLOS SABOGAL TAMAYO
Especialista en Ginecología y Obstetricia. U.N. Fellow en Ultrasonido Obstétrico.
Profesor Asistente. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Unidad de Biología Reproductiva. Unidad de Ultrasonido Instituto Materno Infantil.
Nacional de Colombia. Jefe Centro de Etica Médica, ASCOFAME.
Dr. JACINTO SÁNCHEZ ANGARITA
Especialista en Ginecología y Obstetricia.
Magiste r en Entrenamiento en Docencia Universitaria. Universidad Pedagógica Nacional.
Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Cl ínica de Climaterio. Instituto Materno Infantil.
Dra. LILIA MARÍA SÁNCHEZ BARACALDO
Médica Patólogo
Entrenamiento en Patología Fetal y Ginecológica, París (Francia). Especialidad en Entrenamiento en Patología Oncológica. INC.
Profesora Asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. U.N. Coordinadora Unidad de Patolog ía. Instituto Materno Infantil.
Dr. GABRIEL ALBERTO SOLANO MOJICA
Anestesiólogo. Instituto Materno infantil.
Dr. RICARDO TORRES P.
Residente II de Anestesiolog ía, U.N.
Dr. HÉCTOR ULLOQUE GERMÁN
Especialista en Pediatría. Neonatólogo
Profesor Asociado. Departamento de P ediatría. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Departamento de Pediatría. Clínica Carlos Lleras Restrepo.
Dr. ALVARO VELASCO CHIRIBOGA
Profesor Titular y Honorario. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medic ina. Universidad Nacional de Colombia.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
TEXTO DE OBSTETRICIA
Y PERINATOLOGÍA
CONTENIDO
PROLOGO ... 75
Carlos Pacheco Consuegra
PREFACIO... 17
Ariel Iván Ruíz Parra
REFLEXIONES ÉTICAS ALREDEDOR
DEL EJERCICIO DE LA OBSTETRICIA ... 19
Fernando Sánchez Torres
PRIMERA PARTE
Control Prenatal y Atención del Parto Normal
1. Las preguntas de las gestantes a sus médicos. Creencias infundadas. Respuestas basadas en la evidencia ... 25
Rodrigo Díaz Llano
2. Control prenatal... 39 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Liliana Arango Rodríguez.
3. Protocolos generales de atención en admisiones, trabajo de parto y sala de partos. 59
Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
4. Partograma... 73 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Liliana Arango Rodríguez, Alejandro Bautista Charry.
5. Parto normal... 85 Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
Distocias y Parto Intervenido
6. Distocias ... 103
Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller, Alejandro Bautista Charry, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
7. Pasado, presente y futuro de la operación cesárea... 123
María Teresa Peralta Abello, Luz Amparo Díaz Cruz, Alejandro Bautista Charry.
8. Operación cesárea... 137
Jorge Andrés Rubio Romero, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
9. Parto intervenido con espátulas y fórceps ... 147
Manuel Mercado Pedroza, Carlos Alberto Ramírez Serrano, Alvaro Velasco Chiriboga, Carlos Velasco Strelnesberger.
10. Inducción del trabajo de parto ... 175
Juan Carlos Sabogal Tamayo
11. Analgesia y anestesia obstétricas... 185
José María Lazada C., Luisa Cristina Beltrán P., José Ricardo Navarro V., Gabriel Solano M., Ricardo Torres P.
TERCERA PARTE
Hemorragias de la Primera
Mitad de la Gestación
12. Aborto... 209
Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz, Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
13. Aspectos genéticos de las pérdidas gestacionales ... 223
Clara Arteaga Díaz.
14. Embarazo ectópico... 233
Ariel Iván Ruíz Parra, Heliodoro Ñáñez Burbano
15. Neoplasias trofoblásticas gestacionales ... 251
Miguel Eduardo Aragón Sánchez
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGI'A
CUARTA PARTE
Hemorragias de la Segunda Mitad de la Gestación
16. Placenta previa... 273
Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
17. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada (Abruptio
placentae)... 281
Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.
18. Ruptura uterina ... 295
María Stella Lancheros Torres.
QUINTA PARTE
Fisiología Gestacional y Medio Ambiente Fetal
19. Fisiología de la gestación... 305
Alejandro Bautista Charry.
20. Metabolismo energético durante la gestación... 325
Ariel Iván Ruíz Parra.
21. La glándula mamaria gestacional y de la lactancia ... 339
Pedro Franco Maz, Rocío Fuquen Jiménez, Alfredo Rubiana Caballero.
22. Ultrasonido obstétrico... 349
Jaime Arenas Gamboa.
23. Maduración pulmonar fetal... 359
Heliodoro Ñáñez Burbano, Ariel Iván Ruíz Parra, Alejandro Bautista Charry, Edith Ángel Müller.
24. Vigilancia antenatal del bienestar fetal... 371 Heliodoro Ñáñez Burbano, Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra, Edith Ángel Müller.
25. Amniocentesis... 393
Arturo José Parada Baños, Jorge Andrés Rubio Romero, Jaime Arenas Gamboa.
26. Amnioinfusión ... 405
Arturo José Parada Baños, Jaime Arenas Gamboa, Jorge Andrés Rubio Romero. 11
Patología Obstétrica y Perinatal
27. Repercusiones perinatales de las infecciones cervicovaginales ... 413
Edith Ángel Müller, Ariel Iván Ruíz Parra.
28. Parto pretérmino ... 433
Jaime Gallego Arbeláez.
29. Ruptura prematura de membranas ... 445
Heliodoro Ñáñez Burbano, Jacinto Sánchez Angarita, Antonio Lomanto Moran.
30. Embarazo prolongado... 455
Jorge Andrés Rubio Romero, María Teresa Peralta Abello, Heliodoro Ñáñez Burbano.
31. Retardo de crecimiento intrauterino ... 463
Juan Carlos Sabogal Tamayo, Heliodoro Ñáñez Burbano.
32. Embarazo múltiple... 473
Heliodoro Ñáñez Burbano, Edith Ángel Müller.
33. Hipertensión y embarazo. Toxemia gravídica ... 485
Alejandro Bautista Charry.
34. Eclampsia... 525
Alejandro Bautista Charry.
35. Síndrome HELLP, un enemigo silente... 533
Alejandro Bautista Charry, Ariel Iván Ruíz Parra.
36. Isoinmunización Rh ... 541
Heliodoro Ñáñez Burbano, Juan Carlos Sabogal Tamayo.
37. Sufrimiento fetal agudo ... 555
Carmen Doris Garzón Olivares, Jorge Andrés Rubio Romero, Heliodoro Ñáñez Burbano.
38. Adaptación neonatal ... 565
Santiago Currea Guerrero.
39. Patología placentaria... 579
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
SÉPTIMA PARTE
Complicaciones Médicas de la Gestación
40. Infección urinaria y embarazo ... 597
Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.
41. Sífilis en el embarazo... 609
Jorge Andrés Rubio Romero.
42. Toxoplasmosis gestacional ... 619
Antonio Lomanto Moran, Jacinto Sánchez Angarita.
43. Diabetes y gestación ... 635
Mario Orlando Parra Pineda, María Teresa Peralta Abello.
44. Trastornos tiroideos durante la gestación ... 649
Ariel Iván Ruíz Parra.
45. Síndrome ictérico en el embarazo... 665
Pío Iván Gómez Sánchez.
46. Cáncer de cérvix y embarazo... 683
Miguel Eduardo Aragón Sánchez.
47. Tumores de ovario y embarazo... 699
Miguel Eduardo Aragón Sánchez, Milton César Gómez, Pablo Alberto Castiblanco Castellanos.
OCTAVA PARTE
Puerperio Normal y Patológico
48. Puerperio normal ... 713
Luz Amparo Díaz Cruz.
49. Hemorragia anormal del postparto ... 727 Pío Iván Gómez Sánchez.
50. Infección uterina puerperal... 735
Edith Ángel Müller, Hernando Gaitán Duarte.
51. Importancia de las técnicas de lactancia materna... 745
Patricia Par ías Jiménez, Rosalba Bernal Prieto, Yaneth Parra Rico, Inés Castro López, Manuel Mercado Pedroza, Ariel Iván Ruíz Parra.
NOVENA PARTE
Farmacología Especial
53. Drogas y embarazo ... 767
Edith Ángel Müller.
54. Medicamentos y lactancia... 783
Héctor Ulloque Germán.
ANEXO: Medicamentos durante la lactancia, precauciones,
indicaciones y contraindicaciones ... 792 ÍNDICE... 801 ILUSTRACIONES:
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
PRÓLOGO
egistramos con satisfacción y orgullo la p u b l i c a c i ó n del "TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA" realizada por los profesores del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colom bia, obra que se constituye en un testimonio más del liderazgo que ha ejercido nuestra universidad estatal a todo lo largo de la historia de la obstetricia y la ginecología en Colombia y a nivel internacional.
La Universidad y el Departamento han estado ligados desde sus orígenes al Hospital San Juan de Dios y al Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta, instituciones con una larga trayectoria de atención a las clases menos favorecidas del país que se han constituido en fuente de experiencia incomparable para el gran número de profesionales que se han formado en la Institución y para sus profesores, que encuentran el complemento a sus conocimientos científicos en un proceso dinámico que hace de ellos expertos en la disciplina.
En algún momento entre 1868 y 1887 se crea en la instalaciones del Hospital San Juan de Dios la Clínica Obstétrica e Infantil, ya prevista desde el decreto del 3 de enero de 1868 que reglamentó la ley que creó la Universidad Nacional. Pero es entre diciembre de 1925 y enero de 1926 que el Hospital San Juan de Dios se traslada a los terrenos de los "Molinos de la Hortúa" y la Maternidad ocupa el tercer piso del edificio del sector oriental con 58 camas. El 4 de mayo de 1944 se crea el Instituto de Protección Materno Infantil por acuerdo 14 de la Junta General de la Beneficencia de Cundinamarca, con más de 200 camas y ocupa todo el edificio. El 3 de noviembre de 1953, por Resolución No. 13 de la misma junta, se le denomina "Instituto Materno Infantil CONCEPCIÓN VILLAVECES DE ACOSTA".
En este vínculo indisoluble Universidad-Instituto se han sucedido hechos de transcendencia para la medicina nacional como: Leoncio Bárrelo practica la primera sinfisiotomía (1873), Miguel Rueda Acosta practica la primera cesárea en Bogotá (1905), José del Carmen Acosta introduce la técnica de la cesárea segmentaria (1920), a instancias de Rafael Peralta Gayón se funda la Sociedad Colombiana de Obstetricia (1943) y el mismo autor pu blica el primer texto de obstetricia en el país (1956), Gustavo Riaño da a conocer la técnica de embriotomía en banda presidencial (1953), Rafael Ramírez Merchán (1950) y Eduardo Quiñones Ortíz (1954) publican maniobras originales con fórceps, Premio Nacio nal de Medicina por contribuciones al conocimiento y manejo de la toxemia gravídica para los doctores Jesús Alberto Gómez Palacino, Fernando Sánchez Torres y Hugo Guevara (1973)
recibido reconocimientos y premios internacionales, por los doctores Edgar Rey Sanabria y Héctor Martínez Gómez. '
En los últimos años el Departamento de Obstetricia y Ginecología ha mantenido una gran productividad científica, sobre todo en el campo de las publicaciones y la implementación de subespecialidades de la obstetricia y la ginecología , difundiendo su experiencia a nivel nacional e internacional. En los momentos actuales, de grandes cambios en el campo de la salud en Colombia, se requieren protocolos de manejo médico que establezcan pautas claras para garantizar la calidad de la atención, proteger al profesional de demandas penales y facilitar la interacción de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y las entidades promotoras (EPS) creadas por la Ley 100 del 93.
La presente obra pone al alcance de estudiantes, médicos generales y especialistas, toda la experiencia y el conocimiento del cuerpo docente del Departamento y sin duda alguna será un texto de consulta obligada para todos los profesionales de la salud interesados en la especialidad.
Santafé de Bogotá, marzo de 1999.
Dr. Carlos Pacheco Consuegra
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecolog ía U.N.
Director Instituto Materno Infantil Concepción Villaveces de Acosta
SÁNCHEZ TORRES F: Historia de la Ginecobstetricia en Colombia. EL INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE BOGOTÁ. Rev Col Obstet Ginecol Oct - Dic. 1989. Vol. XL (4): 261 271
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
PREFACIO
1 presente libro contiene las bases en las cuales se fundamenta el ejercicio de la Obstetricia y la Perinatología modernas, así como los protocolos que se aplican para el diagnóstico y la terapéutica de las principales patologías obstétricas, en el
Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y en el Instituto Materno Infantil.
Por supuesto, no es nuestra intención substituir profundos y excelentes tratados sobre el tema, más sí esperamos que se constituya en una útil herramienta para la práctica clínica habitual y en un valioso aporte a la docencia de pre- y posgrado que brinda un grupo multidisciplinario de docentes y profesionales con amplia experiencia y trayectoria.
Los capítulos han sido escritos por Docentes de carrera o adscritos de los Departamentos de Ginecología y Obstetricia, Morfología, Patología, Anestesiología, Pediatría y de la Unidad de Apoyo Académico de Neonatología de la Universidad Nacional de Colombia, Especialistas, Enfermeras y Terapeutas del Instituto Materno Infantil y Residentes del Departamento a quienes el Hospital Universitario debe no sólo agradecer su incansable esfuerzo, sino reconocer que gracias a su permanente inquietud animan a docentes y especialistas a persistir en la interminable búsqueda de la verdad.
El texto consta de nueve partes: control prenatal y atención del parto normal; distocias y parto intervenido; hemorragias de la primera mitad de la gestación; hemorragias de la segunda mitad de la gestación; fisiología de la gestación; patología obstétrica y peri-natal; complicaciones médicas del embarazo; patología del puerperio y, finalmente, una guía de farmacología especial para el uso de medicamentos durante la gestación y la lactancia.
Con alguna frecuencia, y sin temor a equivocarnos, decimos que en la Obstetricia y la Perinatología, como en ninguna otra rama de la medicina, la ciencia y el arte se conjugan en uno solo. Este libro contiene los pilares científicos de la Obstetricia contemporánea y pretende contribuir a reducir la morbimortalidad materna y perinatal. Pero queremos advertir a la vez que, al lado de la información esencialmente técnica, en el ejercicio de la Obstetricia deben siempre estar presentes el juicio clínico, la prudencia, la solidaridad, la paciencia y la más profunda ética. Quienes acepten la misión de dedicarse al cuidado de las gestantes y su hijos deben tener en mente que en sus manos son confiadas frágiles vidas y, en consecuencia, el más profundo humanismo deberá estar presente en todos sus actos.
quienes hicieron también posible realizar este proyecto.
Finalmente, al PROFESOR HELIODORO ÑÁÑEZ BURBANO, gestor de esta magna idea, y a todos los autores, desde lo más profundo de mi corazón, para siempre GRACIAS.
Ariel Iván Ruíz Parra
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
REFLEXIONES ÉTICAS
ALREDEDOR DEL EJERCICIO
DE LA OBSTETRICIA
POR FERNANDO SÁNCHEZ TORRES - Profesor Titular, Emérito y Honorario del Departamento de Ginecobstetricia de la Universidad Nacional. Jefe del Centro de Etica Médica de la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina.
rente a la ética médica, ¿tiene algo de particular el ejercicio de la obstetricia que no tenga el ejercicio de otras especialidades médicas? Sin lugar a duda, lo tiene. Siendo así, ¿qué es ello?
En primer término, debe analizarse el marco dentro del cual se desarrolla el oficio obstétrico. Ese marco es la esfera genital femenina, vale decir, la fuente misma de la vida, donde ésta se gesta y se hace realidad, donde la especie se perpetúa (dimensión procreativa). Se trata, pues, de un marco trascendente, como que se presta para la realización completa, física y psicológica, de la mujer y del núcleo social primario, la pareja o matrimonio, que con el advenimiento de los hijos conformará el núcleo familiar. El obstetra puede contribuir a esa realización, o, por el contrario, puede conspirar contra ella.
El oficio obstétrico es uno de los más antiguos de la humanidad. Surgió cuando aparecieron las primeras dificultades para un nacimiento espontáneo, natural, lo cual hace presumir que fue en los primeros tiempos, cuando el hombre solitario comenzó a convivir en comunidad, en sociedad. En efecto, pese a que no existen documentos que lo certifiquen, no es difícil imaginar que en un parto prolongado la parturienta suplicara ayuda; entonces alguna otra mujer acudiría a prestarla, en la forma más elemental: sirviéndole de acompañante, asistiéndola. Es de suponer también que en un momento dado alguna de esas asistentas abandonara su actitud pasiva y se atreviera a intervenir para ayudar de verdad, transformándose de esa manera en partera, personaje que iría a perdurar durante muchos siglos.
Obstetricia etimológicamente significa "ponerse enfrente". Siendo así, el papel del cultor de ese oficio no es otro que el de ponerse enfrente del periné para ayudar al nacimiento y para proteger a la mujer y a su retoño. Pero ese papel de ayudante de la naturaleza y de protector de dos seres a la vez no se desempeña únicamente durante el proceso del parto, sino que tiene vigencia en todo el ciclo grávido-puerperal, es decir desde que se inicia la gestación hasta cuando la mujer queda en condiciones de ser fecundada nuevamente.
19
llamado gravidez hace presencia el proyecto de un nuevo ser, el embrión, que muy pronto se convertirá en feto. Recuérdese que al feto se le ha reconocido status de paciente, pues, para efecto del acto médico, hoy puede ser tratado en el claustro materno. Esto de responder al mismo tiempo por la salud de dos pacientes durante un mismo acto, explica porqué el obstetra es el profesional de la medicina que con más frecuencia se ve envuelto en problemas de tipo ético y legal.
Establecido lo anterior, puede inferirse que el obstetra, para cumplir bien su cometido, debe poseer idoneidad técnica, al igual que idoneidad ética. La primera deben darla en buena parte las escuelas de medicina, a nivel de pre y posgrado. Digo que en buena parte, pues el resto es asunto de autoeducación, que es un proceso ininterrumpido, interminable. La idoneidad ética, a su vez, es más un asunto de conciencia individual, entendiendo por conciencia ese ente intangible, indefinible, donde se realiza el proceso reflexivo que origina nuestros actos. Se piensa, con buen criterio, que la conciencia no es otra cosa que nuestra misma inteligencia. Así lo creían hace 25 siglos los médicos hipocráticos. Hoy no solamente se acepta que sea así, sino que se está buscando el sitio del cerebro donde se ubican las neuronas que adelantan el proceso reflexivo.
La conciencia es, pues, la encargada de darles o señalarles el rumbo ético a nuestros actos. Cuando éstos reciben el calificativo de "buenos" es porque nuestra conciencia ha reflexionado correctamente. Por eso el concepto de "bueno" constituye el meollo, el quid de la ética. Esa reflexión correcta de la conciencia, vale decir, de nuestra inteligencia, supone que ésta posee perfecta claridad acerca de los valores y principios morales que hacen que nuestros actos tengan el sello de la bondad.
Como el concepto de "bueno", a la luz de la moral, tiene que ver con las costumbres, la sociedad donde actuamos ha dictado normas que nos facilitan modular nuestros actos, nuestra conducta. Esas normas constituyen la "moral objetiva", o "moral heterónoma", que debemos acatar con carácter imperativo, so pena de ser castigados por esa misma sociedad. La complementación de esa moral objetiva con los dictados de nuestra conciencia, o "moral subjetiva", "autónoma", hará posible que nuestro actuar sea de verdad correcto.
Frente a una circunstancia dada, la pregunta fundamental de la conciencia o moral subjetiva es "¿Qué debo hacer?" Recuérdese que no todo lo que se puede hacer se debe hacer. Lo que "debo hacer" es aquello que, pudiéndose hacer, va a beneficiar "al otro", siempre y cuando no vaya en contra de los intereses de un tercero, ni de los de la comunidad, ni de mis principios morales, ni de las normas establecidas por la sociedad. Hago caer en la cuenta que en ocasiones debemos abstenernos de hacer lo que debería hacerse, en razón a que no lo podemos hacer por incapacidad técnica. La audacia y el atrevimiento no suelen conducir a buenos resultados en el ejercicio de la medicina; al contrario, el daño suele ser la consecuencia. Tener conciencia de mi propia incompetencia no es defecto, sino virtud ética. Así se evita contrariar el principio moral de no hacer daño.
El médico debe poseer principios morales. Aquel que no los tiene es un médico amoral, y el que teniéndolos los trasgrede, es un médico inmoral. Esos principios deben ser producto
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
de valores asimismo morales, es decir, de cualidades valiosas espiritualmente que poseen ciertos objetos llamados bienes. Los valores, pues, sirven de fundamento a las reglas o principios morales con los que el individuo gobierna sus propias acciones. Un firme sistema de valores y principios es indispensable para poder adoptar resoluciones éticamente correctas. Al respecto, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitió las siguientes recomendaciones para la toma de decisiones éticas:
1. El médico debe tener una idea muy clara de la estructura de su propio sistema de valores y de la forma en que sus juicios personales influyen en las decisiones relacionadas con lo que es bueno o malo.
2. El médico debe tener un conocimiento básico de la ética como disciplina.
3. El proceso por el cual el médico llega a las discusiones éticas y las implementa, debe ser sistemático, consistente con la lógica.
En la actualidad la ética no es dogmática, heterónoma, sino democrática, pluralista, autónoma. Sin embargo, esa libertad que se deriva del pluralismo no siempre es real. Es, en verdad, aparente, pues está sujeta a los mandatos de la sociedad o moral objetiva; en otros términos, a la ley. Por eso se ha dicho que no todo lo moral es legal, ni todo lo legal es
moral. En la práctica, como se dijo atrás, nuestros actos están regulados por las leyes que dicta
la sociedad, siendo posible que nuestras íntimas intenciones, que son las que constituyen la esencia ética, vayan en contravía de aquellas.
De ordinario el espíritu de las leyes se fundamenta en valores y principios morales que defienden los más caros intereses de la persona y la sociedad. Cuando nuestro criterio íntimo entra en conflicto con el criterio de la sociedad, debe estar sólidamente sustentado para que pueda llegar a ser aceptado éticamente. Un ejemplo, el más delicado en el ejercicio obstétrico: el aborto provocado. Su práctica contraría las leyes que al respecto ha dictado la sociedad y que estamos obligados a cumplir: la Constitución Política (artículo 11), el Código Penal (artículos 343, 344 y 345), la Ley 23 de 1981 o Ley de Etica Médica (artículos 1 y 2) y el Código Canónico, si se es católico (Canon 1398). No obstante la vigencia de estas disposiciones, puede que nuestro criterio ético-médico encuentre indicaciones -por cierto excepcionales- para que se lleve a cabo un aborto. Serán "estados de necesidad", a la luz de la ley. En cambio, el aborto provocado por complacencia y lucro no tiene exculpación alguna, ni ante la ley ni ante la moral.
La ética médica actual se fundamenta en cuatro principios, todos con implicaciones morales y legales. Son ellos: el de beneficencia, el de no maleficencia, el de autonomía y el de justicia. Los primeros dos deberes son la razón de nuestro oficio: hacer el bien, evitar el daño; el tercero -la autonomía- toca con la libertad de la persona para actuar según sus propios valores e intereses. El principio de justicia compete en especial con el Estado, pues no es otra cosa que la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud.
Ha de saberse que la connotación legal que tiene cada uno de estos principios, en la actualidad ha hecho del ejercicio médico un asunto conflictivo. El desconocimiento o la incorrecta interpretación de ellos suelen llevar al médico -en particular al obstetra- a deslices éticos. Citaremos algunos ejemplos para ilustrar lo dicho.
beneficiar directamente al paciente, y de paso a sus familiares y a la sociedad en ge neral. Sin embargo, ese proceder bondadoso puede, en determinadas circunstancias, adelantarse a expensas del daño a otro, como ocurre en el aborto provocado. El principio de beneficencia sólo tiene validez ética cuando carece de componente maleficente, a no ser que el daño vaya a salvaguardar el mayor bien (la vida) del bien mayor (la madre) frente a los intereses de un bien menor (el feto). La intención es la que da validez ética al acto.
Respecto al principio de autonomía
Como se dijo atrás, la autonomía hace referencia a la libertad que tiene una persona para establecer sus normas personales de conducta, es decir, la facultad para gobernarse a sí misma, basada en su propio sistema de valores y principios. Haciendo uso de ese derecho la paciente puede acudir al médico obstetra y decirle: "Yo quiero que me practique un aborto, una cesárea, una esterilización tubaria..." ¿Actúa correctamente el médico que sin ninguna reflexión atiende el querer de la paciente, pensando que está respetando el principio de autonomía de ésta? De manera alguna. Quien obra sin someter la orden o el requerimiento al juicio de su conciencia, pone de presente la ausencia de valores y principios morales. Si los posee actuará basado en ellos, pues la autonomía del médico es tan respetable como la autonomía del paciente.
Para obrar correctamente, el médico debe exigir a su paciente las razones que la han movido a solicitarle su intervención. Escuchadas ellas habrá que establecer si son ciertas y si tienen la validez necesaria -técnica y ética- para justificar el procedimiento, pesando, entre otras cosas, los riesgos-beneficios. Un resultado desafortunado será susceptible de una demanda: si el daño que se ocasionó no estaba justificado, ese médico se hará acreedor a una sanción ética y legal.
Algunos médicos, por no perder el caso, se embarcan en procedimientos solicitados por su paciente, sin estar técnicamente capacitados para ello. Invocar el principio de autonomía del paciente para excusar o justificar su irresponsabilidad, no tiene asid ero ético ni legal.
Respecto al principio de justicia
Dado que en la fundamentación de la ética médica actual se asume que el principio de justicia tiene que ver con la distribución equitativa de los recursos destinados a la salud, su vigencia no sólo compromete a quienes distribuyen los presupuestos en la esfera gubernamental, sino además a quienes hacen uso de ellos. Por eso debe tenerse en cuenta que es éticamente injusto solicitar exámenes no indispensables, o prescribir drogas de dudosa bondad, o practicar cirugías fútiles o innecesarias.
TEXTO DE OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA
PRIMERA PARTE
Control Prenatal y Atención del
Parto Normal
I__________
LAS PREGUNTAS DE LAS
GESTANTES A SUS MÉDICOS
CREENCIAS INFUNDADAS
.
RESPUESTAS
BASADAS EN LA EVIDENCIA
.
CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓNII. PREGUNTAS
A. ¿Debo tomar vitaminas durante el embarazo?
B. ¿Se debe restringir la ingesta de sodio durante la gestación? C. ¿Se puede beber café?
D. ¿Qué alimentos son buenos?
E. ¿Y en cuanto a ganancia de peso durante el embarazo?
III. EJERCICIO, DEPORTE, RECREACIÓN Y TRABAJO A. ¿Puedo hacer ejercicio o practicar mi deporte favorito? B. ¿Puedo viajar? C. ¿Tiene algún riesgo el trabajo?
D. ¿Es peligrosa la exposición a los terminales de computadores? E. ¿Y exposición a los hornos microondas? F. ¿Qué ocurre con el estrés? IV. LA RELACIÓN DE PAREJA DURANTE EL EMBARAZO
A. ¿En qué época del embarazo se deben suspender las relaciones sexuales? B. ¿Qué ocurre cuando la gestante es víctima de violencia conyugal?
V. HÁBITOS, VICIOS Y ABUSOS A. Cigarrillo B. Alcohol C. Cocaína
VI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN ?
A. ¿La ecografía muestra que mi bebé no tiene malformaciones?
B. ¿A mi edad, cuál es el riesgo de tener un niño con síndrome de Down? C. ¿Es peligroso para el bebé, que se pase de la fecha esperada para el parto? D. ¿Cuál es el riesgo de muerte que tiene un bebé?
E. ¿Cuál es el riesgo de muerte materna? BIBLIOGRAFÍA
TEXTO DE OBSTET RICIA Y PERINATOLOGÍA
1_________
LAS PREGUNTAS DE LAS
GESTANTES A SUS MÉDICOS
CREENCIAS INFUNDADAS
.
RESPUESTAS
BASADAS EN LA EVIDENCIA
.
RODRIGO DÍAZ LLANO Profesor Asociado, U.N.
I.
INTRODUCCIÓN
~M¡" a magnitud de los conocimientos bio-médicos y la enorme velocidad con que se m
renuevan, ha obligado a los educadores médicos a priorizar en lo fundamental. Por -^-* eso, la enseñanza de la obstetricia en las Facultades de Medicina, enfatiza los aspectos más importantes de la patología materna y fetal, y no deja espacio para revisar cuestiones sutiles, pero más prevalentes de lo que alcanza a advertir la academia: las dudas de las mujeres embarazadas y de sus familias. Y cuando el médico está con su paciente y debe contestarle sus preguntas, generalmente lo hace con base en la experiencia propia, pero siempre le queda la duda de la confiabilidad de su respuesta. Posiblemente esto ocurre por la naturaleza de la obstetricia, que desde los orígenes bíblicos, y, más que cualquiera otra rama de la medicina, ha sido heredera de tradiciones, creencias, mitos, angustias, y en consecuencia, de las interpretaciones y los tratamientos mágicos. Es así, como durante muchos años, la obstetricia formal ha conservado por muchos años, creencias fundamentadas en la opinión de algún respetado maestro, y que siguen siendo repetidas a las siguientes generaciones de médicos de donde surgen nuevos maestros, y el concepto se fortalece y endurece con el tiempo. El análisis sistemático y crítico que de las publicaciones médicas hace actualmente la epidemiología, ha permitido revisar muchas afirmaciones que se consideraban incuestionables en obstetricia.
Este capítulo, intenta ofrecer al médico respuestas basadas en la evidencia, a algunas de esas preguntas frecuentes.
Las preguntas relaciona das con la mortalidad materna y perinatal, a pesar de ser temores subyacentes en las parejas que esperan un hijo, no son cosas que se pregunten usualmente, tal vez por negación inconsciente. Al final se ofrecen algunos datos que ilustran las tasas de mortalidad materna y perinatal en Colombia y en Bogotá.
A. ¿
DEBO TOMAR VITAMINAS DURANTE EL EMBARAZO
?
Durante mucho tiempo se han formulado multivitaminas y minerales (sulfato ferroso y calcio) a las embarazadas. La revisión de literatura en MEDLINE concluye que el consumo de ácido fólico sí reduce el riesgo de defectos del tubo neural pero que desafortunadamente, las embazaradas están recibiendo menos de lo recomendado (0.4 mg/día).1
El consumo de multivitamínicos con ácido fólico antes o durante los primeros 3 meses de embarazo reducen el riesgo de espina bífida y defectos del tubo neural (OR= 0.65 y OR= 0.6) pero no entre mujeres universitarias. Es menor la protección obtenida cuando se ingiere solo en la dieta (> 0.227 mg).2
La disminución en los niveles de hemoglobina y de ferritina sérica durante el embarazo, ocurren como consecuencia del efecto dilucional de la gestación, por incremento del volumen plasmático; por lo tanto, las mujeres embarazadas requieren solo muy pequeñas cantidades de hierro elemental (27 mg día en la segunda mitad del embarazo), y se puede obtener de la dieta: carne (mejor rojas, hígado, morcilla), huevo, mantequilla de maní, uvas pasas, espinacas3.
A pesar de las expectativas que se tenían en la última década, los sup lementos de calcio no reducen el riesgo de preeclampsia.4 Debe advertirse a las pacientes, que el consumo de multivitamínicos NO contrarresta el impacto nocivo del cigarrillo.5 Debe tenerse en cuenta que la vitamina A en dosis altas (10.000 U.I.) -por conversión en ácido retinóico-puede ser teratogénico; no ocurre lo mismo con los beta-carotenos.6
Con excepción del ácido fólico, en general, es mejor recomendar una dieta bien balanceada, que formular multivitaminas. Es preferible invertir dinero en comida, que en cápsulas.
B. ¿SE DEBE RESTRINGIR LA INGESTA DE SODIO DURANTE LA GESTACIÓN?
No. Ni siquiera reduce el riesgo de preeclampsia.7 En Holanda lo hacen, pero se ha observado que una restricción de sodio puede llevar a una disminución en la ingesta de proteína (alrededor de 15 gm/día), grasa (20 gm/día) y calcio (350 mg/día).8
C. ¿SE PUEDE BEBER CAFÉ?
Sí. Los resultados de un estudio de casos y controles no mostraron asociación de bajo peso al nacer con ingesta de café, después de controlar por posibles factores de confusión.9
Una revisión de la literatura concluye que la ingesta de 300 mg de cafeína al día durante el embarazo, podría disminuir un poco el peso al nacer, situación que podría ser importante en prematuros y bebés con bajo peso por otras razone s. Algunos investigadores también documentan un incremento en el riesgo de abortos con consumo de cafeína antes y durante el embarazo. Por otro lado, concluyen que la cafeína NO tiene efectos teratogénicos y no parece asociarse con parto pretérmino.10
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Un meta-análisis con base en la revisión de la literatura (1966-96) de MEDLINE, PSYCHLIT , EMBASE, CINAHL, concluyen que sí hay evidencia de que el consumo de más de 150 mg de cafeína día puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo (OR=1.36) y bajo peso al nacer (OR=1.51)." En un estudio de una cohorte de 2967 embarazadas, se encontró que la ingesta de 3, o más tazas (se refieren a tazas grandes, de 8 onzas) de café o té, se asocian con mayor riesgo de aborto (OR= 2.6 y OR= 2.3, respectivamente) ,12 Otro estudio, informa que consumir 3 o más tazas de café al día, parece aumentar ligeramente el riesgo de ruptura prematura de membranas antes de la semana 37 de gestación, pero no es muy concluyente.13
Un estudio -retrospectivo-, encontró una asociación entre la ingesta de más de 70 mg de cafeína al día y bajo peso al nacer, pero sólo entre mujeres no fumadoras.14 En un estudio de casos y controles, se encontró una asociación entre mayor consumo de café y retardo de crecimiento intrauterino (OR= 2.45). Esta asociación demostraba un efecto de dosis respuesta y era independiente de tabaquismo y consumo de alcohol.15
Los resultados de un estudio de casos y controles, muestra una asociación significativa entre consumo alto (4 o más tazas/día) de café y riesgo de muerte súbita del bebé (OR= 1.65) después de ajustar por posibles factores de confusión.16
Con base en un estudio de cohortes, se concluye que el consumo de café y bebidas con cafeína durante el primer trimestre NO se asocia con aborto espontáneo; pero en cambio, el consumo de bebidas descafeinadas posiblemente sí, aunque sospechan que esta asociación podría atribuirse a algún factor de confusión como viabilidad fetal, náusea durante el embarazo, y patrones de consumo de esas bebidas.17
En resumen, se puede tomar café con moderación.
D. ¿QUÉ ALIMENTOS SON BUENOS?
Ingerir frutas, verduras, lácteos y proteínas incrementa el peso del niño al nacer, mientras que una dieta baja en estos nutrientes y alta en grasas y carbohidratos disminuye el peso al nacer.18 Las mujeres con ingesta alta de carbohidratos en primer trimestre y baja ingesta de proteínas en último trimestre tienden a tener niños delgados al nacer (p = 0.01 y p = O .03). 19
Las frutas frescas es bueno comerlas con toda su fibra, y no licuarlas y colarlas, porque la ingesta de fibra reduce el estreñimiento, frecuente en las embarazadas.
E. ¿Y EN CUANTO A GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO?
Según un meta-análisis basado en la literatura publicada entre 1980 y 1996, las mujeres que ganan poco peso durante el embarazo, especialmente al final, tienen mayor riesgo de tener un parto pretérmino.20 No hay que preocuparse por la ganancia de peso; normalmente durante la gestación se ganan entre 12 y 15 Kg.; ni siquiera hay evidencia de que restricciones en la dieta ofrezcan beneficio alguno a la gestante, o a su hijo.7
¿
PUEDO HACER EJERCICIOo
PRACTICAR MI DEPORTE FAVORITO?
Las preocupaciones de los médicos con respecto al ejercicio durante el embarazo incluyen hipertermia, menor ganancia de peso materno, menor peso al nacer, respuesta de frecuencia cardiaca fetal, aborto, problemas en trabajo de parto, lesiones accidentales para la madre. Una revisión de la literatura sobre el tema de 1987 a 1995, hacen pensar que el ejercicio regular y con moderación, tiene riesgo mínimo para la mujer embarazada y su feto. Sin embargo, quedan importantes vacíos en el conocimiento frente a sus efectos.21
Los resultados de un meta-análisis mos traron que no había diferencias en cuanto a la ganancia de peso materno, edad gestacional, duración del trabajo de parto, peso al nacer, o APGAR entre mujeres que practicaban ejercicio comparado con mujeres que no lo hacían.22 Un estudio en atletas, mostró que el ejercicio rutinario y moderado, no produce efectos adversos sobre la gestante ni sobre el feto, y tampoco modifica significativamente los patrones del trabajo de parto o del parto.23 Un programa de ejercicio practicado en promedio 43 minutos/día 3 veces por semana y que aumente la frecuencia cardiaca materna a 144 por minuto, no parece tener efectos adversos en un embarazo normal.24 Sin embargo, hay alguna evidencia de que el ejercicio muy intenso (programas de atletas profesionales) puede reducir el peso al nacer, pero no tiene efectos sobre parto pretérmino.25
El mejor ejercicio para la especie humana y el más fácil, es caminar. Un estudio encontró que el ejercicio rutinario y frecuente -en este estudio era caminar tranquilamente y sin un propósito determinado, por diversión-, reduce el riesgo de parto prematuro (O.R. 0,5), en tanto que los extremos, o sea el ejercicio intenso, por una parte, así como la inactividad y el sedentarismo por otra parte, incrementan el riesgo de parto pretérmino (O.R. 1,6 y 3, respectivamente).26
Como puede verse, no hay consenso. Sin embargo, al principio del embarazo no parece necesario prohibirle el deporte o el ejercicio a una mujer que lo practica rutinariamente. Ella misma lo regulará de acuerdo con su propia respuesta fisiológica y lo irá reduciendo en la medida de su capacidad. Sin embargo, durante el embarro, es prudente recomendar que se suspendan algunas prácticas deportivas que impliquen riesgo de lesiones, como el paracaidismo, el salto con garrocha, o el motociclismo de montaña, por ejemplo.
B. ¿
PUEDO VIAJAR
?
Sí; pueden viajar por cualquier medio de transporte. Se piensa que el período de menor riesgo para los viajes sea entre las 18 y 24 semanas (después de que haya pasado riesgo de aborto o embarazo ectópico, pero antes del riesgo de parto prematuro), principalmente en consideración a que si se presenta una emergencia, estarían lejos de su médico y que pudiera tener dificultad de acceso a la atención, o por mala calidad de esa atención médica. Muchas líneas aéreas exigen una carta médica a embarazadas con más de 28 semanas de embarazo (por temor al parto a bordo de la nave y para liberarse de responsabilidad). De todas formas, se le debe recomendar a las embarazadas que cuando realicen un viaje largo, deben levantarse a caminar una vez cada hora para prevenir trombosis.27
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C. ¿
TIENE ALGÚN RIESGO EL TRABAJO?
En general, el trabajo no es un factor de riesgo para las embarazadas. Por el contrario, la mujer que tiene un trabajo remunerado y satisfactorio, tendrá mayor soporte emocional y muy seguramente podrá tolerar mejor los molestos síntomas simpáticos del embarazo.7 Pero el menor control sobre el ritmo del trabajo (tanto en trabajos manuales como no manuales) incrementa el riesgo de: preeclampsia (OR= 1.6); bajo peso al nacer (OR= 2.5) -solo entre nulíparas-; dolor pélvico incapacitante (OR= 1.6); dolor lumbar (OR= 1.3).28
En un estudio transversal, se encontró mayor riesgo de preeclampsia en nulíparas, en aquellas mujeres que tenían trabajos que implicaban alzar objetos pesados (> 10 kg.) (OR= 1.4), sostener las manos por encima del nivel de los hombros (OR= 1.4), trabajos con un ritmo rápido (OR= 1.4); y en mujeres con uno más partos previos, los trabajos con turnos (OR=2.0).29 Esto permite pensar que la hipertensión inducida por el embarazo, se asocia con pocas posibilidades de participación en las decisiones y baja complejidad del trabajo entre mujeres con trabajos de bajo estatus (OR= 2.4 y OR= 2.1); y entre mujeres con trabajos de alto estatus, la hipertensión inducida por el embarazo se asocia con altas presiones laborales y bajo control en el trabajo (OR= 3.6).30
D. ¿Es PELIGROSO LA EXPOSICIÓN A LOS TERMINALES DE COMPUTADORES?
Después de una revisión de la literatura, los autores concluyen que aún no hay suficiente evidencia para brindar alguna recomendación -afirmativa o negativa- sobre la exposición a ondas electromagnéticas (de los computadores) en el embarazo.31 Pero un estudio de casos y controles, mostró que la exposición a computadores NO se asocia con abortos espontáneos.32
E. ¿Y EXPOSICIÓN A LOS HORNOS MICROONDAS?
No hay suficiente evidencia; pero hasta donde se sabe, no ofrecen riesgo a mujeres gestantes; un estudio encontró que la exposición a ondas de radiación, <6000 mHz no tiene efectos teratogénicos en ratas.33
F. ¿QUÉ OCURRE CON EL ESTRÉS?
El estrés cotidiano, sólo durante el ultimo trimestre, tiene mayores riesgos de complicaciones intraparto.34 El estrés medido (con base en escala de 28 ítems) a las 25-29 semanas de gestación se asocia con un leve riesgo de parto prematuro antes de la semana 35 (OR= 1.16, p< 0.01 ).35
En un estudio de cohortes, no se encontró relación entre complicaciones del embarazo o parto, con exposición a eventos estresantes severos (muerte o separación de seres significantes, enfermedad o accidente grave personal o de un miembro de la familia, pérdida de empleo, etc.) antes del embarazo o durante el embarazo. Sin embargo, sí se observó mayor incapacidad y hospitalizaciones por otras causas entre las mujeres expuestas (afecta la salud general, no el embarazo).
A. ¿EN QUÉ ÉPOCA DEL EMBARAZO SE DEBEN SUSPENDER LAS RELACIONES SEXUALES?
Los consejos que se dan a las embarazadas sobre actividad sexual son pobres, inexactos, eufemísticos y confusos; con base en la evidencia disponible, cualquier prohibición de la actividad sexual durante el embarazo, es inapropiada.7
Un estudio encontró que las embarazadas sexualmente activas después de la semana 37 de gestación, tenían en promedio una gestación más corta (38.8 vs. 39.8 semanas en las que no eran activas); pero a su vez, la actividad sexual se asociaba con menor edad, mayor paridad y mayor cantidad de monitorias fetales sin estrés, y con contracciones (por lo tanto pueden ser factores de confusión que afectan el resultado).36
B. ¿QUÉ OCURRE CUANDO LA GESTANTE ES VÍCTIMA DE VIOLENCIA CONYUGAL?
Una revisión de la literatura no encontró una complicación específica asociada a la violencia conyuga l durante el embarazo.37 Otro estudio encontró que el 20.6% de las embarazadas adolescentes y el 14.2% de las embarazadas adultas, son víctimas de violencia durante el embarazo. El ser víctima de violencia conyugal durante el embarazo se asocia con bajo peso al nacer. (Pero, atención, también se asocia con baja ganancia de peso durante el embarazo, tabaquismo, anemia, infecciones, uso de drogas o de alcohol, y esto introduce confusión).38
V.
HÁBITOS
,
vicios
Y ABUSOS
A.
CIGARRILLOEs bien conocido el daño que produce fumar cigarrillos durante el embarazo. El prin cipal efecto es el bajo peso de los recién nacidos.7 También parece que es un factor de riesgo para ruptura prematura de membranas, antes de la semana 37 de gestación.12
B.
ALCOHOLDesde hace más de 25 años (Jones and Smith, Lancet, 1973; 2:999) son bien conocidos los efectos deletéreos que se producen sobre el feto de las madres que consumen grandes cantidades de alcohol en el embarazo (más de 28,5 mi por día, equivalente a dos tragos diarios).7 Los principales cambios en el niño expuesto al alcohol antes de nacer, son malformaciones faciales, y retardo en el desarrollo psicomotor e intelectual ,39
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C.
COCAÍNA
Aunque no es muy alto, el principal riesgo del consumo de cocaína son malformaciones de la vías urinarias y del aparato cardiovascular.40
VI. ¿CÓMO SABEMOS QUE TODO VA A SALIR BIEN?
Todo el que espera un hijo, desea que el parto ocurra en el tiempo previsto, que el niño esté vivo y sano al nacer, y que la madre no sufra mucho ni tenga riesgo de morir. Se ha progresado inmensamente en los métodos de diagnóstico y en los tratamientos para acceder a este deseo universal, pero aún no se tiene solución a esta expectativa universal. Por ejemplo, sigue siendo un problema no resuelto la muerte fetal inexplicable, el parto prematuro que causa mortalidad neonatal, la preeclampsia, la hemorragia, o la infección. Las tasas de mortalidad perinatal y materna han descendido constantemente en el mundo y en nuestro medio, pero no han desaparecido.41>42
A. ¿LA ECOGRAFÍA MUESTRA QUE MI BEBÉ NO TIENE MALFORMACIONES?
No. La sensibilidad del estudio por ultrasonografía para detectar malformaciones fetales, depende de la experiencia y el adiestramiento del observador, de la naturaleza y de la magnitud de la malformación, y de la edad gestacional del feto. El estudio multicéntrico RADIUS (rutine antenatal diagnostic imaging with ultrasound) realizado en EEUU, mostró que de las anomalías fetales presentes, solo se detectaron antes del parto 35%; y de éstas, sólo 17% fueron detectadas antes de la semana 24. Entre las malformaciones más graves, la tasa de detección fue del 78%.43 •44
Un estudio realizado en el Reino Unido durante 10 años, de 1984 a 1993, mostró una mejoría progresiva en la capacidad para detectar malformaciones fetales: en el primer año se detectaron aproximadamente un 50%; en el último año del estudio 85%. En los primeros años del estudio la ecografía se realizaba en la semana 16 de gestación; después se practicó entre las semanas 18 a 20 de gestación.45 Este estudio sugiere que la eficacia del diagnóstico para malformaciones dependió menos de la experiencia del observador, y más de los avances en los equipos de ultrasonido.46
B. ¿A MI EDAD, CUÁL ES EL RIESGO DE TENER UN NIÑO CON SÍNDROME DE DOWN?
Se muestran algunos datos de las probabilidades de síndrome de Down (trisomía 21) en un recién nacido a término con relación a la edad. Son (por 1000 nacimientos):47
20 0,6 25 0,8 30 1,0 34 2,0 35 2,6 37 4,3 38 5,5 39 7,0 40 9,1 41 11,7 42 15,0 43 20,0 44 25,0 45 32,0
Con base en estos hallazgos, en EEUU se ofrecen los estudios genéticos a todas las embarazadas que en la fecha del parto tengan 35 años o más. Estos estudios son invasivos (amniocentesis o biopsia de vellocidades coriónicas, para cariotipo); o no invasivos (alfa -feto proteína, estriol no conjugado, y gonadotrofina coriónica humana ), triple estudio integrado con la edad.48 Este último es un método de tamizaje que se practica entre las 15 y 18 semanas de edad gestacional.
C. ¿ES PELIGROSO PARA EL BEBÉ, QUE SE PASE DE LA FECHA ESPERADA PARA EL PARTO?
Es un aspecto en el cual la controversia continúa. Sin embargo, un estudio longitudinal realizado en 472 embarazadas que pasaron de la semana 41 de gestación, se encontró que cuando la edad gestacional está entre las semanas 41 y 42 no se aumenta el riesgo, si no hay otros factores de riesgo, y si se dispone de tecnología para hacer una vigilancia fetal adecuada (monitoria fetal sin estrés reactiva, monitoria con contracciones, perfil biofísico fetal). La incidencia de morbilidad perinatal entre las semanas 41 y 42, es similar a lo observado entre las semanas 40 y 41.49
D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE QUE TIENE UN BEBÉ?
Existen marcadas diferencias de mortalidad perinatal, dependiendo del nivel socio-económico de la madre y de la calidad de la atención.
Para Colombia, los datos disponibles (muy seguramente afectados por un gran subregistro) muestran lo siguiente:50
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Tasas de mortalidad perinatal en Colombia, por 1.000 nacidos vivos (N.V.).
Año
N.V. Muertes Tasa
1983 829.350 8,682 10,5 1984 825.842 8.084 9,8 1985 863.552 8.722 10,4 1986 931.956 7.978 8,5 1987 937.426 7.841 8,4 1988* 934.235 7.348 7,9 1989* 954.096 7.866 8,2 1990* 973.652 7.680 7,9 1991 * 992.880 7.622 7,7
* Para estos años, a la fecha aún no hay datos de nac idos, en el DAÑE, y el cálculo de las tasas se tuvo que hacer con base en proyecciones logísticas, realizadas por el Profesor Alejandro González, Demógrafo, del Departamento de Salud Pública, Universidad Nacional._____ _____________
Estas tasas son sospechosamente bajas, seguramente por subregistro, y eso no permite discusiones válidas. Para ilustrar por qué estos datos deben estar afectados por subregistro, observemos datos más confiables: en el Departamento de Antioquia, en 1994, la tasa de mortalidad perinatal fue 11,7 x 1000 N.V.; y en 1995 de 10,1.51
D. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE MUERTE MATERNA?
También el riesgo de muerte por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio son distintos según nivel de educación, nivel socio -económico, y calidad de la atención, entre otros; la mortalidad materna es más alta, entre más bajos sean estos indicadores de calidad de vida.
Los datos nacionales de mortalidad materna, también deben tener subregistro. Disponemos de los siguientes datos del Ministerio de Salud:50
Tasas de mortalidad Materna en Colombia, por 100.000 nacidos vivos.
Año
N.V. Muertes Tasa
1983 829.350 826 99,6 1984 825.842 625 75,7 1985 863.552 694 83,0 1986 931.956 601 64,5 1987 937.426 619 66,0 1988 * 934.235 561 60,0 1989* 954.096 545 57,1 1990* 973.652 514 52,8 1991 * 992.880 486 48,9
* Para estos años, el cálculo de las tasas se hizo con base en proyecciones logísticas de N.V., realizadas por el Profesor Alejandro González. Universidad Nacional._______ _____________
Razón de Mortalidad Materna en Colombia y en Bogotá 1990 -1995
Año Colombia Bogotá
1990 97,9 152,5 1991 90,5 116,5 1992 86,6 107,8 1993 82,7 108,8 1994 78,2 101,1 1995 Sin dato 92,5 1996 Sin dato 108,3
Lo más probable es que las tasas de mortalidad materna en Bogotá aparezcan más altas que las tasas nacionales, porque en la capital el subregistro debe ser menor. Se espera que los datos de Bogotá sean más confiables. (En una de las más prestigiosas clínicas privadas de Bogotá, tienen datos de mortalidad materna con cifras al rededor de 6 por 100.000 N.V. -comunicación personal-).
Este mismo estudio muestra -cifras redondas- que la primera causa de mortalidad materna en Bogotá es por Toxemia 53%; Complicaciones del Puerperio 17%; Aborto 8%; Hemorragias 5%; el resto por otras causas.
La inmensa mayoría de las muertes maternas son evitables, y en ese sentido, tener las cifras que aparecen, es un anacronismo. Colombia se encuentra con una situación intermedia, pues la tasa de mortalidad materna ha venido descendiendo desde 311 por 100.000 N.V. en 1956 a las tasas actuales.50
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